23.9 C
Beijing
- Advertisement -spot_img

CATEGORY

中西医

卫生标准与卫生立法

第一节 卫生标准 一、卫生标准的概念 卫生标准(health standard)的概念是,要求人们在日常生活和生产中接触环境中危害因素的程度被限制在最低限度内,使其对接触者及其子代的健康不产生不良作用。它是遵循“在保障健康的前提下,做到经济合理、技术可行”的原则制订的一系列卫生技术法规。对环境中生物因素所致传染病和寄生虫病,可通过“生物制品标准”、“水质标准”、“粪便无害化卫生标准”等卫生标准予以控制。而化学、物理因素在环境中不可能达到对人完全全无害的“零危险度”水平,故要制订出人可长期接受的安全水平。并通过法规形式公布执行。 卫生标准的制订步骤为 (一)卫生、环境保护、劳动部门在其职能范围内通过科学研究,提出有害因素的接触限值(exposure limit)建议值。 (二)经过卫生标准委员会审议,根据危害水平、经济上可以承受、技术上可行,提出建议卫生标准。 (三)报国家技术监督局审查,并送国务院或有关职能部门批准公布,作为一种法规实施。由各级卫生防疫站、食品卫生和环境卫生监督部门监督执行。 二、卫生标准的要求 (一)对健康无危害 不同专业有不同的卫生标准,并各有其保障健康的要求。例如对保护大气和水的环境的卫生标准来说,应考虑到居民每天24小时接触,并应保障社会上绝大多数人群,尤其是老、弱、病、幼(个别敏感者除外)不受污染的影响。对于食品的卫生标准,应确保消费者食用安全,不引起急性食物中毒、食物性急、慢性疾病或营养不良。对于针对生产环境的劳动卫生标准,则应确保绝大多数作业者(除个别敏感者外),在“标准”的作业环境下每天8小时、每周6天劳动,不至于引起急、慢性职业病、工作有关疾病、过度疲劳及心理紧张,或对职工子代产生不良影响。学校的卫生标准,应确保青少年身心正常发育,控制多发病和发育缺陷。放射卫生标准,则应确保电离辐射不产生近期和远期的不良效应。 (二)对主观感觉无不良影响 环境中有害物质的卫生标准不超过其对眼、鼻、口腔等部位的感觉阈(色、嗅、味)和刺激作用,而且要求无异臭、异味、异色和不良的刺激。 三、卫生标准的规定 (一)作用阈值(thresholdvalue)的测定 1.主观感觉作用阈值 在确定受试人员安全的条件下,在实验室内直接对人进行测试,求得水或大气中有害物质的刺激作用阈、嗅觉阈、味觉阈或颜色阈值,选择其中最低的阈值作为该物质主观感觉的限制浓度。 2.对健康作用阈值 通过动物试验,取得毒性的基本资料,包括慢性毒作用阈值,以及致癌、致畸和诱变试验的定性和定量的结果。然后选择适当的安全系数,提出初步的健康危害作用阈值。再通过现场调查和人群流行病学研究,对动物实验结果加以验证。综合上述两方面的资料,提出健康危害作用阈值。如果是沿用已久的化学物,可参照已有的资料,并主要依据流行病学调查结果即可提出。不同物质的作用阈值以不同指标表示。 (1)最高容许浓度例如为求得有机磷杀虫剂“乐果”在环境中的最高容许浓度,首先需考虑此杀虫剂可经食物、饮水和大气(车间空气和室内空气均同)进入人体。调查表明,乐果经食物的摄入量占总摄入量的74%,经水占14%,经居住生活环境的大气占10%。世界卫生组织建议乐果的人每日容许摄入量(acceptable daily intake ,ADI)为0.02mg/kg。如标准体重按70kg计算,则每人每日容许摄入总量为1.4mg。此标准依据每人每日自饮水、大气及食物中可能摄入的量作出估计。 (2)至适浓度(强度)饮用水中氟浓度与龋齿的发生率呈负相关,与氟斑釉齿数呈正相关,只有当饮用水中氟浓度在0.5~1.5mg/L时,两者的发生率较低,因而可以0.5~1.5mg/L称为饮用水中氟的至适浓度。上述情况仅限于经食物摄入的氟量占总摄入量的比例小(例如低于35%),经空气吸入的氟量可以略之不计,而经饮用水摄入的氟量占绝大部分(例如大于65%)。 (3)最低需要量钙是人体必需营养素。钙的最低需要量依据保证人体钙平衡的需要制定。 (二)卫生标准的确定 以上述资料为基础,加上有关的技术保证措施,以及有关法律方面的条款(职责、奖惩等),即形成了一份完整的卫生标准,由起草部门提交上级主管部门批准、颁布。 四、我国现行卫生标准 主要有下列四类: (一)空气卫生标准 《工业企业设计卫生标准(TJ36-79)》对车间空气中120种有害气体、蒸气及粉尘规定了最高容许浓度(附表15-1),又对居民区大气中28种有害物质规定了最高容许浓度。近年又陆续颁布了车间空气数十种有害物质的最高容许浓度,其目的为保护生产工人和全体居民的健康。目前还在陆续制订。 (二)水卫生标准 《生活饮用水水质卫生标准(GB5749-85)》(附表15-2)是最基础的水卫生标准,对23项指标(包括水的感官性状、化学和细菌学指标)作了规定,以全面满足对健康和其他方面的卫生要求。 《工业企业设计卫生标准》中还包括了关于地面水水质卫生要求和地面水中有害物质的最高容许浓度(共53种),是以满足饮用水水源和地面水的其他用途为目的而作出的规定。在保证地面水水质合乎卫生要求的前提下,《工业“三废”排放试行标准(BGJ4-73)》对19种有害物质作了最高排放浓度(maximal emission concentration)的规定。 此外,我国已颁布了《渔业水质标准(GB11607-89)》、《农田灌溉用水的水质标准(试行)(TJ24-79)》、《海水水质标准(GB3097-82)》和《医院污水排放标准(GBJ48-83)》等特殊水质的水卫生标准。 (三)食品卫生标准 中国营养学会1988年修订了推荐了我国居民《每日膳食中营养素供给量》,这是一项具有权威性的学术文件,但不是正式的卫生标准,可供作参考。它是在满足身体正常生理需要的基础上,按食物生产情况和饮食习惯规定的供给量,一般高于生理需要量。我国已颁布的《食品卫生标准(GBn-54-81)》还对食品中有害物质最高容许含量作了规定。 (四)物理因素卫生标准 《工业企业噪声卫生标准(试行)》(1979)、《城市区域环境噪声标准(GB3096-82)》、《放射防护规定(GB8-74)》、《作业场所局部振动卫生标准(GB10434-89)》、《作业场所激光辐射卫生标准(GB10435-89)》、《作业场所微波辐射卫生标准(GB10436-89)》及《作业场所超高频辐射卫生标准(GB10437-89)》等均属此类。 此外,我国还颁布了《化妆品卫生标准(GB7916-87)》、《旅店业卫生标准(GB9663-88)》、《农村住宅卫生标准(GB9981-88)》等。 中国预防医学科学院设有全国卫生标准技术委员会,下设六个分委员会,1981年成立以来,已制订和修订了不少新的卫生标准,并陆续公布。 卫生标准是进行卫生监督工作的依据,但它不是安全与否的绝对界限。例如,在诊断职业中毒时,应当参考车间空气中有关毒物的浓度是否超过车间最高容许浓度,但是也不能仅凭车间空气中毒物浓度超过卫生标准就作为诊断的唯一依据。在询问病人职业史时,不应单纯询问接触什么毒物,还必须了解该毒物在车间中的浓度,与卫生标准比较,并结合中毒诊断标准与处理原则进行综合分析,作为诊断时参考。 卫生标准具有立法意义。它是进行规划设计、卫生监测、环境质量评价以及采取各种治理措施和评价措施效果的依据,也是制订污染物排放标准的依据。总之,卫生标准是保护人群健康的依据。 第二节 卫生立法 一、卫生立法的意义和必要性 卫生立法是由国家权力机关按照立法程序制订或认可并以国家强制力保证实施的各种有关卫生工作规范性文件的总称。它是使我国从“人治”走向“法治”的重要步骤;是从部门管理上升到国家管理,从道德规范提高到法律规范的飞跃;是健全社会主义法制,巩固国家制度的需要;是各行各业依法应尽的义务,也是职工群众要求安全卫生的生产和生活环境、防止污染和保障健康的愿望;是我国社会主义物质文明与精神文明建设的保证,是我国卫生事业面临紧迫的根本性建设。 (一)随着我国现代化建设的迅猛发展,工业“三废”,化学农药、生活废弃物等有毒有害物质的不断增加,特别是一些地区的乡镇企业,无控制地任意排放废水、废气、废渣、对周围群众的生产、生活环境以及食品的污染日益严重,必须及早进行立法干预,以控制污染。 (二)某些传染性疾病,近年来一些地区有所回升并有流物趋势。 (三)少数不法分子见利忘义,图财害命,不择手段制假卖假,假药假酒,变质食品充斥市场,必须依法惩治。 (四)为预防控制国内外一些疾病的传播,促进对外开放和友好往来,妥善解决外贸索赔争议,维护我国主权和尊严,必须有法。 总之,为推进我国现代化进程,必须早日结束“以言代法”,“以权代法”的人治局面,加强法制建设,完善法制,实现法治。 二、卫生立法的基本特征 (一)贯彻预防为主方针。 (二)维护我国社会主义医疗卫生的方向,确保医疗卫生事业的社会主义性质。 (三)对人民健康高度负责,防止各种有毒有害因素对人体健康的影响和危害。 (四)制订和执行卫生法规时需要现代医学技术。 三、卫生立法的程序 (一)主管部门组织专门的法律起草小组,负责调查研究与讨论,提出《草案》;上报国务院(经济法规研究中心),由国务院将《草案》发至全国各省、自治区、直辖市人民政府和国务院所属部委征求意见;全国人大常委会同时将《草案》发到各省、自治区、直辖市人大常委会征求意见;经国务院常务会议讨论通过,再由国务院正式作为议案向全国人大提出《草案》。 (二)审议。国务院向全国人大提出的卫生法《草案》首先经全国人大常委会审议;再经全国人民代表大会法律委员会统一审议;最后由人大常委会进一步审议通过。 (三)通过。根据我国宪法第64条的规定,卫生法的制订同其他法律一样必须由全国人民代表大会或由全国人大常委会以全体代表或常委的过半数通过。 (四)发布施行令。 四、卫生法规的实施 (一)实施的基本原则 1.以事实为依据,以法律为准绳; 2.公民在适用法律上一律平等; 3.司法机关依法各自独立行使职权,如人民检察院依法独立行使检察权,人民法院行使审判权; 4.充份依靠人民群众开展卫生监督。 (二)执法与卫生监督 卫生监督是国家行政监督的一部分,是卫生立法的重要内容之一,是保证国家各项卫生法规实施的重要手段。它主要通过各级人民政府的卫生行政部门实现。而执行卫生监督的机构是由卫生行政部门领导下的各业务部门承担。卫生监督执行过程中均有卫生法律为依据,如《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》等。对违法的要进行行政处罚、行政处分、损害赔偿,直至报请司法机关追究法律责任,实行刑事制裁。 1.开展卫生监督监测(1)预防性卫生监督:主要是对新建、改建、扩建工程按规定的卫生标准进行监督。(2)经常性卫生监督:主要是定期巡回监督,有计划有重点地通过现场调查、抽样检验、分析测定以及技术资料的审查,最后进行评价,发现问题及时纠正。对情节恶劣、严重违法者,卫生监督部门应代表国家进行必要的行政制裁,对触犯刑律的,要提请司法机关依法追究刑事责任。(3)国境卫生检疫:主要是贯彻预防为主方针,防止传染病传入或传出,保持国境口岸和交通工具有良好的卫生状况。由国境卫生检测机关代表国家在全国海、陆空口岸行使国家卫生主权,实行国境卫生检疫监督。 2.对生产企业和经营部门实行《卫生许可证制度》定期更换,重新审查,实际上是卫生监督部门对生产经营单位定期进行全面的卫生质量审查监督。 3.对从业人员实行定期健康检查制度或《健康证制度》防止患有某些传染病,皮肤病的从业人员在生产过程中污染食品或药品。每年检查一次。及时发现疾病或带菌者,及时调离或改换工种,防止疾病传播。 4.凭安全性证明的举证原则 生产经营企业在新产品、新资源、新设备投产前,必须向卫生监督机关提供产品的理化性质、质量标准、生产工艺、使用效果、使用量、检验方法、产品毒性、毒理学评价试验结果、三废排放和净化处理、回收利用,以及该产品的全面卫生学评价和营养学评价等资料,经审查认定无毒无害安全可靠,不致影响人民健康,方能投产。 5.事故报告制度 包括传染病、食物中毒、药物中毒、职业病及重大环境污染和异常事件的发生,事故发生单位和医疗单位都要及时向卫生监督机关报告,履行法定义务,以便尽快查清事故原因,采取应急措施,如疫源隔离消毒,可疑食品、药品采样送验或封存等,防止事态扩大。 6.对违法行为给予行政制裁 违法是指行为人违反现行卫生法规定,超出法律允许范围的活动,应承担法律责任。追究法律责任,提交法律制裁,必须实事求是,判明是非,防止主观臆断,卫生监督人员应深入现场“取证”,做到证据确凿,手续完备,处理客观。依法进行行政处罚应由卫生监督机关裁决。 附表15-1 车间空气中有害气体、蒸气及粉尘的最高容许浓度 一、1979年卫生部颁发的《工业企业设计卫生标准》(TJ36-79)中车间空气中有害气体、蒸气及粉尘的最高容许浓度   编号 物质名称 最高容许浓度(mg/m3) 编号 物质名称 最高容许浓度(mg/m3) (一)有毒物质 32 光气 0.5 1 一氧化碳 30 有机磷化合物: 2 一甲胺 5 33 内吸磷(E069)(皮) 0.02 3 乙醚 500 34 对硫磷(E605)(皮) 0.05 4 乙腈 3 35 甲拌磷(3911)(皮) 0.01 5 二甲胺 10 36 马拉硫磷(4049)(皮) 2 6 二甲苯 100 37 甲基内吸磷(甲基E059) 0.2 7 二甲基甲酰胺(支) 10 (皮) 8 二甲基二氯硅烷 2 38 甲基对硫磷(甲基E650) 0.1 9 二氧化硫 15 (皮) 10 二氧化硒 0.1 39 乐戈(乐果)(皮) 1 11 二氯丙醇(皮) 5 40 敌百虫(皮) 1 12 二硫化碳(皮) 10 41 敌敌畏(皮) 0.3 13 二异氰酸甲苯酯 0.2 42 吡啶 4 14 丁烯 100 汞及其化合物: 15 丁二烯 100 43 金属汞 0.01 16 丁醛 10 44 升汞 0.1 17 三乙基氯化锡(皮) 0.01 45 有机汞化合物(皮) 0.005 18 三氧化二砷及五氧化二砷 0.3 46 松节油 300 19 三氧化铬、铬酸盐、重铬酸盐(换算成CrO3) 0.05 47  48 环氧氯丙烷(皮)  环氧乙烷 1  5 20 三氯氢硅 3 49 环已酮 50 21 己内酰胺 10 50 环已醇 50 22 五氧化二磷 1 51 环已烷 100 23 五氯酚及其钠盐 0.3 52 苯(皮) 40 24 六六六 0.1 53 苯及其同系物的一硝基化合物(硝基苯及硝基甲苯等)(皮) 5 25 丙体六六六 0.05 26 丙酮 400 54 苯及其同系物的二及三硝基化物(二硝基苯、三硝基甲苯等)(皮) 1 27 丙烯腈(皮) 2 28 丙烯醛 0.3 55 苯的硝基及二硝基氯化物(一硝基氯苯、二硝基氯苯等)(皮) 1 29 丙烯醇(皮) 2 30 甲苯 100 56 苯胺、甲苯胺、二甲苯胺(皮) 5 31 甲醛 3 57 苯乙烯 40 钒及其化合物: 91 三氯乙烯 30 58 五氧化二钒烟 0.1 92 四氯化碳(皮) 25 59 五氧化二钒粉尘 0.5 93 氯乙烯 30 60 钒铁合金 1 94 氯丁二烯(皮) 2 61 苛性碱(换算成NaOH) 0.5 95 溴甲烷(皮) 1 62 氟化氢及化物(换算成F) 1 96 碘甲烷(皮) 1 63 氨 30 97 溶剂汽油 350 64 臭氧 0.3 98 滴滴涕 0.3 65 氧化氮(换算成NO2) 5 99 羰基镍 0.001 66 氧化锌 5 100 钨及碳化钨 6 67 氧化镉 0.1 醋酸酯 68 砷化氢 0.3 101 醋酸甲酯 100 铅及其化合物: 102 醋酸乙酯 300 69 铅烟 0.03 103 醋酸丙酯 300 70 铅尘 0.05 104 醋酸丁酯 300 71 四乙基铅(皮) 0.005 105 醋酸戊酯 100 72 硫化铅 0.5 醇: 73 铍及其化合物 0.001 106 甲醇 50 74 钼(可溶性化合物) 4 107 丙醇 200 75 钼(不溶性化合物) 6 108 丁醇 200 76 黄磷 0.03 109 戊醇 100 77 酚(皮) 5 110 糠醛 10 78 萘烷、四氢化萘 100 111 磷化氢 0.3 79 氰化氢及氢氰酸盐 0.3 (二)生产性粉尘 (换算成HCN)(皮) 1 含有10%以上游离二氧化硅的粉尘(石英、石英岩等)** 2 80 联苯一联苯醚 7 2 石棉粉尘及含有10%以上石棉的粉尘 2 81 硫化氢 10 82 硫酸及三氧化硫 2 3 含有10%以下游离二氧化硅的滑石粉尘 4 83 锆及其化合物 5 84 锰及其化合物(换算成MnO2) 0.2 4 含有10%以下游离二氧化硅的水泥粉尘 6 85 氯 1 86 氯化氢及盐酸 15 5 含有10%以下游离二氧化硅的煤尘 10 87 氯苯 50 88 氯苯及氯联苯(皮) 1 6 铝、氧化铝、铝合金粉尘 4 89 氯化苦 1 7 玻璃棉和矿渣棉粉尘 5 氯化烃: 8 烟草及茶叶粉尘 3 90 二氯乙烷 25 9 其他粉尘*** 10   (1)表中最高容许浓度是工人工作地点空气中有害物质所不应超过的数值。工作地点系指工人为观察和管理生产过程而经常或定时停留的地点,如生产操作在车间内许多不同地点进行,则整个车间均算为工作地点 (2)有(皮)标记者为除经呼吸道吸收外,尚易经皮肤吸收的有毒物质 (3)工人在车间内停留的时间短暂,经采取措施仍不能达到上表规定的浓度时,可与省、市、自治区卫生主管部门协商解决。 *一氧化碳的最高容许浓度在作业时间短暂时可予放宽:作业时间1小时以内,一氧化碳浓度容许达到50mg/m3;半小时以内-100mg/m3;15~20分钟-200mg/m3;在上述条件下反复作业时,两次作业之间需隔2小时以上 **含有80%以上游离二氧化硅的生产性粉尘,不宜超过1mg/m3。 ***其他粉尘系指游离二氧化硅含量在10%以下,不含有毒物质的矿物性和动植物性粉尘 (4)本表所列各项有毒物质的检验方法,应按卫生部批准的现行《车间空气监测检验方法》执行 二、我国1983~1989年颁发的新增或修订的车间空气有害气体、蒸气及粉尘的最高容许浓度   GB号 物质名称 最高容许浓度(mg/m3) GB号 物质名称 最高容许浓度(mg/m3) 8773-88 (一)有毒物质  丙烯酸甲酯 20 11532-89 抽余油(50~220℃) 300 8774-88 锑及其化合物 1 11719-89 溶剂汽油 300 8775-88 氯丙烯 2 11720-89 敌百虫 0.5 8776-88 甲基丙烯酸甲酯 30 11721-89 环氧乙烷 2 8777-88 六氟化硫 6000 11722-89 钒及其化合物  金属钒、钒铁合金、碳化钒 五氧化二钒(尘) 五氧化二钒(烟) 1  0.1 0.02 8778-88 磷胺(皮) 0.02 11723-89 1,2-二氯乙烷 15 8779-88 氢化锂 0.05 10328-89 (二)生产性粉尘  石墨粉尘(SiO2<10%) 6 8780-88 二甲基乙酰胺 10 10329-89 皮毛粉尘(SiO2<10%) 10 11516-89 三氯化磷 0.5 10339-89 炭黑粉尘 8 11517-89 乙二胺 4 10331-89 珍珠岩粉尘(SiO2<10%) 10 11518-89 液化石油气 1000 10332-89 云母粉尘(SiO2<10%) 14 11519-89 间苯二酚 10 10333-89 活性炭粉尘 10 11520-89 甲基丙烯酸环氧丙酯 5 10439-89 萤石混合性粉尘(SiO2>10%) 2 11524-89 氯乙醇(皮) 2 11521-89 硅石粉尘(SiO2<10%) 5 11525-89 丙烯酰受(皮) 0.3 11522-89 二氧化钛粉尘 10 11526-89 百菌清 0.4 11527-89 碳化硅粉尘(SiO2<10%) 10 11529-89 钴及其氧化物(以钴计算) 0.1 11528-89 砂轮磨尘(SiO2<10%) 10 11530-89 三甲苯磷酸酯(皮) 0.3 11724-89 (SiO2=50~80%) 1.5 11726-89 铝:  金属铝 铝的氧化物 铝合金 4  6 4 11725-89 (SiO2>80%) 1 11531-89 铜:  铜烟 铜尘(以铜计算) 0.2  1   附表15-2 生活饮用水水质标准(GB5749-85)   编号 项目 标准 1 感官性状指标  色 色度不超过15度,并不得呈现其它异色 2 混浊度 不超过5度 3 臭和味 不得有异臭、异味 4 肉眼可见物  化学指标 不得含有 5 PH值 5.5~8.5 6 总硬度(以CaO计) 不超过250mg/L 7 铁 不超过0.3 mg/L 8 锰 不超过0.1 mg/L 9 铜 不超过1.0mg/L 10 锌 不超过1.0 mg/L 11 挥发酚类 不超过0.002 mg/L 12 阴离子合成洗涤剂  毒理学指标* 不超过0.3 mg/L 13 氟化物 不超过1.0mg/L,适宜浓度0.5~1.0mg/L 14 氰化物 不超过0.05 mg/L 15 砷 不超过0.04 mg/L 16 硒 不超过0.01 mg/L 17 汞 不超过0.001 mg/L 18 镉 不超过0.01 mg/L 19 铬(六价) 不超过0.05 mg/L 20 铅 不超过0.1...

传染病流行病学和防制

提要传染病流行过程的三个环节(传染源、传播途径、易感人群)及两个影响因素(社会因素与自然因素)。疫源地、流行过程、流行强度;传染病的防制措施(综合措施、主导措施);预防接种、计划免疫;消毒。疾病监测。 案例某县C村共有64户,351人。某年6月1日至7月5日共发生腹泻病人252例,罹患率高达71.79%,年龄最大的80岁,最小为2个月,15岁以上的罹患率为68.12%,15岁以下为78.69%。主要症状为腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。病程短暂,一般3~4天即恢复健康。经调查全村351人均饮用井水,全村有7口井,多数人饮用1号与2号井水,饮用者罹患率为77.81%;而饮用其他井水者为25%,两组差异有高度统计学意义(x2=48.8、P<0.01)。病前有饮冷水习惯者罹患率为81.45%;无此习惯者仅为39.5%,两组差异有高度统计学意义(x2=50.9、P<0.01)。于发病后10天采水样,从水源中分离到1株大肠杆菌。 你认为这次大肠杆菌引起的腹泻流行面貌呈现什么型?它的传播途径是什么?如何进行病因学调查?怎样控制及消灭这类腹泻病?(摘自中华流行病学杂志1991,12(5):319) 第一节 传染病流行病学 传染病(infectiousdisease)在人群中的发生,必须具备三个相互连接的条件,即传染源、传染途径和对传染病易感人群。这三个条件统称传染病流行过程三个环节,当三个条件同时存在并相互作用时就造成传染病的发生与蔓延。掌握传染病的流行过程的基本条件与影响因素,有助于制订正确的防制措施,控制传染病的发生和蔓延。 一、传染源(source of infection) 传染源泉指体内有病原体生长、繁殖并能排出病原体的人和动物。患传染病的病人、病原体携带者、受感染的动物等均为传染源。 (一)人作为传染源 1.病人(patient) 病人是一个重要的传染源,因病人体内存在着大量有毒力的病原体且病人的某些症状亦有利于病原体从体内排出。例如麻疹等呼吸道传染病患者的咳嗽,细菌性痢疾等肠道传染病患者的腹泻。病原体污染外界环境,增加易感者感染机会。 各种传染病的病程长短不一,按病程的发展过程可分为潜伏期、临床症状期、恢复及持续时间的长短。各期病人作为传染意义的不同,主要取决于他是否排出病原体,排出数量与频度及持续时间的长短。 (1)潜伏期(incubation period):自病原体侵入机体至最早出现临床症状这段时间称潜伏期,潜伏期的长短因病而异,短的仅有2~4小时(如葡萄球菌引起的食物中毒),长的可达数月、甚至数年(如麻风病)。同一种疾病不同病例潜伏期亦有长短,但在一定范围内变动。有些传染病在潜伏期末可排出病原体,此时病人已有传染性,例如麻疹、甲型病毒性肝炎等。 潜伏期的流行病学意义及用途:①潜伏期长短影响疾病的流行过程,潜伏期短的疾病流行趋势往往十分迅猛,很快即达高峰;而潜伏期长的疾病其流行波持续较久。②根据潜伏期可判断有受感染的时间,从而追溯传染源和确定传播途径。③根据潜伏期,确定对接触者的留验、检疫或医学观察的期限。一般按常见潜伏期加1~2天(附表6-1)。④根据潜伏期确定免疫接种的时间,例如在麻疹潜伏期最初5天内进行被动免疫其效果最佳。⑤根据潜伏期可评价某项预防措施的效果。 (2)临床症状期(clinical stage):为出现该病特异性症状和体征的时间。在该时间内病原体在体内繁殖最多,有些症状又有利于并于病原体排出,故传染性最强。有些疾病在此期可有多种途径排出病原体。例如乙型病毒性肝炎除血液外,唾液、汗腺、乳汁等均可排出病原体,增加污染外界环境的机会而使易感者获得感染。 轻型或非典型病人往往未进行隔离与治疗,作为传染原的意义较大。个别病例如从事饮食工作则可导致该疾病的爆发或流行。慢性临床过程的病人,由于排出病原体的时间长,作为传染源的作用不可忽视。 (3)恢复期(convalescent stage):在此期病人因病而引起的功能紊乱开始恢复,临床症状消失,机体产生免疫力,体内的病原体被消除,不再起传染源的作用,例如麻疹。但有些传染病,如细菌性痢疾、乙型病毒性肝炎等在恢复期内仍能排出病原体,可继续作为传染源。有些疾病排出病原体的时间更长,甚至可终身作为传染源,例如伤寒慢性带菌者。 传染期(infectionperiod)指病人能排出病原体的整个时间。传染期的长短因病而异,传染期短的疾病其续发病例呈簇状出现,每簇病例之间的间隔相当于该病的潜伏期。传染期长的疾病,续发病例常陆续出现,持续时间较长。传染期是决定病人隔离期限的重要依据。 2.病原携带者(carrier)指外表无症状但携带并排出病原体的人。病原携带者是一个统称,因其所带的病原体不同而相应的称带菌(细菌)者、带(病毒)者、带虫(原由开蠕虫)者。病原携带者排出病原体数量比病人少,但携带者因缺乏症状而不易被发现,且能自由活动,有时可成为重要的传染源,甚至引起疾病的爆发,一般可分为潜伏期、恢复期及健康病原携带者三种。 (1)潜伏期病原携带者(incubative carrier):指感染后至临床症状出现前已能排出病原体的人,有人认为是传染病的前驱期。例如白喉、伤寒、甲型病毒性肝炎等。 (2)恢复期病原携带者(convalescent carrier):指临床症状消失后仍能排出病原体的人。例如白喉、伤寒、乙型病毒性肝炎等。多数传染病人在恢复期病原携带状态持续时间较短,但少数传染病的病人持续时间较长,个别病例可终身携带。凡病原携带者持续三个月以内,称暂时病原携带者(transitory carrier)。超过三个月称慢性病原携带者(chroniccarrier)。 (3)健康病原携带者(healthy carrier):指过去从未患过某种传染病而能排出某病病原体的人,多为隐性感染的结果,一般只能用实验方法证实,但隐性感染不一定均能成为健康病原携带者。此型携带者一般排出病原体量较少,持续时间短。 病原携带者作为传染源的意义,取决于排出病原体的多少,持续时间的长短,个人职业及个人卫生习惯等。 (二)受感染的动物作为传染源 人感染以动物作为传染源的疾病称人畜共患病,目前已证实约有200余种,对人有得要意义的约90种。 1.人畜共患疾病按病原储存宿主性质可分四类: (1)以动物为主的人畜共患病:病原体主要在动物中保持延续,在一定条件下能传给人,人与人之间一般不引起传播,例如钩端螺旋体病、森林脑炎等。 (2)以人为主的人畜共患病:疾病一般在人群中传播,动物感染是偶然的,例如人型结核。 (3)人畜并重的人畜共患病:人畜均可作业传染源,例如血吸虫病。 (4)真正人畜共患病:病原体必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主,例如牛、猪肉绦虫病等。 2.作为传染源的动物 家畜、野生哺乳动物、家禽及野禽均可传播一些疾病,见表6-1。 表6-1由动物传播的主要传染病   动物传染源 传播的主要传染病 家畜 牛、羊 炭疽病、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病、血吸虫病 马、驴、骡 炭疽病、狂感谢病、放线菌病、巴鼻疽 猪 钩端螺旋体病、流行性乙型脑炎、布鲁氏菌病、旋毛虫病 狗 狂犬病、黑热病、钩端螺旋体病、蜱传班疹伤寒、空肠弯曲菌肠炎 猫 狂犬病、弓形体病、空肠弯曲菌肠炎 野生哺乳动物 狼 狂犬病、钩端螺旋体病 啮齿动物 鼠疫、钩端螺旋体病、血吸虫病、利什曼病、森林脑炎、恙虫病、兔热病、地方性斑疹伤寒、流行性出血热、布鲁氏菌病、狂犬病 家禽和野禽 流行性乙型脑炎,森林脑炎、鹦鹉热、空肠弯曲菌肠炎   动物作为传染源的流行病学意义,主要取决于人与动物的接触机会与密切程度,且与动物的种类和密度有关。 二、传播途径(mode of transmission) 病原体为了维持其生物种的存在,需不断地更换宿主。病原体由传染源排出后再侵入另一个易感机体,它在外界环境中所经历的途径称传播途径。病原体在外界环境中必须依附于各种生物或非生物媒介,例如空气、水、食物、手、蝇及日常生活用品等,参与病原体传播的媒介物称传播因素。 (一)经空气传播(airborne transmission) 呼吸道传染病的病原体存在于呼吸道粘膜的粘液或纤毛上皮细胞的碎片中,当病人大声说话、咳嗽或打喷嚏时,其粘液或渗出物随气流经口、鼻喷出至传染源周围一定范围的空气中。根据颗粒的大小又可分类飞沫、飞沫核和尘埃三种形式传播。较小的飞沫在空气中飘浮,被易感者直接吸入而引起感染,例如麻疹。在空气中悬浮的飞沫,当外层水分被蒸发时形成有传染性的飞沫核,它在空气中能飘浮一定时间,即使传染源已离开,易感者亦可因吸入飞沫核而感染,例如白喉、结核病等。含有病原体的较大飞沫干燥后落在衣服、床单或地面上,当人们在整理衣服或清扫地面时,带有病原体尘埃又飞扬,可造成呼吸道传播,例如结核杆菌、炭疽芽胞等。 空气传播的发生取决于多种条件,其中人口密度、卫生条件、易感者在人群中的比例起决定性作用。 经空气传播传染病的流行特征: 1.患者多为儿童,且多为传染源周围的易感人群。 2.多呈周期性并伴有季节性高峰,以冬春季多见。 3.流行强度与人口密度、居住条件及易感人口的比重有关。 (二)经水传播(water-borne transmission) 许多肠道传染病,若干人畜共患疾病以及某些寄生虫病均可经水传播。 1.经饮水传播 因饮水被污染而引起疾病的水型流行早年十分猖獗,随着城市公共供水系统建立及水质的卫生管理,因饮水被污染而引起爆发在城市已很少见,但在广大农村仍是一个重要问题。经饮水传播疾病历史上已有多次记载,如1854年英国伦敦发生霍乱流行。流行强度取决于污染水源类型、供水范围、水受污染的强度和频度、病原体在水中的抵抗力、饮水卫生管理等。 经饮水传播传染病的流行特征: (1)病例的分布与供水范围分布一致。 (2)除婴儿外,各年龄、性别、职业的人均可发病。 (3)停用被污染的水或水经净化后,爆发即可平息。 2.经疫水传播 当人们接触疫水时可经皮肤或粘膜感染血吸虫病、钩端螺旋体病等。其危险性取决于人体接触疫水的面积大小、次数及接触时间的长短。 经接触疫水传播传染病的流物特征: (1)病人有接触疫水史。 (2)呈现地方性或季节性。 (3)接触方式以游泳、洗澡、捕鱼及收割等多见。 (三)经食物传播(food-borne transmission) 所有肠道传染病、某些寄生虫病、个别呼吸道传染病(白喉、结核病)及少数人畜共患病(炭疽病)均可经食物传播。经食物传播可分两类: 1.食物本身含有病原体 感染绦虫的牛、猪、患炭疽的牛、羊,其肉类含有病原体。患结核病的乳牛所分泌的乳汁可含有结核杆菌。感染沙门菌家畜的肉及家禽的蛋可含有沙门菌。当人们食用后可被感染。 2.食物在各种条件下被病原体污染 食物在生产、加工、运输、贮存与销售的各个环节均可被污染。水果、蔬菜等只是机械地携带病原体,其数量不再增多。在另一些食品,如牛奶、肉馅等在适宜的温度下病原体可大量繁殖,人们食用后可感染而发病。 经食物传播传染病病的流行特征: (1)病人有食用某种污染食品史,不食者不发病。 (2)易形成爆发,累及为数与食用污染食品的人数有关。 (3)多发生于夏秋季,一般不形成慢性流行。 (4)停止供应污染食品爆发即平息。 (四)接触传播(contact transmission) 接触传播包括两类传播方式: 1.直接接触传播(direct contact transmission)在没有任何外界因素参与下,传染源与易感者直接接触而引起疾病的传播,例如性病、狂犬病等。 2.间接接触传播(indirect contact...

地方病防制

提要地方病分类及其特征;我国目前重点防治的地方病基本情况及其流行特点;生物源性和化学源性地方病的预防措施;以碘缺乏病和地方性氟中毒为例,叙述化学源性地方病的特点;人体需要量的适宜范围,过同和过低的预防。 案例源北省英山县城关地区无工业氟污染,附近有三个温泉,水中含氟量高达4.0mg/L,对照地区居民饮用含氟量为0.4~0.7mg/L的河水及浅井水。 按每人每日2L饮用水计,温泉地区居民每日摄入氟量经水为8.0mg,经食物4.2mg,合计12.2mg ;对照地区相应为0.96mg和3.9mg。 经调查饮用温泉水地区居民斑釉齿患病率64.2%,对照地区9.1%;而患龋率两地区分别为14.5%有26.0%。 X线片检查95名对照居民未发现骨异常,74名温泉水地区居民中发现可疑骨异常6例,早期氟骨症9例,Ⅰ期氟骨症8例,氟骨症患病率23.0%,患者均为当地出生并一直饮用温泉水的农民。 饮用温泉水975名居民尿氟测定,中位数为1.86mg/L,95%可信限上限值为7.77;与对照地区217人尿氟值相比,前者比后者高出8倍。 请根据案例中提示的该地居住环境、居民患病情况和居民体检、化验结果考虑,影响居民健康的因素为何? (根据湖北省卫生防疫站熊北鑫、刘君丽研究报告编写)。 地方病是指具有严格的地方性区域特点的一类疾病。全国各省、自治区、直辖市都有不同的地方病发生,有的地区可多达五、六种,受威胁人口多达4.2亿多。地方病主要发生于广大农村、山区、牧区等偏僻地区,病区呈灶状分布。 第一节 地方病分类及其基本特征 一、地方病(endemic disease)分类 按病因可分为: (一)自然疫源性(生物源性) 病因为微生物和寄生虫,是一类传染性的地方病,包括鼠疫、布鲁鼠疫、布鲁氏菌病、乙型脑炎、森林脑炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、黑热病、肺吸虫病、包虫病等。 (二)化学元素性(地球化学性) 病因为当地水或土壤中某种(些)元素或化合物过多、不足或比例失常,再通过食物和饮水作用于人体所产生的疾病(geo-chemical disease). 1.元素缺乏性 如地方性甲状腺肿(endemicgoiter)、地方性克汀病(endemic cretinism)等。 2.元素中毒性(过多性)如地方性氟中毒(endemicfluorosis)、地方性砷中毒(endemic arsenic poisoning)、地方性硒中毒(endemicselenium poisoning)、地方性钼中毒(endemic molybdenum poisoning)。 70年代以来被列为我国国家重点防治的地方病有地方性甲状腺肿、地方性克汀病、地方性氟中毒、大骨节病、克山病、鼠疫和布鲁氏菌病7种。 我国地方病分布广,罹患者多,受威胁人口更多。如除上海市外的29个省、自治区、直辖市都有地方性甲状腺肿、地方性克汀病和地方性氟中毒。截止1992年底,地方性甲状腺肿病人仍有700多万,地方性克汀病人25万多,重病区7~14岁儿童智力低下发生率15%,亚临床克汀病人达1000万左右,受威胁人口达4.2亿。地方性氟中毒病人中氟斑牙患者4186万,氟骨症200万左右,受威胁人口3.7亿。全国10多个省、自治区、直辖市有大骨节病(14个省、自治区、直辖市)、克山病(15个省、自治区、直辖市)及鼠疫(17个省、自治区)。大骨节病受威胁人口达1亿,患者200多万,克山病受威胁人口8290万,患者近年来已明显减少,而鼠疫到1992年仍有4个省、自治区7个县发生人间鼠疫11起,发病37人,死亡5人,比1991年上升,且以云南为主。布鲁氏菌病主要流行于牧区,1993年近1400个疫区,其中的1/2县已达控制标准,1/7县达稳定控制,全国发病率低于0.2/10万。 二、地方病病(疫)区的基本特征 发生化学元素性地方病的地区称为地方病病区,发生生物源性地方病的地区称为地方病疫区。两者基本特征相同。 (一)在地主病病(疫)区内,地方病发病率和患病率都显着高于非地方病病(疫)区,或在非地方病病(疫)区内无该病发生。 (二)地方病病(疫)区内的自然环境中存在着引起该种地方病的自然因子。地方病的发病与病区环境中人体必需元素的过剩、缺乏或失调密切相关,或在疫区存在着病原微生物、寄生虫及其昆虫媒介和动物宿主的生长繁殖条件。 (三)健康人进入地方病病(疫)区同样有患病可能,且属于危险人群。 (四)从地方病病(疫)区迁出的健康者,除处于潜伏期者以外,不会再患该种地方病,迁出的患者,其症状可不再加重,并逐渐减轻甚至痊愈。 (五)地方病病(疫)区内的某些易感动物也可罹患某种地主病。 (六)根除某种地方病病(疫)区自然环境中的致病因子,可使这转变为健康化地区。 第二节 地方病的流行特点 一、化学元素性地方病流行特点 环境中的地球化学元素不仅是构成人体基本组成的物质基础,而且也是生命活动的营养物质来源,在人的生长发育、衰老、疾病和死亡中起着重要作用。这些元素按照生命活动的需要,分布在人体各部位,以维持机体和环境之间的平衡。由于地球化学元素在地球上的分布并不均匀,致使平衡受到破坏,最终导致地方病的发生。如缺碘地区多出现甲状腺肿和克汀病,碘过量地区则出现高碘性甲状腺肿;缺氟地区可出现龋齿、老年骨质疏松症增多,氟过量地区则引起斑釉齿和氟骨症患病率高等。 二、生物源性地方病分布特点 生物源性地方病分布和宿主的生活习性等关系更为密切,因而形成在分布地带、纬度及流行季节的不同特点。 生物源性地方病的疫源地会由于社会进步和经济开发而日趋缩小,但是也会由于交通便利和人口流动等社会因素使某些生物源性地方病扩散,如登革热、军团病已开始传入或在威胁我国。又如新疆本不存在流行性出血热,但是随着褐家鼠通过人员流动被带至哈密、大河沿和乌鲁林齐,而成为新的自然疫源地。 第一节 地方病的预防和控制 一、改革地方病管理体制,健全专业队伍 卫生部设有全国地方病防治办公室;各省、自治区、直辖市都建立了相应的管理机构。各省、自治区、直辖市还针对本地区情况设立了专业机构,组建专业队伍深入病(疫)区工作。 二、建立地方病监测系统 (一)地方病的监测是有计划、有系统、有规律地连续观察地方病消长趋势、影响因素和预防措施效果,为控制和最终消来灭地方病提供科学依据的一种方法。 (二)通过经常性监测,收集、分析、提供地方病动态信息资料,研究地方病的流行规律,作出预报预测及评价防治效果。 三、防治地方病主要是第一级预防 (一)化学元素性地方病 1.补充环境和机体缺乏的元素(1)在妇女妊娠前或妊娠初期补充足够的碘可预防地方性克汀病、亚临床克汀病、先天性甲状腺机能低下症及发育性疾病如不孕、早产、死产、新生儿死亡等。出生后各个发育时期补充足够的碘可以预防和治疗地方性甲状腺肿。(2)补硒可预防大骨节病、克山病。补硒(口服亚硒酸钠片、亚硒酸钠强化食盐、粮食喷硒等)后,可促使大骨节病发病率显着下降,患者骨骺端病变修复,也可使克山病发病率明显下降并可预防其恶性发作。 2.限制环境中过多的元素进入机体,如防止氟、碘的过度摄入。 (二)生物源性地方病 1.杀灭宿主使宿主长期大面积下降是消灭自然疫源地的根本控制措施。 2.杀灭媒介昆虫防制生物源性地方病的重要措施。化学药物(敌敌畏、敌百虫、除虫菊类药物)对蚤、螨、蜱均有效;此外,还应加强个人防护(涂沫驱避剂)及注意环境卫生。 3.消毒 又分(1)疫源地消毒:对有或曾经有污染源的场所进行消毒;(2)预防性消毒:对可能受病源体污染的场所、物品进行消毒;(3)随时消毒和终末消毒。 消毒是杀灭传播因素中病原体的重要手段,对预防鼠疫、布鲁氏菌病是不可少的措施。 4.预防接种通过生物制品接种,刺激机体产生特异性免疫力。鼠疫活菌疫苗接种后,其免疫力只有半年;布鲁氏菌活菌疫苗和森林脑炎灭活疫苗的免疫力能维持1年;Q热灭活疫苗的免疫力较为持久。 第四节 碘缺乏病 60年代以来人们注意到缺碘地区除地方性甲状腺肿(简称地甲)、地方性克汀病(简称地克病)外,尚且相当数量的亚临床克汀病、新生儿甲状腺功能低下(简称新生儿甲低)、早产、死产、新生儿死亡率高及甲状激素水平低下等病症。因而认识到缺碘不仅表现为甲状腺肿大、克汀病、聋、哑、瘫痪,而且还涉及机体神经系统、内分泌系统、生殖系统和骨骼肌肉系统的一种全身性疾病,也是目前世界上已知导致智力障碍的首要原因。据此,1983年第四届亚洲营养学年会上,Hetzel等提出了用碘缺乏病(iodin deficiency disorders,IDD)的新观念取代了原来仅限于地甲、地克病的旧概念。 一、碘缺乏病的流行特点 (一)地区分布 碘缺乏病主要流行于山区,我国除上海市以外的29个省、自治区、直辖市都有该病流行,山区多于平原,内陆多于沿海,尤以西北、东北、西南等地区病情比较严重,遍及青海、宁夏、甘肃、陕西、新疆、西藏、吉林、辽宁、河北、山西、河南、云南、贵州、四川、广西、湖南、湖北及台湾等地的山区或冲积平原。 (二)人体分布 人体内含碘30mg(25~50mg),甲状腺内含碘最多(8~15mg),一般男性高于女性。此外,肾、肝、唾液腺、胃腺、乳腺、松果体、肌肉、脑、淋巴结、卵巢均含有碘。碘在组织中主要以有机碘形式存在(多为10~20ug/kg),血液中的碘主要是蛋白结合碘(PBI),无机碘含量甚微。 人体碘的来源有80%~90%来自食物,10%~20%来自饮水,5%左右来自空气。食物中的碘化物在消化道内几乎完全被吸收,但胃肠内容物中有钙、氟、镁存在时有碍碘的吸收,蛋白质的热量不足时胃肠内的碘吸收不良。 (三)病因分型 1.自然地理因素 第四纪冰川期溶解的冰层将地球表层的碘冲刷到海洋,这可能是大部分地甲病流行区缺碘的原因。此外,土壤中碘含量和当地岩石与土壤的性质有关。地甲病区常见于以石灰石、白垩土、砂土、灰化土及泥炭土为土壤主要成分的地带(因含碘少,空隙大,碘易随水流失),在岩浆地带或以黑土、红色土及含大量胶体颗粒和有机物的粟色土壤为主要成分的地带少见,泥炭土中含碘虽多,但碘和土壤牢固地结合在一起,植物不能吸收,因而这些地带也流行地甲病。 2.膳食因素 (1)人体碘的供给有近60%来自植物性食品,如土壤中缺碘可影响植物性食品的含碘量; (2)低蛋白、低热量可使血清中T3、T4、血浆PBI降低,血清促甲状腺素(TSH)升高,促使酷氨酸分泌减少,降低碘的有机化; (3)低蛋白、高碳水化物可影响甲状腺对碘的吸收和利用; (4)食物中的硫氰酸盐(如木薯、玉米、高粱、小米、黄豆、花生、豌豆、生姜、杏仁都含有硫氰酸盐),在胃肠道可逆转化成SCN-,可竞争性地抑制碘离子向甲状腺的输送,使碘排出增多。 (5)蔬菜如甘蓝、卷心菜、芜青、大头菜、芸苔、芥菜等含硫葡萄糖苷的水解产物,可抑制碘的有机化过程; (6)食物中的钙可妨碍碘的吸收,抑制甲状腺素的合成,加速碘的排泄。 3.饮水因素 水碘含量与甲状腺肿的发病率有关(表2-1)。 表2-1 陕西省7个地区饮水含碘量与甲状腺肿发病关系   地区 饮水平均含碘量(ug/L) 甲状腺肿发病率(%) 蒲城 14.83(0.1~40) 0.13 西安 16.51(4.6~46) 0.25 宝鸡 3.98(2.0~5.8) 3.35 蓝田 3.24(1.25~8.7) 22.97 石泉 1.18(0.1~2.0) 19.42 维南 0.83(0.45~1.2) 重病区 商县 0.48(0.2~0.75) 重病区   4.药物因素 硫脲类抗甲状腺药物抑制碘的有机化和偶联过程;治疗精神病的碳酸锂抑制甲状腺激素的分泌;他巴唑、雷锁辛、洋地黄、四环素类药物均有一定的致甲状腺肿作用。 二、碘缺乏病的预防 (一)第一级预防 1.食盐加碘是防治碘缺乏病的简单易行、行之有效的重要措施。食盐加碘比例1:50000可有效地预防地甲病;1:20000可预防地克病。加入盐中的碘化钾易氧化、升华,1993年以来已改为稳定性较好的碘酸钾。在包装、贮存、运输及食用碘盐过程中,须注意保持碘盐干燥,包装严密不透气、防晒、存放暗处。据测定:不同存放方式半年后的碘盐中碘损失率为:缸内10%;麻袋内29.4%;抽屉内57.8%;煮沸2小时损失1.9%;烘烤2小时损失66.1%。 2.碘油注射或口服。碘化油是一种长效、经济、方便、副作用小的防治药物,特别适用于偏僻、交通不便、有土盐干扰地区,尤适用于育龄妇女。碘化油注射后,供碘效能可达3~5年。口服碘化油方法简便,群众易于接受,防治效果同样明显,供碘效能一般为1年半左右。 3.保证人体碘的需要量(表2-2) 表2-2 人体碘的需要量   组别 正常范围(ug/日) 适宜量(ug/日) 低限 高限 <4岁 30 105 70 ≥4岁及成人 75 225 150 孕妇、乳母 150 300 200   4.育龄妇女孕期妇女补碘可防止胚胎期碘缺乏病(克汀病、亚临床克汀病、新生儿甲低、新生儿甲肿以及早产、死产、先天畸形)的发生。 (二)第二级预防 1.碘防治监测 (1)碘盐含碘量的监测:包括碘盐加碘浓度、包装、出厂抽查、保管存放、销售点及居民家庭内的抽查,及时纠正问题,减少碘的损失。 (2)碘化油注射及口服的监测:防止出现合并症。 (3)病情监测:监测点定期调查和比较食用碘盐前后人群甲状腺肿发病率动态变化。 (4)碘代谢和垂体甲状腺系统功能状态。 尿碘测定:加碘后尿碘明显增加,群体尿碘测定有意义,当尿碘<25ug/g肌酐时,是地方性甲状腺肿并发克汀病的临界浓度; 甲状腺吸131碘率测定(24小时)表现为低于加碘前; 血清T3、T4测定:随补碘升高; 血清TSH测定:低于补碘前。 (5)儿童智商的测定:不低于70。 2.地方性甲状腺肿诊断标准(1978年我国防治地方性甲状腺肿专业会议制订); (1)居住在甲状腺肿病区; (2)甲状腺肿大超过本人拇指末节或有小于拇指末节的结节; (3)排除甲亢、甲状腺癌等其他甲状腺疾病; (4)病区划分标准(表2-3) 表2-3病区划分标准(以乡为单位)   居民甲状腺肿患病率(%) 7~14岁中小学生甲状腺肿大率(%) 尿碘(ug/g肌酐) 轻病区 >3 >20 25~50 重病区 >10 >50 <25   3.地方性克汀病诊断标准(1980年制订) 必备条件: (1)出生、居住于低碘地方性甲状腺肿地区; (2)有精神发育不全,主要表现为不同程度智力障碍。 辅助条件: (1)有不同程度的听力、语言及运动神经障碍; (2)甲状腺功能低下症,有不同程度的身体发育障碍,克汀病形象(傻相、面宽、眼距宽、塌鼻梁、腹部膨隆等); (3)不同程度的甲状腺功能低下表现(粘液水肿、皮肤毛发干燥、X线骨龄落后和骨骺愈合延迟、血浆PBI降低、血清T4、TSH升高)。 具备必备条件和辅助条件中的任何一项或一项以上而又可排除分娩损伤、脑炎、脑膜炎及药物中毒病史者可诊断为地克病。 (三)第三级预防 干甲状腺制剂疗法:对治疗发生胶性甲状腺肿以前的患者有极其明显的效果。成人每日口服甲状腺片60~120mg,合并使用碘化钾10mg,3个月一疗程,一般2~4个疗程,疗程间隔半个月。对胶性甲状腺肿和囊性增生性的结节性甲状腺肿疗效较好。 第五节 地方性氟中毒 地方性氟中毒是一种不仅影响骨骼和牙齿,而且还累及包括心血管、中枢神经、消化、内分泌、视器官、皮肤等多系统的全身性疾病。山西省阳高县发掘出的10万年前古人类牙化石上就有氟斑牙病变。晋代学者嵇康的《养生论》中“齿居晋而黄”是人类历史上最早有关氟斑牙的记载。 一、地方性氟中毒的流行特点 (一)地区分布 1.在气候干燥或相对干燥,降雨量低于蒸发量的地区,地层中的氟经蒸腾并富集于地表中形成氟水病区。 2.我国北方病区往往有来自邻近的地势高的高氟补给来源,在降水条件下经地表或地下径流自高向低处淋溶土壤或岩石中的氟,水中的氟随地热径流并沿途蒸发浓缩,地势低洼,氟愈高,形成高氟区。 3.火山、温泉地区多为高氟区。火山爆发时从地球深处把大量氟携带到地表。火山灰含氟量约在160~2900ppm。温泉水具有较高的温度,或溶解地表氟,致使温泉水几乎都是高氟。 4.富氟矿区的含氟岩石及矿物风化后可增高土壤含氟量,或溶于流经的水中形成高氟水病区。 5.由于收获季节多雨,居民用含氟高的煤烘烤粮食及食品(如贵州、云南、湖北、陕南地区)。受烘烤的食品、粮食及室内空气受高氟污染形成煤烟型氟污染病区。 (二)人体分布 1.氟的来源与分布人体氟主要通过饮水及食物获得。氟在体内主要分布在骨骼、牙齿、指甲及毛发中,骨骼和牙齿的含氟量约占身体含氟总量的90%以上,并以每年增加0.02%的量蓄积,具有调节血氟浓度的作用。 2.氟的吸收与排泄一般成人每日从饮食中获2.4mg的氟,其中来自水1.4mg,占总摄入量的60%,食物1.0mg,占40%。空气氟在一般情况下可忽视不计,但空气污染应予重视。进入体内的氟如以85%的吸收率计,每日吸收约2mg。低氟地区低至0.3mg,高氟地区可达10倍或更高。此外,工业及各种空气污染氟还可经呼吸道或皮肤吸收。 氟每次日由尿排出摄氟量的50%~92%,故尿氟可作为估计一个地区居民近期摄氟水平的指标。粪排出摄氟量的12%~20%,高温炎热时汗排氟可占排氟量的50%。乳汗含氟量虽低(<0.1~0.25ppm),但对乳牙氟斑牙发生率有一定意义。我国正常人尿氟值多在2~4ppm之间,慢性氟中毒者尿氟可达13.5ppm。有人认为尿氟量大于0.8ppm,且持续不低时,可引起氟中毒病变──骨质变硬及骨密度增高。故尿氟也具有一定的临床意义。 (三)病因分型 1.饮水型氟中毒饮水型氟中毒是病区分布最广、患病人数最多的一型。我国饮水型中毒病区主要分布在淮河—秦岭—昆仑山以北的广大地区。其中饮水含氟量在1.1~2.0mg/L的占63%,2.1~4.0mg/L的占27.5%,4.1mg/L及以上的占9.5%。一些调查表明在饮水型氟中毒病区居民的病情与水氟浓度呈正相关(表2-4)。 表2-4 饮水型氟中毒病区水氟与病情关系   水氟(ppm) 0.31 0.86 1.17 1.41 2.38 4.92 5.12 6.38 8.87 12.8 氟骨症率(%) 0 3.2 5.7 18.8 30.4 42.1 53.3 59.3 71.0 89.3 氟斑牙率(%) 18.7 53.2 67.7 49.3* 88.1 95.6 96.6 100.0 100.0 100.0   氟骨症为16岁以上人群值,氟斑牙为8~15岁儿童值 *原文是此数字 资料来源:曹学义《地方病学导论》新疆人民出版社,1987年 2.煤烟污染所致的食物及空气混合型氟中毒在我国南方南区发现一些水氟不高地区居民患有严重的氟中毒。据对云南、贵州、四川、湖南、湖北、辽宁等12省150个县3000多万人口的调查表明:多数情况下为燃煤(含氟100~3763mg/kg)污染食物和居室空气所致,如烘烤的玉米氟量高达276.5mg/kg,萝卜143.2mg/kg,大白菜烘烤24小时210.4mg/kg。室内空气氟量也很高,如浙江省常山县芳村镇室内燃煤污染已严重影响居民健康(表2-5)。 表2-5 浙江省常山县芳村镇燃煤污染氟中毒调查   每日摄入总氟量(mg) 室内空气含氟量(mg/m3) 晨尿含氟量(mg/L) 氟斑牙患病率(%) 氟斑牙指数 成人骨关节痛发生率(%) 病区 7.32 0.026 2.28 75.96 1.64 60.61 非病区 2.81 0.005 0.68 9.86 0.14 16.88   WHO推荐氟摄入量<2mg/日,国内报道为2~4mg/日 资料来源:詹福初等《地方病通讯》1993;8(2) 3.茶质地较差的老茶叶及枝加工所得的粗制茶如砖茶含氟量高,浸泡时间愈长,析出的氟愈多,甘孜藏族居民中发现有饮茶所致的氟中毒,茶水含氟2.76±0.36ppm。 二、地方性氟中毒疾病特点 (一)氟量与疾病 适量的氟为人体所必需,但超过一定范围就会造成各种损害及病变。病变程度与摄入氟量呈正相关(表2-6)。 (二)氟斑牙 适量氟(0.5~1.0ppm)能被牙釉质中的羟磷灰石吸附,形成坚硬质密的氟磷灰石表面保护层,有防龋作用。缺氧则影响氟磷灰石的形成,较易发生龋齿,氟多则出现氟斑牙。 (三)氟骨症 1.摄入过多氟可影响体内氟、钙及磷的正常比例,形成较易沉积的氟化钙,引起骨密度增加、骨质变硬、骨质增生(肌肉、腱及韧带附着部位特别明显)、骨皮质及骨膜增厚,表面凹凸不平,韧带钙化、椎间管变窄。 表2-6 水含氟量与其毒性关系   水含氟量(ppm) 作用及毒性表现 1 预防龋齿 2 氟斑牙 5 引起骨硬化症 8 10%骨硬化症 20~80 氟骨症(伴有残疾) 50 甲状腺病变 100 生长发育迟缓 125 肾脏病变或异常 2.5~5.0g/L 死亡   2.由于血钙降低,血磷和尿磷增高,从而诱发副甲状腺机能亢进,引起骨骼脱钙、骨质疏松及骨膜外成骨现象。 3.临床症状在早期表现为四肢脊柱关节持续疼痛,无游走性,与天气无关,进而关节活动障碍,肌肉萎缩、肢体麻木、僵直变形甚至瘫痪。 4.一般认为每日氟的最高摄入量为4~5mg,如果超过6mg/日就能引起氟中毒。有关发生氟骨症的浓度,各国报告结果不一,可能与这些国家的经济水平、食物结构、营养状况等因素有关。此外,前苏联学者曾提出饮水中F/Ca比值小于0.25时不会发生中毒;0.25~1.25之间时,发病率可增加到50%~70%。这一重视钙在氟中毒过程中作用的观点有重要意义。 5.氟中毒病区的划分标准(表2-7) 表2-7 氟中毒病区的划分标依准   病区 水氟(ppm) 氟斑牙(%) 氟骨症程度 Ⅲ度氟骨症(%) 轻病区 1.1~2.0 30 少量Ⅰ度无Ⅱ度 无 中等病区 2.1~4.0 80 一定量Ⅱ度 <2 重病区 4.1 >90 较多Ⅱ度 >2   三、地方性氟中毒的预防 (一)第一级预防 减少氟的摄入量是根本性的预防措施。饮水型氟中毒应以改水降氟为原则,而高氟煤烟污染食物和空气的病区应以改灶防污染为主。做好预防不仅能控制新发,而且对原有的氟骨症患者也可起到一定治疗作用。常用的方法有:人工降氟(沉降)法有明矾法、三氯化铝法、过磷酸法及骨炭法等;改用低氟水源,如引用江、河、水库的地面水,打低氟的深井以及收集、储备天然降水等;进行防氟健康教育;改变不良生活习惯;改善营养;增强体质等。在低氟地区可因地制宜采用水中加氟。 (二)第二级预防 结合环境监测和人体健康检查早期发现和早期诊断,早期治疗。

常用检验结果理解

一、如何理解检验结果 医学检验结果往往是临床医生诊断疾病的重要依据之一。其所以重要,在于医学检验是运用现代物理、化学和生物学等方法,以及生理、病理、微生物、寄生虫、免疫学和生物化学等医学基础理论知识和技术,对人体内的血液、尿液、粪便、痰液及各种体液等检样进行检验和分析,与人体参考值相比较。从而为临床诊断、治疗及预后的判断提供客观的科学依据,成为临床医学有力的助手。 在当前的医学检验项目中大致可分为筛选性试验和决定性试验两大类,因而对其检验结果的理解也不尽相同。 决定性试验是指其检验结果可以对疾病的本质作出诊断的。换言之,是具有高度特异性的试验。当出现阳性结果时即可诊断为该病,而非其它病。如尿道分泌物培养淋球菌阳性时,即可诊断为淋病。此类决定性试验对疾病确诊十分重要。但可惜的是这类项目的试验方法目前不多。 筛选性试验是现用的医学检验的主要方法。由于并非高度特异,用其确诊疾病时常需一种或数种试验,方可确定或排除某病存在的可能性,但不能确定所患疾病的本质。如仅血清转氨酶异常升高,并不能确定是甲型病毒性肝炎,还要做甲肝抗体检测等项目,结合临床表现综合判断才行。 过去在医学检验结果判断标准中,用过“正常值”字眼,因而许多人至今习惯于该词。近10余年来的医学发展,认为人从健康到疾病的过程中,医学检验指标的变化往往是逐步的,不少指标只是在症状明显时才超出正常范围。加之各种年龄组间差异,当时制定标准时检测人数又偏少等因素,所谓正常值和正常范围的代表性已受到限制。因而提出并建立了医学检验结果的参考值和参考范围。 所谓参考值是指具有明确背景资料的参考人群的测定值,而其95%的可信限被定为参考范围。如果检测值超过相应项目的参考值时,被认为是异常表现。但仍有5%以下的正常人被允许出现此类异常值,这也是筛选检验项目的缺陷之一。 此外,作为医生掌握的还有医学决定水平。这是不同于参考值的另一类限值,观察是否高于或低于这些限值,可在疾病诊断中排除或确认的作用,或对疾病进行分析、分类,作出预后估计,采取相应举措施等。以糖尿病患者血糖值为例,一个决定水平为2.50mmol/L(45mg/dl),低于此值时出现低血糖症状。另外两个为诊断糖尿病的决定性水平,即患者空腹血糖6.66mmol/L(120mg/dl)及葡萄糖耐量试验餐后一小时血糖9.99mmol/L(180mg/dl)。由此可见了,医学决定水平可作为临床处理的警戒线。它为参考值、病理值分布范围及医生临床经验的综合。 无论医生、患者及家属,对医学检验结果要有全面正确的理解和分析,因为它只是反映人体病理或生理状态的一个参考值,要结合临床综合判断才能进一步理解其变化的含义。 二、血液常规检验及其临床意义 (一)血红蛋白(Hb)测定:参考值:男性120~160g/L/女性110~150g/L、新生儿170~200g/L。 贫血、白血病、大量失血及钩虫病等降低。 慢性缺氧(肺气肿和先天性心脏病等)、严重脱水、大面积烧伤、慢性一氧化碳中毒及真性红细胞增多症等时增高。 (二)红细胞(RBC)检验:参考值男性4.0~5.5×1012/L,女性3.5~5.0×1012/L,新生儿6.0~7.5×1012/L。 临床意义同血红蛋白,巨幼红细胞贫血时减少更为明显。 (三)白细胞(WBC)检验:参考值:成年人4~5.5×109/L,婴儿(两周岁以下)11~12×109/L,新生儿15~20×109/L。 细菌性感染、尿毒症、严重烧伤、传染性单核细胞增多症、白血病和应激状态(急性出血和大手术)等增多(妊娠后期、月经期、饭后、剧烈运动后可有生理性增加)。 病毒感染、伤害及副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、极严重感染、放射性辐照、肿瘤化疗后和非白血性白血病等减少。 (四)白细胞分类(DC):参考值:中性粒细胞0.5~0.70×(50~70%),嗜酸性凿粒细胞0.005~0.05(0.5%~5%)嗜碱性粒细胞0~0.01(0~1%),淋巴细胞0.2~0.40(20%~40%)和单核细胞0.03~0.08(3%~8%)。 中性粒细胞增多见于急性化脓性细菌感染、粒细胞白血病、急性出血、溶血、手术后和尿毒症等;其减少见于伤寒和副伤寒、疟疾、粒细胞缺乏症、放射性辐照和肿瘤化疗。嗜碱性粒细胞增多见于过敏性疾病、寄生虫病等;其减少见于伤寒和副伤寒等。嗜碱性粒细胞增多见于慢性粒细胞白血病、何杰金氏病和铅中毒等。淋巴细胞增多见于病毒感染,其减少见于免疫缺陷病。单核细胞增多见于某些细菌感染及单核细胞白血病等。 (五)血小板(PLT)检验:参考值:100~300×109/L。 造血功能障碍(如急生白血病和再生障碍性贫血等)、血小板破坏过多(如原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进和系统性红斑狼疮等)及消耗增加(如DIC、血栓性血小板减少性紫癜等)时血小板减少;急性大出血、急性溶血、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和慢性粒细胞性白血病等时血小板增多。 (六)红细胞比积(Ht)检验:参考值:男性0.42~0.49(42%~49%),女性0.37~0.43和新生儿0.49~0.54。 失水和大面积烧伤等所致的血液浓缩以及真性红细胞增多症时增高。贫血及血液稀释时下降。 (七)红细胞平均体积(MCV):参考值:成人79~101fl,儿童73~89f1和新生儿可达105fl。 用于贫血分类:增大为巨红细胞性贫血,减小为小细胞性贫血(如严重缺铁性贫血)和遗传性球型红细胞增多症;正常红细胞性贫血时正常。 (八)红细胞平均血红蛋白含量(MCH):参考值:27~32ρg,新生儿可达40ρg。 用于贫血分类:增加见于大细胞性贫血,减少见于单纯小细胞性贫血和小细胞低色素贫血。 (九)红细胞平均血红蛋白浓度(MCHG):参考值:成人320~360g/L,儿童340~410g/L和新生儿可达450g/L。 大细胞性贫血时正常减少,单纯小细胞性贫血时正常,小细胞低色素性贫血时减小。 (十)红细胞(体积)分布宽度(RDW):参考值:0.11~0.16(成人)。 RDW与MCV结合可将贫血分为小细胞均一性与不均一性贫血,正常细胞均一与不均一性贫血及大细胞均一与不均一性贫血,在治疗过程中会有动态变化。 (十一)网织红细胞(RC)计数:参考值:成人0.5~1.5%,新生儿3.0%~6.0%. 增加表示骨髓造血功能旺盛,溶血性贫血尤为显著,恶性贫血或缺铁性贫血治疗有效会增多,再性障碍贫血等骨髓抑制者减少. (十二)红细胞沉降率(ESR):参考值:男性0~15mm/h,女性0~20mm/h,60岁以上男女老人的上限分别为24和34mm/h. 结核病和风湿病活动期、急性炎症、贫血及恶性肿瘤等增快。幼龄儿、妇女月经期、妊娠3个月至产后1个月及60岁以上老人呈生理性增快。 三、尿液常规检验及其临床意义 (一)尿蛋白(Pro)定性 正常结果为阴性或微量。 阳性见于各种急性慢性肾小球肾炎、糖尿病性肾病变、肾淀粉样变、肾动脉硬化、心力衰竭、妊娠高血压综合征、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、剧烈运动后及高热等。 (二)尿红细胞(ERY或RID)检测 正常结果为阴性。 阳性见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎、尿路感染、尿路结石、肾结核、泌尿道肿瘤、多囊肾、血友病、血小板减少性紫癜等。 (三)尿白细胞(WBC)正常结果为阴性,镜检尿沉渣0~5个/HP(高倍镜视野)。 尿液中WBC增多见于泌尿系统邻近器官感染(肾盂肾炎、膀膛胱炎、尿道炎及前列腺炎等),急性肾小球炎可出现短期的白细胞尿。 (四)尿胆红素(BHL)检验 正常结果为阴性。阻塞性或肝细胞性黄疸时呈阳性,溶血性黄疸时呈阴性结果。 (五)尿胆原(UBG)检验正常结果为阴性或弱阳性(1:20以下或小于0.2U/L)。 病毒性肝炎早期在黄疸出现前,尿胆原即可增高;溶血性黄疸时呈阳性或强阳性;阻塞性黄疸时尿胆原可呈阴性。 (六)尿糖(GIL)检验正常结果为阴性(小于0.5mmoI/L)。 糖尿病时尿糖可在++至+++(27.8~277mmoI/L)嗜铭细胞瘤、甲状腺机能亢进、肢端肥大症、肾上腺皮质机能亢进和脑肿瘤等可增高。 (七)尿酮体(KET)正常结果为阴性。酮症酸中毒时尿酮体阳性,见于糖尿病、饥饿、呕吐、腹泻等。 (八)尿沉渣镜检 正常结果为WBC和BID同上述男性上皮细胞0~少量/HP,透明管型0—1/LP(低倍镜视野)。 在肾实质病变(肾小球肾炎)透明管型增多,并有较多颗粒管型。红细胞管型的出现常见于急性肾小球肾炎。脓细胞为死亡的白细胞。 四、粪便常规检查及其临床意义 (一)粪便性状观察:正常为棕黄色有形软便。 脓血或粘液便多见于细菌性或阿米巴痢疾、结肠肿瘤等,鲜红血便多为小肠段或结肠上段出血,米泔样便为霍知乱,水样便为食物中毒或急性肠炎等,凝乳块样便为婴儿消化不良,柏油样便为上消化道出血,白陶土样便为完全性胆道阻塞等。 (二)涂片镜检正常结果无红细胞,偶见白细胞,偶见脂肪滴、元寄生虫卵。 检到红细胞可能为消化道出血或下消化道炎症。白细胞增多可能为肠炎、菌痢和过敏性肠炎等。患寄生虫病时可检得相应的寄生虫卵。 (三)隐血试验(OBT)正常结果为阴性 上消化道出血时阳性,胃癌时可持缓阳性,结肠癌早期常无任何症状,仅有少量出血(可由隐血试验检出) 五、脑脊液常规检及其临床意义 (一)外观检验:正常为无色透明 (二)潘氏球蛋白试验:正常为阴性。 (三)葡萄糖定量:参考值:成人2.8~4.4mmoI/L(50~80mg/dl),儿童3.1~4.4mmoI/L。 (四)氯化物测定:参考值:119~129mmoI/L。 (五)细胞计数:正常值为0~8/μL(以淋巴细胞为主)。 (六)细菌检验:正常为无细菌。 脑脊液外观红色见于蛛网膜下腔及脑出血,黄色为陈旧性出血。潘氏试验阳性见于蛛网膜下腔及脑出血及梗阻,葡萄糖含量降低见于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、霉菌性脑膜炎等。氯化物降低见于化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎等。细胞数在10~100μL常见于各型脑膜炎和脑炎;细胞数在500/μL以上,见于各种类型的化脓性脑膜炎,急性细菌脑膜炎以中性粒细胞为主(可达90%)。 六、浆膜腔液检验及其临床意义 (一)颜色漏出液为淡黄色或黄绿色,渗出液黄色脓性或脓血性。 (二)透明度漏出液为清晰或微混,渗出液为混浊。 (三)凝固性漏出液不自凝,渗出液为自凝。 (四)利凡他试验漏出液阴性,渗出液阳性。 (五)比重 漏出液<1.015,渗出液>1.018。 (六)有核细胞计数 漏出液<0.1×109/L,渗出液>0.5×109/L. (七)细胞分类 漏出液以淋巴细胞为主,渗出液则中性粒细胞增多。 (八)葡萄糖 漏出液与血糖相似,渗出液低于血糖。 (九)细菌检验:漏出液无细菌,渗出液可检到致病细菌。 渗出液常见于化脓性细菌感染,积液混浊见于结核性胸、腹膜炎、阑尾炎穿孔,肠梗阻等引起的腹膜炎等。漏出液系因循环障碍等因素造成的非炎性积液。 七、糖尿病检验及其临床意义 1、血糖(glu),参考值3.89—6.11mmol/L(mmol/L×18=mg/dl)。生理性增高见于饭后1—2小时,病理性增高多为胰腺β-细胞损害引起胰岛素激素分泌过多,由颅外伤及颅内出血引起颅内压增高,血糖也可增高,降低见于饥饿及剧烈运动后,胰岛β-细胞增生时胰岛素分泌过多及严重肝病等。 2、糖化血红蛋白(G—Hb)参考值6.1—7.9%,糖化血红蛋白Aic(HbAic)是G—Hb主要组成,参考值4.3—6.3%,均用于评定糖尿病控制情况,控制不好结果升高。能反映近1—2月内血糖平均水平,结果不受临床血糖浓度而变化。 3、血糖血清蛋白 参考值1.65—2.15mmol/L,可反映近1—2周内平均血糖水平。 4、糖耐量试验(OGTT),正常人0.5—1小时高峰值7.7—8.9mmol/L,2小时后恢复正常,尿糖阴性。糖尿病者空腹值增高,高峰值更高,恢复时间延长、尿糖阳性。 八、血气分析及其临床意义 1、酸碱度(pH),参考值7.35~7.45。<7.35为酸血症,>7.45属碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。 2、二氧化碳分压(PCO2)参考值4.65~5.98kPa(35~45mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。>55mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。 3、二氧化碳总量(TCO2),参考值24~32mmHg,代表血中CO2和HCO3之和,在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降,碱中毒时明显上升。 4、氧分压(PO2)参考值10.64~13.3kpa(80~100mmHg)。低于55mmHg即有呼吸衰竭,<30mmHg可有生命危险。 5、氧饱和度(SatO2),参考值3.5kPa(26.6mmHg)。 6、实际碳酸氢根(AB),参考值21.4~27.3mmHg,标准碳酸氢根(SB)参考值21.3~24.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标,在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒(未代偿),二者皆高为代谢性碱中毒(未代偿),AB>SB为呼吸性酸中毒,AB<SB为呼吸性碱中毒。< p> 7、剩余碱(BE)参考值—3~+3mmol/L,正值指示增加,负值为降低。 8、阴离子隙(AG),参考值8~16mmol/L,是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。 判断酸碱失衡应先了解临床情况,一般根据pH,PaCO2,BE(或AB)判断酸碱失衡,根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡,BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查,结合临床动态观察,才能得到正确判断。

衰老与免疫

一、从免疫角度看衰老 衰老是人体发展的自然规律,它的形成机制十分复杂。从免疫学的角度来看,人们早就发现细胞免疫功能是随年龄的老化而降低,例如产生T细胞的中枢器官—胸腺随着年龄的增长就急剧萎缩,致使与T细胞增殖、分化和成熟密切相关的胸腺素活性极度降低。研究表明,人到60岁左右,在血中已检测不到胸腺素的活性。因此免疫的衰老过程就表现在T细胞生长因子即白细胞介素II(IL—2)减少和IL—2受表体表达的降低,由此T细胞对抗原刺激的增殖反应也受到抑制。这一系列互为因果的反应,导致免疫系统对外来抗原反应能力的减退而对自身抗原免疫应答的亢进,以及免疫监视的失调。当免疫功能生理性衰退发展到一定程度,机体就会出现病理性衰老,即老年人易为病原菌所感染,并罹患自身免疫病和肿瘤。新近发现一种“老化基因”,由它所编码表达的蛋白可阻止未成熟的细胞停止分裂,这种“老化蛋白”在老年人的淋巴细胞上亦有表达。我们相信一旦人们掌握了免疫衰老的机理,那么就有可能阻断或延迟衰老,并为人类的延年益寿作出贡献。 二、拨慢老化时钟的松果体 松果体位于人体丘脑下部,因其组织似松果而得名。过去生活上并未引起重视,甚至误认为是一类退化器官组织,直至近20余年发现其能分泌一中称为N—乙酰—5—甲氧基色胺的化学物质,才使人们认识到其真正的内分泌功能。原来长期被人类冷落的松果体竟是控制着人类的免疫系统、代谢系统、能量系统和内分泌系统,起着年岁增长而逐渐老化,表现在其分泌N—乙酰—5—甲氧基色胺物质越来越少。此种物质现已可以化学合成,市场上称之为美拉托宁,目前已风行于美国,作为一种食品补充剂和抗衰老食品见诸一般食品店内。此种物质的重要性在于起着调控其他激素,使它们维持正常的浓度,从而成为协调人体机能的高级主宰。例如:松果体通过分泌此种物质来控制下丘脑垂体的促性腺激素分泌,间接控制性腺分泌性激素,延缓了性衰老,有人誉为人类性功能的支柱。而通过对内环境、睡眠、情绪的调节,有利于免疫系统的稳定,增强抗病、抗感染、抗癌能力,改善人的生活质量,延缓衰老进程创造有利条件。 延缓衰老是当代人对个体保健的追求热点,说法众法,难度很大。对此,必须在科学的依据和实践的检验才能为人们所信服。这方面,除了安定有序的生活节奏、合理全面的营养、适宜的锻炼和休息外,医学上相继提出过许多学说。如针对自由基衰老学说,提出使用抗氧化剂维生素E。针对免疫衰老学说,提出应用拨慢老时钟的松果体分泌物美拉托宁。应该说,这些都有较好的科学研究依据,但也都有相互补充相互增强的功效。随着科学不断发展,实践不断检验,人类一定能掌握延缓人们衰老的大小钥匙,成为自己命运的真正主宰者。 三、胸腺萎缩与衰老 在人类胸骨上缘部位有一个重量仅数10克的器官—胸腺。由骨髓产生的T细胞只有随血进入胸腺,并经胸腺激素的影响,最终约有5%的胸腺细胞发育成为具有免疫功能的成熟的T淋巴细胞。淋巴细胞作为机体的“卫士”,在抗感染,抗肿瘤和免疫调节方面发挥关键作用。 胸腺在婴儿出生后一年左右时体积最大,到青春期后逐渐退化,其体积大约以每年3%的速度变小而持续到中年。进入老年后,胸腺组织萎缩,大部分被脂肪组织替代,其中的细胞数量大大减少,血液中胸腺激素浓度明显下降,因此老年人的免疫功能与年轻时相比有明显减退,容易发生各类感染性疾病,自身免疫病和肿瘤等。 其实,胸腺萎缩,免疫功能下降是衰老的一种表现。衰老作为生物体生命过程的基本特征是不可避免的。但目前对此研究有不同的见解,有人认为人体自出生后胸腺一直增殖和进行各种免疫反应的紧张状态下,自身发生恶变的机会很高。因此成年后胸腺的逐渐萎缩使得这一随年龄增加而增高的危险性得以尽可能避免。也有研究认为,胸腺细胞比较长寿,它们在完成免疫反应时,T细胞会产生“记忆力”,即使离开胸腺也可维持其免疫能力,而胸腺是一个耗能巨大的器官,随年龄增长而萎缩也有利于人体内部资源的合理配置。因此胸腺与衰老的确切关系尚有待深入的探讨。 四谈谈早老性痴呆症 “七十小弟弟,八十不稀奇”,生活在社会主义祖国的老人们大家都健康长寿由此老人的比例也就逐年增加。值得注意的一些老年性疾病亦随之出现并有逐渐增多的超势。早老年性痴呆就是其中之一,它是以进行性痴呆为主要症状的神经变性老年性疾病。现已发现它的主要病理特征为大脑皮层等脑区神经元纤维缠结,出现神经炎性斑(老年斑)以及细胞选择性的坏死。患者皮层的炎性斑及其周围则存在大量“胶质细胞”,已证明胶质细胞具有与外周免疫系统基本相同的免疫应答以及分泌白细胞介素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ(IL—1、2、3、4和6)和肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子的功能。研究表明,当脑出血时,IL—1可使神经元出现急性坏死,高剂量的IL—6(20ng/ml)在体外即可引起50%的神经细胞死亡,TNF则参与神经的损伤,对早老性痴呆患者神经炎性斑的研究发现它的主要沉积物是β—淀粉样蛋白,这可能是神经变性引起痴呆的主要原因之一。而IL—1和IL—6可促进β—淀粉样蛋白的形成,致使其沉积于神经炎性斑中,因此认为早老性痴呆也是一种自身免疫病。有意义的是,如向中枢注射IL—1受体的拮抗剂,由于该拮抗剂可阻断IL—1对β—淀粉样蛋白的形成,因而可使神经元的损伤得到控制。这是治疗早老性痴呆的一个可喜的苗头。

肿瘤与免疫

一、正常细胞是怎样转变成癌细胞的 早在1958年,即150年前德国病理学家维尔啸就提出“癌是细胞的疾病”的看法,他认为“机体是一个有序的细胞社会,在发育过程中细胞要服从自然的规律,如有所扰乱,就可以产生疾病”。现代科学的研究表明,癌由癌细胞组成,它来源于正常细胞。 细胞作为一个有机体的组成部分,在细胞与细胞之间的关系上,细胞与它所生存的微环境之间都存在着复杂的相互依存和动态平衡的关系。在个体(胚胎)发育过程中,这类相应关系甚至在时间和空间上都存在着严格的调节。 经过许多科学家的研究。现已发现正常细胞变成癌细胞的自然发展过程要经历致癌、促癌和癌演进三个不同而又连续的阶段;因此肿瘤的发生是一个多因子、多步骤的复杂生物学过程。这个规律已为临床观察和动物中的研究所证实。 科学家们根据应用体外培养的癌细胞和正常细胞的研究发现:癌细胞具有以下特点:①不断生长分裂,但不发生功能分化;②癌细胞具有易变性,如细胞核的类型、生长速率、分化程度、营养需求、侵润转移行为和抗药性等方面的变异。正是由于癌细胞的易变性,因此在一个肿瘤中所存在的癌细胞是不完全一样的,称为癌细胞的异质性。这是由于癌细胞遗传性不稳定所产生的。 在癌变研究中,人们必然会提出到底哪些正常细胞会发生癌变的问题。一般认为只有分裂能力的细胞才能癌变,这种细胞大致有两类:一是保持分裂能力的未分化的干细胞;另一类是已分化有一定功能的细胞,它在某些条件的作用下,发生去发化而复到相当于原始的末分化细胞再发生癌变。此外,在整体水平的研究中,还发现肿瘤的发生、发展与患者的遗传、激素和免疫等因素有关。近代生命科学和生物工程技术的发展使人们可以分析癌细胞的改变,寻找有关遗传改变与癌发生、发展和癌细胞生物特性的因果关系。 美国怀特里德生物医学研究所温伯格博士及其同事发现利用基因工程手段,只要改变三种基因,使其表达出特殊的基因性状,就可以使正常细胞转变成癌细胞。这三种基因中有两种为致癌基因,正常细胞经基因工程操作表达出这两种致癌基因后,它的外表面虽已发生变化,但仍未向癌细胞转变。这时如再使控制细胞染色体端粒酶的基因表达,正常细胞即可出现癌变。 这表明,正常细胞向癌细胞的转化过程是有限的,如能确定产生癌细胞异常特性所需的有限途径,我们就可寻找出阻止正常细胞癌变的新办法,这些工作正在研究中。 二、谈谈肿瘤抗原 抗原是指能刺激机体产生免疫反应的蛋白质、多糖和核酸等物质,它最大的特点是具有一定的结构和特异性。 当正常细胞由于化学、物理、病毒等因素而癌变时,该细胞表面的蛋白质等成份发生某种改变,这就形成了肿瘤抗原。这种改变可以只是数量上的,如癌胚抗原。所谓癌胚抗原,即在胚胎发育的时候,胚胰可分泌胰胚抗原,肝可分泌甲胎蛋白(AFP)、肠胚可分泌肠胚抗原(EAC),但这些器官一旦发育成熟,就很少再分泌这类抗原。但在相关器官癌变时,就重又出现相关的胚胎抗原这就称为癌胚抗原,并和癌的发展有着密切的关系。因此这种伴随肿瘤发生所出现的、新增加或丢失的某种正常抗原,就称为肿瘤相关抗原(TAA)。另一类产生的抗原在性质上与原有抗原不同,有着新的成份;这对肿瘤(患者)宿主来说是异物,因此称为肿瘤特异抗原(TSA)。在动物中,这类抗原已由移植的肿瘤可被排斥所证实,故称它为肿瘤特异移植抗原。值得指出的是,由病毒引起的肿瘤和致癌化学物质所诱发的动物肿瘤有很大区别。由同一种病毒诱发的肿瘤,不论其在同一个体,或在不同的个体内诱发,其抗原特异性都相同。但不同的细胞在同一种化学致癌物致癌后,那些癌细胞都各自具有抗原特异性。因此为了能寻找肿瘤特异抗原,科学家们就用病毒所诱发的肿瘤细胞成为研究的主要材料,遗憾的是,至今尚未能将纯粹的肿瘤抗原提取出来。然而对这方面的研究发现了癌基因,并且知道正常细胞就有癌基因的存在,只是处于不表达状态。而一旦被激活,它就失去调节控制,并使细胞癌变,至于癌基因表达产物与肿瘤抗原的关系,至今尚无定论。它们只涉及癌胚抗原与生化变化,据此认为肿瘤特异抗原无关。 然而,大量的免疫学研究已经表明,机体确实存在抗肿瘤免疫应答,而且主要是特异性应答。近年来利用肿瘤特异性T淋巴细胞(CTL)克隆,这种CTL能区别肿瘤表面的特异性多肽分子,因此使肿瘤抗原的研究工作获得较大进展,并在分子水平上得到证实,获得了表达这种肿瘤抗原的相应基因。这方面的研究虽然还刚开始不久,但它将为制备特异性肿瘤抗原疫苗的研究打下良好的基础。 三、免疫低下者易患肿瘤 动物实验和临床观察都表明恶性肿瘤的发生、发展、复发率和存活期等都与机体的免疫状态有密切关系,例如: (一)年龄与肿瘤发生 人的一生有两个免疫反应低下的阶段,即幼儿阶段(免疫系统发充育未完善)和老年阶段(免疫机能衰退),与此相应的临床上可出现两个肿瘤发生的年龄高峰期。 儿童肿瘤近半数属于血液系统肿瘤,中枢神经系统肿瘤(如神经母细胞瘤、视网膜细胞瘤等)大概占1/4,再次为肾胚胎瘤和横纹肌肉瘤等。 比较临床与尸检材料发现,尸检的神经母细胞发病率较临床高40—50倍,科学家Everson和Cole曾根据1900—1965年期间世界文献报道的176例自然消退的癌瘤,半数以上为肾腺癌、神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤和绒毛上皮癌。说明肿瘤可在“健康”人体中发生,亦可自然消退。这些可能与机体免疫功能有关。我国肿瘤工作者在早期的肝癌组织切片中发现肝癌结节被一层纤维膜包围,膜外集中了大量的淋巴细胸胞、膜内癌细胞有的退化,有的分裂后出膜,又被新的纤维包着,这种包围、突破、再包围的局面,反映了机体与癌的斗争,说明人体免疫状态与抵抗癌的侵袭上具有重要的意义。 (二)免疫缺陷与肿瘤发生 已有资料说明,原发性免疫缺陷患者的恶性肿瘤发生率为同年龄一般人群的一万倍。其中尤以淋巴结类恶性肿瘤的发病率特别高,占80%,说明机体免疫与肿瘤的发生及肿瘤类型有密切关系。接受器官移植的患者,因受免疫抑制剂的作用,肿瘤的发生率较同年龄的人群也可高出100倍。有一位叫Penn的科学家,他统计了1500名器官移植病人,竟有234人在器官移植若干年后并发恶性肿瘤.其中以上皮和淋巴组织的发病率为最高,而且这些肿瘤的诱发时间很短。 四、肿瘤患者的免疫反应 肿瘤患者的免疫反应是指免疫细胞与肿瘤细胞相互作用引起的一系列复杂反应。人体抗肿瘤免疫反应有体液免疫和细胞免疫两大类。两者相互配合,相互调节。在肿瘤免疫反应中一般以细胞免疫反应为主。 参加抗肿瘤免疫反应细胞有两大类:一类是能捕获和处理肿瘤抗原,使淋巴细胞接触抗原,并在淋巴因子作用下参与各种免疫反应的细胞。这类细胞主要包括巨噬细胞、单核细胞和树突状细胞。另一类是淋巴细胞,它们能特异识别肿瘤抗原,接受肿瘤抗原刺激,并通过增殖、分化成为能分泌抗体和淋巴因子,产生一系列特异的和非特异性的抗肿瘤免疫反应,它们包括T淋巴细胞及其亚群、B细胞及其亚群、K细胞、NK细胞和LAK细胞等。 研究表明,当机体中出现一定量瘤细胞时,就会产生抗肿瘤免疫反应,因此在患瘤早期、肿瘤缓解期以及手术切除肿瘤后,免疫力加强;但肿瘤增殖到一定程度,由于肿瘤可分泌多种免疫抑制物质(因子),因此多数患者为免疫无能(免疫抑制)。近年来对此已作了大量研究,现已可以应用若干治疗方法以排除这种免疫抑制的根源,以此来加强患者免疫细胞对肿瘤的反应。 五、免疫细胞是怎样杀灭瘤细胞的 机体的淋巴细胞能识别肿瘤细胞并对它发生免疫反应。实验证明这种免疫反应大多是属于细胞毒活性,它可分为以下三种: 1、用化学致癌物诱发小鼠形成纤维肉瘤,把这些肉瘤细胞放在体外的培养系统中,加上抗小鼠纤维肉瘤的抗体后,再与正常的免疫效应细胞(如NK细胞、中性粒细胞和巨噬细胞等)一起培养,可以使肉瘤细胞溶解。这称为抗体依赖性细胞介导毒作用(ADCC)。这是由于上述免疫效应细胞表面带有IgG型Fc段的受体,因此能与已经和瘤细胞抗原相结合的IgG型抗体Fc段结合而发挥细胞毒的杀伤作用。效应一旦通过抗体而识别肿瘤时,即可分泌细胞毒因子(如穿孔素)或肿瘤坏死因子等来杀伤瘤细胞。 2、T淋巴细胞的细胞毒作用,发挥细胞毒作用的是一类细胞毒T细胞(CTL),这类细胞具有高度的特异性,只杀伤表面带有特异抗原和相应组织相融性抗原复合体(MHC)的瘤细胞。这是因为CTL细胞表面具有特异性抗原受体,能与带有相应抗原的瘤细胞相结合。它杀伤肿瘤细胞的机理目前认为主要是通过释放多种介质和因子来实现。如穿孔素(又称溶细胞素),当CTL与瘤细胞相结合时,CTL即可把含有穿孔素的颗粒从细胞中排出,穿孔素即从颗粒中释放出来,在有钙离子的条件下,12—16个穿孔素分子就可在瘤细胞膜上聚集形成管状并插入到细胞膜中,这样一来瘤细胞就被管状的穿孔素打成无数个小孔,最后终于导致细胞溶解。CTL还可分泌多种丝氨酸脂酶,这种酶能活化穿孔素而促进杀伤作用。此外,CTL还可分泌淋巴毒素(又称为肿瘤坏死因子—β)它可直接杀伤瘤细胞。 3、巨噬细胞。巨噬细胞是一种多潜能细胞,它可通过多种途径破坏体内的肿瘤细胞。首先巨噬细胞可吞噬肿瘤细胞,即使在较大的肿瘤块中,只要抵抗力正常,仍然有大量巨噬细胞浸润,其浸润程度与肿瘤的转移、扩散有密切的关系。其次巨噬细胞可被多种非特异性因子,如卡介苗、短小棒状杆菌、多种细菌内毒素及某些中药的多糖等所激活。活化的巨噬细胞有较强的清除肿瘤细胞的能力。近年来,又可用种种免疫方法,特异地激活巨噬细胞来破坏肿瘤,并能从特异免疫的机体中分离出特异性巨噬细胞“武装因子”,这种武装因子一旦与巨噬细胞结合,就获得特异性的杀伤肿瘤细胞的能力。此外,巨噬细胞还能和肿瘤特异性抗体结合,通过ADCC的作用来杀伤肿瘤细胞。由于巨噬细胞对肿瘤有上述的作用。因此有人提出活化巨噬细胞在机体肿瘤监视功能中起着重要作用。 六、肿瘤细胞怎样“逃脱”免疫监视 在人体的一生中,经常反复地暴露在会有潜在致癌因子的空气、饮食、日光、放射给以及人为的自然环境中,因此机体既受到危害,又与之斗争。 据估计人体总共有10至14万亿个体细胞,体细胞偶然可自发或由于上述各种致癌因子的作用发生基因变化一即基因突变。突变分子的生物学基础是使细胞遗传物质—DNA的化学结构受到损伤,即组成的DNA的碱基出现损伤、单链DNA或双链DNA断裂、DNA链间和链内的交联,蛋白质与DNA的交联或嵌入,DNA病毒(如多瘤病毒)到达宿主细胞,可整合到细胞DNA基因组(染色体)内等等。研究表明,机体每天约有几百万个细胞发生突变。这些细胞突变,一部分可经DNA的自我修复而恢复正常,一部分则自我死亡,到最后只有少数突变细胞在一定条件下才转变成癌。所以肿瘤的发生是一个多因子、多步骤的生物学过程,它的发展可分为致癌、促癌、和癌的演进三个不同而又连续的过程。 研究表明,细胞恶变时在它的表面就会出现新的抗原,它可被免疫系统细胞识别出它们是“非已”的细胞,从而调动免疫细胞进行防御直到最后消灭肿瘤细胞,机体中免疫细胞的这种功能,就叫做“免疫监视”。它类似于社会的治安,对于新生的那些“盗、贼和敌对分子”,我们体内的公安、安全系统就会对他们进行严密的监视,因而可将其消灭于萌芽状态。因此健康的机体是不会随便滋生出肿瘤的。但也难免使一些正在恶变的细胞,它逃脱了免疫监视而“潜伏”下来,并转移到别处。在那里潜伏几年甚至十几年后,一旦机体健康免疫功能降低,它就乘机而起,直至罹患肿瘤而不自知。 那么肿瘤细胞是怎样逃脱细胞免疫监视的呢?肿瘤逃脱免疫监视的原因十分复杂。根据现有的研究资料表明,主要是由于:①就肿瘤本身而言,肿瘤所表达的抗原发生突变或者不表达,这样就使CTL失去了瘤细胞的识别和杀伤,从而逃避了机体的免疫监视,此外还表现于肿瘤相关抗原的丢失,如癌胚抗原从瘤细胞上脱落进入血液而免疫活性细胞无法识别。②肿瘤细胞表面的组织相容性抗原(MHC)分子往往表达低下或不表达。由于肿瘤抗原只有在和MHC分子结合才能被免疫细胞所识别,因此丢失MHC分子的肿瘤亦可逃避免疫监视而生存。③肿瘤诱发的免疫抑制被认为是肿瘤免疫监视的主要因素之一。已知肿瘤可诱发产生抑制性淋巴细胞、抑制性巨噬细胞以及抑制性自然杀伤细胞等。同时还产生前列腺素E2(PGE2)、转化生长因子β(TGF—β)等多种免疫抑制因子使免疫系统的功能受到抑制。 值得注意的是:不同肿瘤往往可通过不同的机制来逃避免疫监视,因此我们应采取各种不同的对策来增强体质,既要防止细胞突变,促进免疫监视功能,又要为减少肿瘤的转移和复发而努力。 七、LAK细胞 1982年,有人发现,如在外周血单个核细胞的培养液中加入白细胞间介素II(IL—2),再培养4—6天,就能诱导出一种非特异性的杀伤细胞,这种细胞可以对CTL、NK细胞不能杀伤的多种肿瘤细胞具有杀伤作用。这种细胞称为淋巴因子激活的杀伤细胞,简称LAK细胞。 现在已弄清LAK细胞的前身是NK细胞和T淋巴细胞,它们在IL—2的作用下,可被诱导成为具有广谱的抗瘤活性,可以成为溶解多种肿瘤细胞的LAK。随着培养和分离淋巴细胞方法的改进,现已可培养出多种各有特点的LAK细胞,如:①A—LAK细胞,这种将脾或外周血中的单个核细胞悬液,先除去单核/巨噬细胞,然后在塑料培养瓶中用IL—2活化培养,收集贴壁的细胞,然后再用IL—2培养,得到粘附性的A—LAK细胞,它具有更高效的杀伤肿瘤细胞的作用。②PHA—LAK细胞,这是用健康“O”型供血者的外周血单个核细胞,经植物凝集素(PHA)预刺激48小时,然后用IL—2诱导的LAK细胞。PHA—LAK具有增殖能力强,细胞毒活性高的特点。③肿瘤浸润的淋巴细胞(TIL细胞):这是从肿瘤的活检和切除的肿瘤标本或从肿瘤浸润胸腹腔渗出液中以及转移的淋巴结中,先分离出较单纯的TIL,其中所含的少量肿瘤细胞,可在培养过程中(2—3周后)逐渐死亡。随后的培养条件与LAK相同,待其增殖到一定数量后,即可回输到患者自身中。TIL细胞的最大特点是对肿瘤具有特异的杀伤作用。④CD3—LAK:它的前体细胞的来源以及准备与LAK相同,只是需要在细胞培养中加入CD3(CD3是T淋巴细胞的表面标志抗原)的单抗,由于CD3单抗能识别CD3分子,两者结合,即可刺激T淋巴细胞活化、分裂增殖。T细胞一经被CD3激活后,只需要低浓度的IL—2,就可维持T细胞的活跃增殖。细胞扩增至一定数量后,即可应用于治疗。 目前LAK细胞的治疗方案多与IL—2联合应用。该疗法对某些病人可产生一些副作用,如引起寒战、发热这种副作用一般均属暂时性和可逆性,静注杜冷丁即可奏效,停止治疗可很快消失。 八、TIL细胞 早在100年前Eurlich就报告了人和动物肿瘤组织中有淋巴细胞的浸润,这些浸润的淋巴细胞被认为是一种机体对肿瘤细胞特异性免疫反应。1986年Rosenberg等从小鼠肿瘤中分离出浸润淋巴细胞,将它在体外用白细胞介素II(IL—2)扩增到一定数量后,重新输回到长瘤的小鼠后,能有效地控制肝、肺转移灶的生长,甚至可使有些小鼠的转移灶和原发灶的肿瘤完全消退。这种淋巴细胞称为肿瘤浸润淋巴细胞(TIL),它是一种新型的抗肿瘤效应细胞,具有高效、特异、副作用小等优点。经测试TIL细胞的抗肿瘤效果是LAK的50—100倍,如把TIL细胞回输到体内血液及肿瘤中可以存留达二月之久,因此它有着巨大的潜在治疗价值。TIL已应用于临床,主要治疗皮肤、肾、肺、头颈部、肝、卵巢部位的原发或继发肿瘤。Rosenberg对20例恶性黑色素瘤患者先使用CTX化疗,然后用患者自体TIL和IL—2治疗,结果有60例的病人获明显的疗效,发生在肺、肝、肾、皮肤和皮下部位的癌肿均可缩小,并维持达2—13个月。 九、肿瘤的第四种疗法—肿瘤生物疗法 自80年代中期以来,肿瘤生物治疗已成为继手术、化疗和放疗之后的第四种肿瘤方法,它已被广泛研究和用于临床,并取得一定疗效。肿瘤生物治疗主要包括肿瘤免疫治疗和基因治疗两大方面,前者包括抗癌效应细胞的激活,细胞因子的诱发,抗癌抗体(即导向治疗)的筛选、新型疫苗的研制,这些都与免疫学理论的发展和分子生物技术的进步密切相关。而基因治疗(或称转基因治疗)虽然难度很大,但它是生物治疗的方向,让这些细胞自然增长,分泌有效因子,以调节各种抗癌免疫活性细胞或直接作用于癌细胞,这应是治疗微小转移灶和防止复发最理想的手段。对此已在多方面进行深入、细致地研究。现将当前肿瘤生物治疗研究中有待深入探讨的问题简介如下: 1、肿瘤生物治疗中的“特异性”问题 “特异性”应该说是肿瘤生物治疗的中心环节,也是这一治疗方法能否获得成功的关键。目前研究主要集中于以下几方面:一是肿瘤抗原肽的研究,通过CTL、TIL克隆来寻找、分离、筛选鉴定肿瘤特异的抗原肽。二是增强肿瘤抗原性的研究,从细胞、分子、基因水平探讨提高其免疫原性,使它能对机体产生强的免疫反应,并以此为线索来制备肿瘤特异性瘤苗。三是有效地提高激活T细胞所需条件(因子)的研究。四是用免疫调节剂、细胞因子、免疫佐剂等来打破肿瘤对机体的免疫抑制。 2、效应细胞抗癌活性的再扩大。①NK细胞抗癌作用的再扩大。新近研究表明,NK细胞与T、B细胞是由共同的前体细胞发育而来,它不仅对靶细胞有溶解杀伤作用,更主要的是通过分泌多种细胞因子对巨噬细胞、粒细胞和树突状细胞的调节,因此能加强机体的天然免疫力。②新抗癌细胞因子的发现与研制:现在发现的细胞因子已不下数十种、仅白细胞间介素已达18种之多。细胞因子及其所构成的网络,不仅在激活免疫细胞、诱生细胞因子和调节整个抗癌免疫反应和造血系统中起着重要的作用,有的还具有直接抑制肿瘤细胞的增殖、转移等功能,因此是肿瘤生物治疗的重要制剂。目前重组的白细胞间介素II(IL—2)、红细胞生成素(EPO)、粒细胞集落刺激因子(G—CSF)、粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子(GM—CSF)以及α、β和γ干扰素(IFNα、IFNβ、IFNγ)等细胞因子已批准上市。新近发现的IL—15和IL—18在抗肿瘤免疫中均有潜在的应用前景,正在积极研究开发。此外,肿瘤生物治疗合理方案的制定,基础和临床研究的密切配合以及基因治疗等都有进一步深入研究。 十、肿瘤疫苗 疫苗—如乙肝疫苗、狂犬病疫苗等,在控制传染病方面具有独特的预防作用,这是众所周知的事实。但肿瘤疫苗却用于治疗,它是利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体的特异性细胞免疫和体液免疫反应,增强机体的抗癌能力,阻止肿瘤的生长、扩散和复发,因此称它为肿瘤特异性主动免疫治疗,它已经经历了100年的研究历程。近年来,随着分子生物学理论的研究和生物工程技术的进步,更受到人们的重视。许多科学家和临床医师在不同层次上,有用不同的形式以求获得最有效、最方便、最经济的疫苗制剂,现简介如下: 1、肿瘤细胞及其衍生物疫苗:即原始的肿瘤疫苗,它是以灭活的自身肿瘤细胞或其粗提物作为抗原,加佐剂后进行免疫治疗。 2、应用分子生物学方法制备出肿瘤相关抗原(TAA)、肿瘤特异抗原(TSA)以及肿瘤抗原肽疫苗来进行免疫治疗。 3、肿瘤基因疫苗,这是通过基因重组技术,将目的基因导入受体细胞所制备的疫苗,也是目前发展最快,倍受人们重视的一个研究领域。这种疫苗具有以下优点:①可以提高机体抗瘤能力:如将某些免疫增强基因导入免疫细胞,使这些外源基因在免疫细胞中表达,再回输到病人体内,这样就可加强机体免疫系统的功能,特别是使输入的免疫活性细胞在肿瘤局部区域分泌出高浓度的细胞因子,以促进对肿瘤细胞的杀伤。②增强肿瘤细胞的免疫原性:把可增强肿瘤细胞抗原性的有关基因导入肿瘤细胞,使免疫细胞易于识别,不能逃避免疫监视并促进细胞毒性T淋巴细胞的抗瘤活性。③表达产物的直接杀瘤活性:如将肿瘤坏死因子(TNF)的基因,导入TIL或肿瘤细胸,使之能在体内持续的分泌TNF,以此杀伤肿瘤细胞。值得注意的是,许多新型瘤苗的研究尚处于初创阶段,虽取得较理想的效果,但大多在动物中进行。在临床试验方面,到1997年初,世界上总共记录有2103例基因治疗病例,但尚有不少问题需要进一步研究解决,相信随着肿瘤免疫学的发展和实验技术的进步,以及治疗方案的合理设计肿瘤疫苗一定会成为强有力的肿瘤治疗手段。 十一、生物导弹与肿瘤导向治疗 众所周知,导弹的主要部件一是能追踪目标的导航系统,二是摧毁特定的目标。应用这一原理制备出一种能追踪肿瘤而又能专一性地杀伤肿瘤的“武器”,我们就称之谓“生物导弹”,它的基本部件是能特异地识别肿瘤抗原目标的抗体以及在抗体的末端接上杀伤瘤细胞的毒性药物。这样从理论上讲,只要我们研制出有可识别肿瘤细胞的抗体,并使它带上药物就可大功告成。但事实上并不那么简单,首先是抗体问题,早期人们是用纯度及特异性相对较高的肿瘤抗原免疫小鼠后的完整抗体(即由识别抗原簇的Fab片段和Fc片段所组成的免疫球蛋白),使它的“尾端”(Fc片段)携带上放射性核素碘(125I);1975年杂交瘤技术的建立及单克隆抗体的问世,使单抗与放射性核素的结合,推动了肿瘤导向治疗的进展。然而,经过一段时间的实验,单抗与多抗在体内治疗的结果,并没有明显的差别,其主要原因是:①单抗和多抗都是完整抗体,它们一旦进入机体,就会被正常组织交叉吸附,不能相对集中地到达靶肿瘤;而且不容易清除和排出体外;②由于完整抗体的分子量大,不易通过机体的生理屏障(如结缔组织等)进入肿瘤中心部位;③由于完整的抗体都来源于小鼠,对人体来说是一种异性蛋白,所以可在体内产生抗抗体而被中和。由于存在以上问题,因此使完整抗体用于导向治疗受到限制。 根据以上存在的问题,近十年来科学家们已设法研究制出应用小分子量的抗体片段,而且设法用人—人杂交瘤来制备人—人单克隆抗体,目前又用基因工程的方法来制备出基因工程抗体,这是一种不含Fc片段的Fab小分子多肽,并建立了双功能抗体技术。后者有特异性识别的双臂(即把两个Fab片段结合在一起),因此有双重识别能力,即既可以与肿瘤结合,又可与药物弹头相连接。由于基因工程抗体不含Fc片段,因此减少了非特异吸附,并可将鼠源性成分减少到最低限度;小分子的基因工程产物,有利于杀瘤物质进入肿瘤内部且不易被宿主识别为异物而产生抗抗体;这种双功能抗体,使弹头直接命中瘤细胞,若将双功能抗体与LAK,TIL细胞联合应用,则可获得更大的效应,从而有效地控制恶性肿瘤的发展。 十二、超声·免疫·肿瘤 新近发现超声可杀灭肿瘤细胞,破坏肿瘤组织,抑制肿瘤的增殖,这在体内外都得到了证明。那么超声为什么可以治疗肿瘤呢?原来超声所产生的热效应和空化效应能诱发机体的免疫反应,这对杀灭残留癌细胞可起很好的作用。 肿瘤细胞致死温度临界点在42.5℃—43℃,正常细胞则为45℃。现已证明肿瘤局部热疗可以诱发机体的免疫反应。有人用小鼠为实验对象,测定热疗前后自然杀伤细胞活性的变化、并观察肺部转移率、转移结节的大小及原发灶生长情况。结果在热疗后NK活性有不同程度的提高。原发肿瘤不仅生长速度下降,而且体积逐渐缩小。动物的肺转移率显著低于对照组。对肿瘤病人的热疗也表明可诱发机体免疫功能的加强。 肿瘤热疗诱机体免疫功能增强的主要机理包括:①热疗后肿瘤细胞变性和坏死的分解产物被机体吸收后,可作为一中抗原刺激体的免疫系统,从而产生抗肿瘤的免疫力;②热疗可破坏或解除肿瘤细胞所分泌的多种免疫抑制因子,使机体恢复对肿瘤的免疫应答反应。③热刺激不仅可增加肿瘤细胞各种细胞因子(如白细胞间介I、II和肿瘤坏死因子等)受体的活性,以利由免疫细胞所分泌的细胞因子对肿瘤的杀伤;而且还可改变肿瘤细胞抗原的表达,增加热休克蛋白的合成,从而增强机体抗肿瘤的免疫反应。肿瘤在超声的作用下,可形成0.5—1.5mm的空洞,这称空化效应,这种空化效应不仅对肿瘤组织有直接的破坏作用,并且还可激发机体免疫的抗瘤效应。这是因为空化效应既可使肿瘤细胞因膜的活动性加强,而使肿瘤抗原暴露出来,同时也使细胞浆和细胞核内的抗原呈现于细胞表面,这就改变了肿瘤组织的免疫原性,加强了机体对肿瘤组织的免疫反应。 超声治疗肿瘤通过多种途径协同刺激机体的免疫系统,产生抗肿瘤免疫反应。这是一个非常有趣而值得研究的领域,相信随着各方面研究的深入开展,它将可更好地造福于人类。

变态反应与免疫性疾病

一、人体免疫力越强越好吗? 人体免疫力过低、过高都对人体不利,只有维持适度免疫力对人体最为有利。一般人都知道,免疫力低下易患各种疾病,尤其是婴幼儿,因其免疫系统发育尚有完善,对各种病原微生物抵抗力低,所以易患呼吸道、消化道各种感染性疾病。老年人由于免疫系统逐渐衰退、免疫功能下降,易患各种疾病,且患病后恢复缓慢。正常成年人的免疫功能代表人体正常免疫功能,具有适度免疫力且处在免疫稳定的动态平衡之中。对外来的细菌、病毒等病原微生物,量少时可以消灭,防止感染,量大时,感染后亦易于恢复;对体内的衰老死亡细胞及其它有害或无用之物,能予以清除,以免自身免疫病的发生;对体内的少量突变细胞能大量增殖所致。但也不少数人却因免疫调节失衡而免疫反应过强,对身体危害极大,例如个别青壮年患了肝炎后,由于其免疫反应过强,杀死大量肝细胞中的肝炎病毒,在病毒被杀死的同时,大量肝细胞亦因此而遭殃,造成暴发性肝炎及急性肝坏死,后果严重。 免疫力对身体抗病的重要性已家喻户晓,遍布市场的各种保健品,无一不标出“本品能提高免疫力”的词句,以表示该保健品的上乘质量而吸引消费者购买。婴幼儿及老年人适当进补保健品是合理的,但对于正常成年人实无必要,因为人体内有一个非常精细的免疫调节网络,随时都在调节免疫力使之处于最佳状态。如进食“增强免疫力”的补品,一般也不会提高免疫力,但如过量,则会使免疫调节紊乱,反而不利于健康。 二、什么叫过敏体质? 一般是将容易发生过敏反应和过敏性疾病而又找不到发病原因的人,称之为“过敏体质”。具有“过敏体质”的人可发生各种不同的过敏反应及过敏性疾病,如有的患湿疹、荨麻疹、有的患过敏性哮喘,有的则对某些药物特别敏感,可发生药物性皮炎,甚至剥脱性皮炎。但是偶而对某种已知因素发生高反应性,不能称作“过敏体质”。 造成“过敏体质”的原因是复杂而多样的。从免疫学角度看,“过敏体质”的人常有以下特征:①免疫球蛋白E(IgE)是介导过敏反应的抗体,正常人血清中IgE含量极微,而某些“过敏体质”者血清IgE比正常人高1.000倍~10.000倍。②正常人辅助性T细胞1(Th1)和辅助性T细胞2(Th2)两类细胞有一定的比例,两者协调,使人体免疫保持平衡。某些“过敏体质”者往往Th2细胞占优势。Th2细胞能分泌一种称为白细胞介素-4(IL-4)物质,它能诱导IgE的合成,使血清IgE水平升高。③正常人体胃肠道具有多种消化酶,使进入胃肠道的蛋白质性食物完全分解后再吸收入血,而某些“过敏体质”者缺乏消化酶,使蛋白质未充分分解即吸收入血,使异种蛋白进入体内引起胃肠道过敏反应。此类患者常同时缺乏分布于肠粘膜表面的保护性抗体——分泌性免疫球蛋白A(SigA),缺乏此类抗体可使肠道细菌在粘膜表面造成炎症,这样便加速了肠粘膜对异种蛋白吸收,诱发胃肠道过敏反应。④正常人体含一定量的组织胺酶,对过敏反应中某些细胞释放的组织胺(可使平滑肌收缩、毛细血管扩张、通透性增加等)具有破坏作用。因此正常人即使对某些物质有过敏反应,症状也不明显,但某些“过敏体质”者却缺乏组织胺酶,对引发过敏反应的组织胺不能破坏,而表现为明显的过敏症状。 造成上述免疫学异常的根本原因,与遗传密切相关。 三、药物和化妆品引起的皮炎 自进入工业化时代以来,人们生活环境中出现了许多新的化学物质,某些人接触了这类化学物质可以引起多种疾病,皮炎就是常见的一种。可引起皮炎的化学物质有:①药物(如磺胺、青霉素、新洁尔灭、酒精、碘酒、伤湿止痛膏等);②染料;③油漆;④沥青;⑤农药;⑥化妆品;⑦塑料添加剂;⑧其它。这些化学物质的共同特点是分子量很低,其本身并不能引起人体的免疫反应(因为能引起免疫反应的物质必需为大分子,一般为蛋白质,称为抗原),但接触人体皮肤后,可与表此细胞内的角蛋白结合成抗原,即可引起人体产生针对此类化学物质的免疫反应。当化学物质与角蛋白结合后,体内的T淋巴细胞便可被该化学物质致敏,当再次接触相同化学物质时,一般于24小时后局部可以出现以T淋巴细胞介导的、巨噬细胞参与的变态反应,表现在皮肤有红斑、丘疹、水泡,严重的可以发生剥脱性皮炎。这类皮炎因接触化学物质引起,故又称接触性皮炎。 四、漫话海鲜过敏引起的腹泻 有些人吃了虾、蟹、贝类、鱼等海鲜或其它动物性蛋白质食物后,出现腹痛、腹泻,引起过敏性肠炎。 正常人吃了上述海鲜后并无异常,而少数人却不寻常。正常人肠道消化液内含有多种蛋白酶、肽酶等消化酶,将食入的异种蛋白先经蛋白酶消化成肽,再经肽酶消化成氨基酸,蛋白分子由大变小,结构由复杂到简单,最后作为营养成分而吸收入血。而有些人肠道消化液缺乏某些蛋白酶或某些肽酶,不能将异种蛋白充分消化。加上这些人肠道内往往缺乏一种称为分泌性免疫球蛋白A(SIgA)的抗体,这种抗体分布于粘膜表面,正常人肠道粘膜表面有SIgA的保护,使肠道内的细菌不易在肠道粘膜上立足、繁殖,而缺乏SIgA的人,肠道粘膜得不到保护,肠道内细菌可在肠道粘膜上生长、繁殖,使肠道粘膜有炎症,血管的通透性增加,上述那些未经充分消化的异种蛋白、肽类物质便可作为抗原物质被吸收入血,人体便可产生针对这些抗原的抗体,此种抗体吸附在某些细胞表面而使细胞致敏,当再次进食相同的海鲜食品时,这些被致敏的细胞便可释放出如组织胺、白三烯等生物活性物质,使肠道平滑肌收缩痉挛、肠道毛细血管扩张、通透性增加、肠道腺体分泌增加,出现腹疼腹泻症状。这与某些对花粉过敏者再次接触花粉引起支气管哮喘发作的机理是一样的。 过敏性腹泻患者往往自己知道是什么食物引起,只要避免食用此种食品,即可预防本病的发生。 五、小心宠物带来的危害 我国农村家庭常饲养狗作为看门警卫或作牧羊之用,饲养猫为捉老鼠。近年来,不少城市家庭也养起狗猫来了,不过大多为小狗小猫,且多为洋种的,如哈叭狗、波斯猫等,它们并非看门卫士,捕鼠能手,而是逗主人乐,供主人玩、陪伴主人的小生命,通人性,有灵气,十分可爱,因而被视为宠物。 家庭宠物确有给人欢乐,增添情趣,解闷消忧之功,但我们不可忽视其对人体不利的一面。例如,狗、猫有多种内脏寄生虫及体表的寄生昆虫,如不当心可以传寄给人,寄生昆虫还可传播某些传染病。狗、猫具有狂犬病的潜在危险性,一旦发病,人体被咬后可染上狂犬病,后果不堪设想,因迄今为止,狂犬病尚无有效治疗方法;狗、猫的皮毛、皮屑对某些人来说可引起支气管哮喘等过敏反应。 因此,饲养的狗猫必需每年春秋两季去兽医防疫站作狂犬病疫苗注射,家养的狗猫不要与野生的狗猫交往;要经常清洁其皮毛以消灭寄生昆虫,一经发现有寄生昆虫应采取药物灭虫措施。 六、何以春暖花开时易发哮喘 支气管哮喘是Ⅰ型变态反应性疾病中最为常见的一种疾病。发病原因很多,包括内、外各种因素。遗传因素、免疫因素等为内在因素,在此基础上,对某些外来因素表现出强烈反应,出现支气管哮喘。…………此种外来因素称为过敏原。引发支气管哮喘的过敏原很多,如多种植物花粉、室内尘埃、尘螨、动物皮毛等,其中花粉尢为重要。法国梧桐、杨树、枫树是春季花粉病的主要原因,也是长江流域引起过敏性哮喘的常见原因。因此,春暖花开之日常是支气管哮喘发病之时。 花粉是一种蛋白质,当它首次进入过敏体质者的呼吸道后,可刺激呼吸道粘膜下的免疫细胞产生抗花粉的抗体。此种抗体不同于血循环中抗微生物的保护性抗体,它能结合于某些细胞表面,使之致敏,长达数朋至数年,也就是说,使该个体在数月的花粉再次进入体内,便可与致敏细胞结合,使细胞释放出多种具有生物活性的物质,如组织胺、白三烯等。这类生物活性物质可使支气管平滑肌收缩、痉挛,毛细血管扩张、通透性增加以及呼吸道腺体分泌增多,因而产生哮喘症状。 支气管哮喘重在预防(见另篇),一旦发病,必需在医生指导下,针对症状用药,以解除支气管痉挛,使毛细血管收缩,减少毛细胞血管渗出等。 七、引发支气管哮喘的过敏原因有那些? 1、花粉:各季节空气中有各种不同的花粉。花粉有风媒和虫媒两种,引起哮喘者主要为风媒花粉,颗粒直径在17~58微米之间。北美洲致敏花粉为豚草花粉属为主,目前已发现该花粉中大约有20种不同过敏原成分。我国北方地区引起秋季花粉症为菊科植物,很可能有过敏原交叉性。我国上海地区春季花粉症主要为杨树、桑树、法国梧桐、枫杨等花粉引起,而秋季为律草、蓖麻、蒿属等花粉所致。 2、屋尘:屋尘由多种成分组成,包括动物毛屑、真菌、细菌、花粉、动植物纤维等。目前认为,屋尘中的主要过敏原为尘螨,对于四季均有呼吸道过敏症状者,更应重视屋尘的过敏作用。 3、螨:螨有5000多种,有过敏原作用的主要有屋尘螨和宇尘螨。尘螨分布世界各地,多孳生于人类居住环境中。尘螨生存的最适温度为25℃左右,相对湿度为75%~80%。哮喘多发于春、秋季,符合尘螨的季节消长。对尘螨过敏的发病率,儿童高于成人,男性高于女性。 4、动物皮屑:猫、狗的皮屑是公认的过敏原。陈旧的羽毛、羊毛也可作为过敏原。 5、真菌:真菌容易在潮湿、多雨和近海地区繁殖。如在梅雨季节,常可见由链孢霉菌引起的哮喘病人。 6、昆虫排泄物:因吸入昆虫排泄物引起哮喘者并不多见,但在美国,近年来对蟑螂引起哮喘非常重视,我国也有报道。 7、食物:主要指鱼、虾、蟹、贝类、蛋品、牛奶等动物性食品。某些人食用后主要引起吐泻等消化道过敏反应,但有的也可引起呼吸道过敏反应及全身出疹等。 8、其他。 八、支气管哮喘的减敏疗法 如何使支气管哮喘患者不再发病或发病减轻是患者及其家属关注的问题,也是医务工作者研究的课题。 由于对支气管哮喘发病的免疫机理的深入了解,使用免疫方法对患者进行免疫治疗成为可能。免疫治疗分为特异性和非特异性两种,特异性免疫治疗是针对已经找到引起发病的过敏原者进行,目的为防止发病或减轻症状。非特异性免疫治疗是在发病早期,用免疫制剂阻断哮喘的发生、发展,从而达到支气管哮喘的目的。本文介绍特异性免疫治疗。 特异性免疫治疗又称减敏疗法。基本方法为利用检测到的对病人有过敏反应的过敏原,制成不同浓度的提取液,反复给病人皮下注射,剂量由小到大,浓度由低到高,逐渐诱导病人耐受该过敏原而不产生过敏反应。 减敏疗法的疗效,大约为75%左右,经减敏疗法治疗后,可以减轻再次接触过敏原后的过敏反应,在某些病例,可达到长期缓解的疗效。 减敏疗法适用于吸入性过敏原皮肤试验阳性者,或皮试阴性但其它方法证实阳性者。对于食物过敏原及药物过敏原,则应采取避免再次接触,而不用减敏疗法。 减敏疗法还有一定的局限性,并非所有病人均适用,减敏疗法一般起效缓慢,治疗时间长等,因此还需进一步研究解决。 九、不可忽视的青霉素皮试 注射青霉素前必需作皮肤试验(简称皮试)已是人人皆知的常识了。皮试阳性者表示受试者已接触过青霉素并对青霉素过敏,因而不能注射青霉素,需更换其它药物。皮试阴性者表示受试者过去未接触过青霉素及其类似物,或虽已接触但不过敏,因此可以注射青霉素,这是为什么呢?通常,那些青霉素过敏的人在第一次接触青霉素时,只引起体内某些变化而形成致敏状态,并不表现出过敏反应。在此致敏状态期间,作青霉素皮试可以表现为阳性反应,表示对青霉素过敏。如不作皮试或皮试结果判断错误,再次接受青霉素可引发过敏反应,严重的可致过敏性休克而死亡。据此,过去从未接受过青霉素的人,皮试应得阴性结果,但个别人却可以表现为阳性反应,甚或引起过敏,这是因为青霉素是青霉菌(真菌的一种)的代谢产物,青霉菌由菌丝和孢子组成,孢子可在空气中随风飞扬而被人体吸入,如被过敏体质吸入,即可对青霉素致敏。青霉素的化学结构与某些抗生素有类同之处;如用过此类抗生素可使过敏体质者虽然从未注射过青霉素,,但他可能已经吸入过青霉菌的孢子,或应用过与青霉菌有共同结构的药物,或食用过霉制品食物,或者是应用了未经彻底消毒的青霉素注射器(这是医疗单位的失职)。总之,在不知不觉中已接触过青霉素而正处于致敏状态,这样,首次作青霉素皮试便得阳性结果甚或可引起过敏反应,当然这种情况并不多见。因此不能仅根据病人口述未用过青霉素或对青霉素不过敏的历史,注射青霉素前,必须作皮试。 十、结核菌素试验阳性和阴性的意义 结核菌素试验是应用结核菌素进行皮肤试验来测定人体对结核杆菌是否有变态反应一种试验。这里必需对什么是结核菌素和变态反应这二个概念先作解释。 用于试验的结核菌素是结核杆菌的蛋白成分,共有两种:一种是将结核杆菌培养液浓缩后的粗制品,称为旧结核菌素(即OT),以此制品作皮试,又称OT试验;另一种是结核杆菌培养物的纯化制品,称为纯蛋白衍化物(即PPD)。 变态反应是指已接触过抗原的致敏机体,再次接触相同抗原时所引起的组织损伤和/或生理功能紊乱。变态反应也是机体对抗原物质的特异性免疫反应,但表现为病理性的免疫反应。人体感染结核杆菌后可出现对结核杆菌的免疫反应,此种免疫反应是由T淋巴细胞介导的,而非抗体的作用。对结核杆菌有免疫力的人当再次接触结核杆菌时,体内的T淋巴细胞及巨噬细胞等逐渐聚集在结核杆菌周围,这些细胞通过一定的方式围歼结核杆菌,形成局部变态反应。如果人体缺乏对结核杆菌的免疫力,T淋巴细胞及巨噬细胞就不会围歼结构结核杆菌,局部无变态反应,结核杆菌可以扩散到四周或远处,人体就表现出结核病。因此,检查人体是否有抗结核杆菌的免疫力是以是否有抗结核杆菌的变态反应来表示的,有变态反应即表示有免疫力。结核菌素试验就是这样一种试验。 作结核菌素试验时,取OT或PPD规定量注射于前臂皮内,48~72小时有红肿硬结大于5毫米为阳性,否则为阴性。结核杆菌试验阳性者表示受试者已感染过结核杆菌而有抗结核杆菌的免疫力,并不一定有结核病。接种过卡介苗的人也呈阳性。强阳性(局部红肿硬结明显增大或有水泡、溃烂者)者,可能有活动性感染,应进一步追查病灶。试验阴性者表示未感染过结核杆菌或未接种过卡介苗或卡介苗接种不成功。但应考虑以下情况:①结核杆菌感染初期,机体尚未建立抗结核免疫力;②老年人,整体免疫功能衰退;③严重结核病患者,如结核性脑膜炎、全身粟粒性结核,细胞免疫功能低下;④结核病患者同时患有麻疹、或使用免疫抑制剂者,免疫功能受抑。以上诸情况,结核菌素试验可呈阴性反应。 十一、急性扁桃体炎后的急性肾炎 很多患急性肾炎的儿童,在发病前2-3周曾患过急性扁桃体炎(或皮肤化脓性感染)。那末急性扁桃体炎(和皮肤化脓性感染)与急性肾炎之间有什么关系呢? 急性扁桃体炎(或皮肤化脓感染)与急性肾炎的发病均与乙型溶血性链球菌的感染有关,不过,扁桃体炎(及皮肤化脓性感染)是由乙型溶血性链球菌直接引起的急性化脓性炎症,而急性肾炎是该菌引起的变态反应。乙型溶血性链球菌侵入呼吸道引起急性扁桃体炎或咽峡炎、或侵袭皮肤引起脓疱病、丹毒等疾病的同时,链球菌细胞壁上的蛋白质、多糖等物质可作为抗原,刺激患者体内的免疫细胞产生针对链球菌细胞壁上的上述抗原物质的抗体,目的是藉抗体与含抗原的链球菌结合,再借助体内其他免疫因素将链球菌消除。但部分患者的这种抗原抗体复合物非但未被消除,反而通过血液循环沉积于肾脏的毛细血管壁,激活补体蛋白而吸引中性粒细胞等炎症细胞到肾脏,引起具有蛋白尿、水肿及高血压为特征的急性肾炎。 通过上述关于急性肾炎发病机理的介绍可以看出,该病有如下特点:①并非链球菌直接致病,而是由链球菌细胞壁抗原所引起的变态反应;②常在该菌引起感染后的2-3周发病;③小儿及青少年发病居多。 急性肾炎除主要由乙型溶血性链球菌引起外,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、脑膜炎球菌、肺炎肝菌等细胞均可引起。此外,某些病毒、螺旋体等微生物亦可引起。 急性肾炎预后良好,大地多数患者只要控制感染,低蛋白低盐饮食及充分休息,症状即可消退。 十二、什么是“自身免疫性疾病”? “自身免疫性疾病”是免疫系统对自身机体的成份发生免疫反应,造成损害而引发疾病。本来,正常情况下免疫系统只对侵入机体的外来物,如细菌、病毒、寄生虫以及移植物等产生反应,消灭或排斥这些异物。在某些因素影响下,机体的组织成份或免疫系统本身出现了某些异常,致使免疫系统误将自身成份当成外来物来攻击。这时候免疫系统会产生针对机体自身一些成份的抗体及活性淋巴细胞,损害破坏自身组织脏器,导致疾病。这好比一支军队误将它本该保护的主人当成了敌人,自己人打自己人。如果不加以及时有效的控制,其后果十分严重,最终甚至危害生命。 常见的自身免疫病有:系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、甲状腺机能元进、青少年糖尿病、原发性血小板紫癜、自身免疫性溶血性贫血、溃疡性结肠炎以及许多种皮肤病、慢性肝病,等等。这些病名对许多人来说并不很陌生。 这类疾病的治疗有一个共同点,都需要用免疫抑制剂来抑制针对自身机体的免疫反应。最常用的是肾上腺皮质激素类制剂,如:强的松、氢化可的松、地塞米松等,大家往往将其简称“激素”。如果疗效不佳,还可能用环磷酰胺、氨甲喋呤等所谓细胞毒性药物,这些药既可用来抑制免疫,又用于治疗癌症。所有免疫抑制剂有个主要的共同的不良作用,它们会不同程度地影响机体的抗感染、抗肿瘤免疫功能。因此,众多专家一直在研究其他治疗方法,已发现某些生物制剂和天然药物抑制自身免疫反应,但对抗感染、抗肿瘤的免疫功能没有或少有不良影响。 十三、红细胞免疫异常的有关疾病 自从1981年美国科学家西格尔在总结前人经验的基础上提出了“细胞免疫系统”这一免疫学新概念,近20年来国内外学者作了大量研究,逐步发现在红细胞膜上存在许多免疫物质,具有在机体内处理各种抗原成份,传递信息,清除致病性循环免疫复合物等作用,并能实现自我调控和参与机体免疫系统的调控。红细胞免疫与种系进化有关,灵长类动物尤其是人的免疫功能最强,依强弱顺序为:人—猴—狗—兔—豚鼠—大鼠—小鼠,说明越是高等的动物,此功能越强。 不但许多传统的人类免疫性疾病与红细胞免疫功能缺陷有关,如类风湿性关节炎、支气管哮喘、肾小球贤炎、系统性红斑狼疮等,而且绝大多数常见恶性肿瘤,基至高血压病、糖尿病、甲状腺机能亢进症、脑血管病、冠心病、血液病、各种肝病、各类感染等几乎涉及到全身所有系统的疾病,均表现为不同程度的红细胞免疫功能异常。 近年还观察到,在疾病逐渐恶化,器官功能逐渐衰竭的危重状态下,红细胞免疫功能呈现进行性减退。而许多疾病在治疗中逐渐好转时,红细胞免疫功能也逐步增强。上述变化在临床上对判断疾病的预后,评价治疗的效果有重要价值。 目前已应用胸腺素、转移因子、白细胞介素、干扰素等药物来调整人体的红细胞免疫功能,取得初步成绩。 十四、什么是免疫抑制剂 免疫抑制剂顾名思义是对免疫有抑制作用的药物,不同的具体药物分别作用于免疫反应及调节的不同环节。为什么要用免疫抑制剂呢?一般人总认为免疫功能应越强越好,为什么有时要抑制它呢?或者说什么情况下需要用呢? 免疫抑制剂在临床上主要用于治疗自身免疫性疾病和防止脏器移植排斥。自身免疫病患者的免疫系统认已为敌而发生反应,有损于组织和脏器,有害健康,这种免疫反应是有害无益的,所以需要抑制它;器官移植后,机体的免疫系统识别出植入物是异物,会发生程度不同的排斥反应,有损于植入器官,有悖于移植疗法的目的,因此也必须用免疫抑制剂来抑制这种排斥反应。另外当机体处于重症急危状况下,为提高应激能力以渡过难关,需要适当使用糖皮质激素类药物(如氢化考的松、地塞米松等);部分哮喘病、过敏者、急性心衰发作病人急诊治疗时也需要糖皮质激素这一免疫抑制剂。 免疫抑制剂除上面提到的糖皮素激素类,还有环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环孢菌素、抗淋巴细胞血清、抗白介素—1及2受体抗体等等。所有药物都有一定的副作用,免疫抑制剂也不例外,每种免疫抑制剂在副作用方面也是各有千秋,而它们共有的一个最大的副作用是,如果用量过大或患者体质对其特别敏感,会明显抑制正常的、有益的抗感染和抗肿瘤免疫功能。所以,免疫抑制剂是否要使用,如何使用,使用过程中应注意什么,一定要在专科医师指导下进行。 十五、糖皮质激素的功与过 糖皮质激素属于肾上腺皮质激素,临床上应用较为广泛,但它明显具有功过掺半的特点。糖皮质激素的代表药物有氢化考的松、地塞米松、强的松等。 激素之功在于:对抗过强而有害的炎性反应、抗过敏、抗休克与毒血症、治疗多种自身免疫性疾病、平喘、抗移植排斥反应、治疗肾上腺皮质功能不全(即阿狄森病),辅助治疗对部分病毒性心肌炎、保护脑实质减轻脑水肿、某些恶性血液病的化疗、参与纠正急性心衰、垂体性昏迷、甲状腺危象、多种神经系统炎性疾病,等等。 激素之过在于:降低抗感染及抗肿瘤的免疫功能、升高血糖、诱发上消化道出血,长期使用会致水钠潴留而增高血压、骨质疏松、胎儿畸形缺陷及流产早产。此外,皮肤上不适当地搽用激素类制剂会引发或加重皮肤的各种感染。 医药专家们一直在致力于研究副作用尽量小而疗效佳的激素类制剂,以尽量减少它们对人体有害的影响。 十六、人的血型 我们常说的血型是指ABO血型系统,人的血型分A、B、O、AB4个型,这是根据人类红细胞表面所含的化学物质组成(抗原)不同而分的。有A抗原的为A型,有B抗原的为B型,两种抗原均无的为O型,两种抗原均有的AB型,每个人只具有一种血型。 人的血型非常稳定,严格按照一定的规律进行着遗传。如父母双方一个是A血型,另一个是O血型,则子女只能是A或O型,不可能有B或AB型。但是,如果父母一个是A血型,另一个是B血型,他们的子母则4个血型都可能出现,这样就无法用血型来判断亲缘关系了。所以亲生子女的血型可能与父母一样,也可能与父或母不一样,但必须在遗传规律范围内。反之,子女血型虽与父或母一样,也不一定是亲生。因此,血型鉴定亲子关系是不可靠的,仅作为判断亲缘关系的参考依据而已。 我们在遭受某些伤病,需要输血的话,一定要用相同血型的血,不同型血进行输血的话会发生输血反应,这是一种在受血者血液内发生的一种不利身体的免疫反应,严重的会引起生命危险,所以在输血前,不但要选择相同血型的供血员,而且要将受血病人的红细胞和血清与供血员的血清和红细胞在化验室用的玻璃片上分别进行体外红细胞凝集试验,如果血型配合的话,才能进行输血。 十七、为什么血型必需相同才能输血 人体有10余个血型系统,其中最为重要的是ABO血型系统和Rh血型系统,尤其是ABO血型系统。输血时必需血型相同,并且供者的血和受者的血相互配合才能进行,否则输血后可造成不同程度的输血反应。原因可从ABO血型系统和人体免疫反应两个角度予以阐明。 ABO血型系统共有A型、B型、AB型和O型4个血型,前三者还有亚型。定血型的根据是红细胞表面称为血型抗原的糖蛋白分子。红细胞表面有A抗原者为A型,其血浆中有抗B抗原的抗体(简称抗B抗体);红细胞表面有B抗原为B型,血浆中有抗A抗原的抗体(简称抗A抗体);兼有A抗原和B抗原为AB型,血浆中无抗A、抗B抗体;红细胞表面无A抗原和B抗原,只有这二种抗原的前体H物质者为O型,但其血浆中却有抗A、抗B抗体。 免疫学的一条规律是抗原与其相对应的抗体可以发生特异性结合,形成抗原一抗体复合物,(如A抗原与抗A抗体、B抗原与抗B抗体),此种复合物在血浆中受补体(血型中另一种球蛋白)的作用下,抗原所在的红细胞可以发生溶解而出现溶血现象。因此,异型输血(即血型不相同间输血),如将A型者的血液输给B型者的体内,则此B型受血者体内便可存在两对抗原一抗体复合物,第一对为受血者本身的B型红细胞与供血者A型血浆中的抗B抗体,另一对为供血者的A型红细胞与受血者血浆中的抗A抗体。这两对复合物在补体蛋白的作用下,供者与受者的红细胞可发生溶解,出现以溶血反应为主的输血反应,临床可见到畏寒发热、黄疸、肝脾肿大、血红蛋白尿、贫血等症状。因此,任何人输血前必需验血型,血型相同且相互配合者才能输血。 十八、“万能输血者”并不万能 以往,在紧急情况下,需输血但又无相同血型者时,O型血者可以供血液,输入非O型者体内,因此人们称O型血者为“万能输血者”。很明显,这是在非常环境中的非常措施。 O型血者由于其红细胞表面无A抗原和B抗原,不会与受者血浆中的抗A抗体或/和抗B抗体结合而发生输血反应。但O型血者血浆中有抗A抗体和抗B抗体,因此可以与A型、B型和AB型受血者红细胞发生结合而引起一定程度的输血反应。也就是说,接受O型血的非O型受者体内,仍然有一对抗原一抗体复合物,尽管这一对抗原一抗体复合物所引起的反应较轻。 此外,近年发现,血液中的白细胞、血小板均有各自的抗原,且不同个体几乎都不相同,血浆其他蛋白也均有各自的抗原性。因此,即使ABO血型完全相同的人进行输血,也可出现非红细胞反应的输血反应,更不用说ABO血型不相同的人了。总之,“万能输血者”并不万能。 十九、义务献血不会影响健康 人的血液由液体状态的血浆和固体状态的各种血细胞组成,血细胞中重要的有红细胞、白细胞和血小板。红细胞的功能主要是能携带新鲜氧气和营养料送给全身的组织细胞,滋养这些组织细胞,使它们发挥各自的生理功能,红细胞也将组织细胞代谢出的废气二氧化碳送至呼吸系统呼出,此外,红细胞也有免疫功能;白细胞有好几类,其中以中性粒细胞和淋巴细胞为主是重要的免疫细胞,能够吞噬消毁病原微生物,防止感染的发生;血小板则可以帮助凝结血液。血浆内有多种抗体及杀菌物质等多种免疫物质,能保持身体正常免疫功能。血液内各成分都十分重要,关系到人的健康甚至生命,但是这些物质在体内不断衰老死亡,并不断在新生的。一个红细胞的寿命较长,约120天,白细胞寿命不超过12天,血小板的寿命只8~9天。一个人即使不是献血,血液在体内也会自然破坏,以后又由骨髓造血补充,维持体内新鲜血液循环直至一辈子。如果献血,骨髓会受到刺激,造血机能更加旺盛,血液成分很快得到恢复。献血员每次献血量200~400毫升,不会引起贫血或身体其他不适。因输出血液而减少的血容量在4小时内即恢复正常,血红蛋白在一个月左右也恢复正常。不过,两次献血之间起码应相隔3~4个月以上,是不会影响身体健康的。 二十、血型O型者其父母不一定是O型 子女的血型是从父母遗传出来的,但子女的血型可以与父母相同,也可以不同,如O型子女,其父母的血型可以分别是A型或B型。这问题需从遗传学角度加以解释。 首先,血型是根据红细胞表同的血型抗原而定的,如红细胞上有A抗原者为A型,有B抗原者为B型,有A与B两种抗原者为AB型,无A及B抗原,只有A、B抗原的前体H物质者为O型,此为表现型。表现型又是由存在于细胞核第9对染色体上的基因型所决定的。基因型由染色体上对应位置上的一对基因组成,一对基因可以相同(如A/A、B/B、H/H),也可以不相同(A/H、B/H、A/B)。 其次,基因可分为显性基因与隐性基因,所谓显性基因是指不论一对基因相同(如A/A)或不相同(如A/H)时,均有基因的表达产物(如A/A和A/H的表达产物均为A抗原)。隐性基因则只有在一对基因相同时才有表达产物,如一对基因为H/H时,红细胞上才有H物质,表现为O型,而在A/H和B/H时,均不会出现H物质,故不会有O型。在ABO血型中,共有6种基因型和4种表现型,见下表。 人类ABO血型系统的分类   基因型 表现型 红细胞表面抗原 血浆中抗体 A/A,A/H A A 抗B B/B,B/H B B 抗A A/B AB A、B 无抗A、无抗B H/H O 无A、无B、有H物质 抗A、抗B   第三,亲代将遗传物质遗传给子代的规律是这样的:父亲染色体对中的一条染色体与母亲染色体对中的一条染色体结合而传给子女,成为子女的染色体对,也就是说,子女的染色体对中,一条来自父亲,另一条来自母亲,子女获得双亲的遗传物质。据此,ABO血型的遗传格式就有一定规律。现举例如下:   例1: 父 母  A/H×A/H 子女 A/A A/H H/H 例2:父母  B/H×B/H 子女 B/B B/H H/H 例3:父母  A/B×A/B 子女 A/A B/B A/B 例4: 父母  H/H×H/H 子女 H/H   从上述4个例子中可见,子女基因型为H/H出现在例1、例2和例4中,表示子女血型为O型时,与其父母的血型可以相同(例4)或不同(例1和例2)。这就是为什么O型子女的父亲亲不一定是O型的道理。 二十一、浅谈新生儿溶血性贫血 由于胎儿的遗传物质一半与其母相同,另一半则与父相同。胎儿的血型与母亲不一致的情况较为普遍。当胎儿尚在母腹中时,由于母、胎之间的血流是不相通的,所以不会引起反应。只有在分娩或流产时,产道受到不同程度损伤,胎儿血液可进入母体,就可能引起免疫反应,殃及以后的胎儿及新生儿。 引起新生儿不良反应的血型不合有Rh血型系统和ABO血型系统,前者发生率低,但反应严重,后者虽发生率较高,但反应轻微。 Rh血型系统分为Rh+和Rh-两型。Rh+者表示红细胞表面有D抗原,Rh-者其红细胞无D抗原。中国人绝大多数为Rh+者。如果母亲为Rh-,而所怀胎儿为Rh+时,分娩或流产,均可使胎儿的红细胞进入母体,使母体产生免疫反应,产生针对D抗原的抗体(称抗D抗体或抗Rh抗体)。当该母亲怀孕第二胎又是Rh+时,母体的抗体因属IgG,可以通过胎盘进入胎儿体内,与胎儿红细胞上D抗原结合,在血浆补体蛋白作用下,引起红细胞溶解破坏,故胎儿出生后发生新生儿溶血症,溶血现象严重,甚至死亡。 母亲与胎儿ABO血型不符的情况很普遍,但所致新生儿溶血症并不常见,即使发生亦较轻,其原因为:①母亲体内天然存在的血型抗体为IgM,不能通过胎盘进入胎儿体内;②ABO血型抗原除存在于红细胞外,其它组织的细胞表面及体液中亦有,所以进入胎儿体内的血型抗体首先与体液中的血型抗原结合,从而减少了对红细胞的影响。所以反应轻微,症状不明显。 新生儿溶血症尚无有效的治疗方法。对因Rh血型不符所致的新生儿溶血症,可于产后72小时内给母亲注射抗D抗体,以免Rh+红细胞使母体致敏,对再次妊娠胎儿免于发生新生溶血症有较好的预防效果。 二十二、移植和移植排斥反应 用正常的细胞(如血细胞、骨髓干细胞)、组织(如皮肤组织)或器官(如肾、肝等)替换患者受损伤或失去功能的相应细胞、组织或器官的方法称为移植。在古代曾设想用此方法作为临床治疗手段,但直到近代,由于免疫学及遗传学的发展,才使移植成为临床上重要的治疗手段之一。以我省浙医一院为例,从1978年开始首例肾脏移植后,至今已完成肾移植800余例,为肾功能衰竭、尿毒症等病人提供了再创美好生活的希望。近年对高难度的肝脏移植、肝肾联合移植、胰肾联合移植相继开展,挽救了晚期肝病、糖尿病并发肾功能衰竭患者的生命,1995年开始的骨髓移植为白血病等患者带来了治愈的机会,角膜移植使因角膜致盲病重见光明;1999年,该院又成功完成了心脏移植手术,换心人现健康存活,心脏移植的成功,为众多扩张性心肌病、重度多瓣膜病变、心脏复杂畸形等病人带来生机。 长期来发现,在不同种属或同一种属不同个体之间进行的移植,被移植的细胞、组织或器官常被破坏排斥,称为移植排斥反应,阻碍了移植的临床应用。其原因是什么呢? 20世界40年代以来,科学家们相继研究证实:①移植排斥反应是一种免疫反应,一种病理性的免疫的反应;②引起免疫反应的抗原物质是细胞表面的一类蛋白质,因其与移植有关,故又称移植抗原;③提供细胞、组织、器官者(简称供体)和接受细胞、组织或器官者(简称受体),如其移植抗原相同,表现为供受体的组织相互之间可以容纳,被移植的细胞、组织或器官就能在受体长好,如两者不相容纳,表现为供体的细胞、组织或器官被受体排斥,因此,移植抗原在免疫学上又称为组织相容性抗原;④组织相容性抗原可分为主要组织相容性抗原和次要组织相容性抗原两类。前者引起的排斥反应强而快,后者引起的则弱而慢。迄今为止,人们对前者的研究了解较多,对后者的了解甚少;⑤脊椎动物均有各自的主要组织相容性抗原,在人类将其称为人类白细胞抗原(即HLA),各种组织细胞表面均有HLA抗原(少数例外),但以白细胞表面最多;⑥HLA抗原是一组抗原,每个白细胞表面至少有7个~14个不同的HLA抗原,抗原的性质与表达受基因控制,在无血缘关系的人群中,很难找到HLA抗原完全相同的人,因此对供受体组织、器官要作HLA配型,以选择合适供体,可避免移植排斥。 二十三、近亲器官移植容易成功 常可见到这样的事例:母亲给其子换肾获得成功,兄长给其妹提供骨髓,移植获得成功。这些成功的移植,供受体均在同一家庭内,那么同一家庭成员为什么移植常成功呢?有没有不成功的呢?这要从HLA在家系中的遗传规律来加以说明。 编码HLA各抗原的基因位于人类第6对染色体上,各基因相互排列在一起。随整条染色体的遗传而遗传,不会各自分离。当父母婚配生育子女时,父亲23对染色体的一半,即23条染色体,与母亲23对染色体的一半结合成合子,存在于受精卵中并发育成胚胎。HLA基因所在的第6对染色体也一样,父亲的1条与母亲的1条遗传给子代。父亲的第6对染色体中哪一条与母亲的哪一条结合是随机的,例如父亲的第6对染色体分别称为a与b,母亲的称c与d,可有ac、ad、bc和bd种组合方式,任一子女,其第6对染色体组合均为这4种组合中的一种,再多的兄妹也是如此。因此在多子女家庭中,同胞兄弟姐妹中第6对染色体存在完全相同、部分相同和完全不相同的可能性,其机率分别为25%、50%和25%,也就是说,在同胞中寻找供体,有1/4的机会与受者的HLA抗原完全相同,移植可获成功,有1/2的机会与受者HLA抗原有一半相同,用必要的抗排斥措施,移植也可取得成功,也有1/4的机会,HLA抗原完全相同,移植常失败。在父母与子女之间,第6对染色体中总有一条是相同的,采取必要的抗排斥措施,移植常获成功。因此,从家庭人员中寻找供体,移植的成功率明显优于无血缘人群。 二十四、骨髓移植、血肉情深 前文已经提到,由于HLA遗传学上的特点,以及人群是远交群体,因此,HLA抗原完全相同的人很难找到,只有同卵双生者及同胞兄妹中25%的可能性可以找到与受体HLA抗原完全相同的供体。在文明进步的现今社会中,即便在不提倡计划生育的西方国家,多子女家庭将愈来愈少,临床开展移植,只能从遗传背景不同个体,即所谓非亲缘异基因个体中去寻找供体。既然从异基因人群中寻找供体骨髓,祖国大陆人数众多,为什么要用台湾同胞的骨髓呢?这需从以下两方面加以说明: 1、并非任何异基因个体的骨髓都可供移植之用。如果异基因个体各HLA抗原与受体HLA抗原完全不相同,就不能作为供体,特别是提供骨髓时。只有那些在排斥反应中起重要作用的HLA抗原供受体相同,加上临床上必要的抗排斥措施,骨髓移植才能成功。因此,移植前,供受体骨髓要进行HLA配型,合适者才能选用。 2、供体骨髓从何而来?开展移植工作较早的国家及地区,已建立了有一定库容的骨髓库,就是说,众多志愿供髓者的HLA抗原已经过医疗部门检查,并登记注册,建立了骨髓库,随时可按需提供骨髓。我省骨髓移植开展较迟,志愿捐髓者数量尚嫌不足,骨髓移植时,常缺乏合适的供髓者。1998年我省首例亲缘骨髓移植时,从台湾骨髓库中找到了合适的供髓者,并提供了骨髓,迄今已有7名台湾同胞为浙江省患者提供了骨髓。 骨髓移植可以挽救像白血病等许多病人的生命,因此,建立有一定库容量的骨髓库迫在眉睫,希望健康青年踊跃参予。

感染与免疫

一、看不见的伴侣——人体正常微生物 微生物是无所不在的物种,布满在自然界、动植物及人体,不过因其极为微小,看不见,摸不着,因此必须用显微镜观察才证实其存在。人体正常微生物与生俱来,伴随终生。微生物虽然微小,但数量庞大,一个人排出的粪便中,微生物约占干粪重量的40%左右,人从出生后就生活在有菌环境中,因此,皮肤以及与外界相通的腔道,如口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道均存在大量各类微生物寄居,成为人体不可缺少的一部分。寄居在人体的正常微生物丛一般情况下,对人体无害反有益,当然,在特定条件下也可致病。 人体正常微生物丛对人体的有益作用是多方面的,有的微生物能在皮肤或粘膜表面形成一层菌膜屏障,防止外来致病菌的入侵,并能产生一些抗菌物质,抑制甚至杀死入侵的致病菌;有的微生物能产生一些人类需要的营养物质,如维生素B复合体的和维生素K、锌、硒、铁、铜等物质和微量元素;有的能帮助蛋白质、脂类和胆固醇的代谢;有的还能防止体内致癌物质的产生,起到防癌作用,还有重要的是正常微生物能够增强人体免疫力。 由于正常微生物的刺激,人体血液和分泌中产生自然抗体和免疫细胞,其免疫功能重要的是抗感染和抗肿瘤两方面。自然抗体和免疫细胞能够抑制致病微生物生长,增强白细胞吞噬细菌的能力,在抵抗感染上起重要作用,实验证明,无菌动物的淋巴系统衰退,淋巴结缩小,有免疫功能的细胞减少,抗体产生能力降低,此种动物非常容易发生感染。正常微生物丛中有的细菌有免疫赋活作用,激活巨噬细胞增强吞噬能力,并刺激免疫细胞产生免疫物质淋巴因子,提高抗肿瘤活性。日本学者证明从正常人分离得到的双歧杆菌,不论活菌或死菌均有抑癌作用,并将此菌制成药剂试用于肿瘤治疗,给肿瘤患者带来新的希望。 二、人体怎样抵抗病菌 人体有抗御微生物感染的能力,其能力强弱除与人的年龄、营养状况及一般情况外,更重要的是人体的免疫功能。抗感染免疫功能是人体原有的非特异性免疫力和随这些病原微生物刺激后产生的特异性免疫力,可以表现出:无症状;一定时期的带菌者;或者有轻重不等的临床症状,即成为患者。当人体免疫力强时可不发生疾病,免疫力低时才患病,人体一经感染,不论患病与否,都会由于病原微生物刺激而产生免疫力,只是根据病原微生物这些抗原性质的不同,刺激机体产生的免疫力强弱及持续时间的久暂有所不同。人体内非特异性免疫(原存于体内,生来就有)和特异性免疫(由病原微生物等刺激机体才产生)、细胞免疫和体液免疫相辅相成,相互影响,共同发挥抗感染作用。 人体抵抗各种病原微生物的方式不尽相同。抵抗引起脓疡的葡萄球菌或引起肺炎的肺炎球菌等主要靠其产生的相应抗体协助体力中性粒细胞将细菌吞噬消化;抵抗引起白喉的白喉杆菌毒素或引起破伤风的毒素,则机体由这些毒素刺激而产生的抗体(抗毒素)可将毒素中和破坏。病素(如麻疹病毒、流行性感冒病毒、甲型和乙型等肝类病毒、脊髓灰质炎病毒等)从不同途径进入体内后,要侵犯一定的细胞才能增殖,并发挥致病作用,对付这些病毒,则机体首先利用抗体限制病毒随体液扩散,再产生细胞因子等免疫分子与病毒感染细胞发生免疫反应,在破坏细胞的同时消毁了侵入细胞内的病毒,使机体康复。人体在感染过程中产生的免疫力可抵抗这种病原微生物的再次感染。 三、危险的带菌者 病原微生物可以由空气、饮食物、用品等通过呼吸道、消化道或接触等途径到达人体,人就得到感染。感染后是否一定生病,则取决于各人的免疫力。免疫力低的人感染到病原微生物后,可能生病成为病人;如果人体的免疫力强,且侵入的病原微生物数量不多,则人体可不受损害,不产生任何症状,与健康人一样,自己都不知道已受到感染,此种人称为带菌者,即自己虽不生病,但可携带病原微生物,携带的时日有长有短。然而,不论是病人还是带菌者,在其体内有关器官,血液或分泌液中存在病原微生物,都可在或长或短期间经呼吸道或消化道等渠道将病原体不断排出体外,有的病原微生物如乙型丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等还可经血液及分泌物传播给他人,所以带菌者与人一样,都是传染病的传染源。 带菌者有三种情况:一是健康带菌者,正如上述是由于人体免疫力较强,自己没有生病而是体内携带病原微生物。许多传染病往往病人与健康带菌者之比只有几十分之一,意味着健康带菌者可以是庞大的数目,如乙型、丙型肝炎和艾滋病等,带菌者是病人的几倍,几十倍。二是潜伏期带菌者,传染病有或长或短的潜伏期,这是病原微生物侵入人体有一段在体内增殖并发挥致病作用的过程,此时被感染者还未出现症状,也即在发病前的一段时期,机体已携带病原微生物。三是恢复期带菌者,病人在症状消失,人已痊愈后,病原微生物不一定从人体内立刻排尽或死亡,可能持续存在一定时期,并不断排出体外,污染环境。 不论何种带菌者,都可能将病原微生物传播给他人,使他人受到感染,甚至发病。所以对某些重要传染病带菌者的检查和发现、治疗和处理十分必要,是杜绝传染病发生和流行的重要措施。 四、婴儿六个月后为何患病多? 胎儿在母亲子宫内有胎盘将胎儿与母体子宫既相隔又相联。胎盘由母体子宫内膜蜕膜和胎儿绒毛膜组成,血液循环有母体和胎儿两套血流通路,两套之间有上述膜结构隔开,因此母体血液与胎儿血液并不混合,这也就是子女血型与母亲血型不一定一样的原因。胎盘的膜结构不但使胎儿与母体的血液不相通,也对胎儿起到保护作用,能够阻止许多病原微生物及其毒素从母体通过胎盘到达胎儿体内。但是,母体的营养物质或免疫抗体这些小分子物质,可以通过渗透等方式从母体到达胎儿,提供胎儿营养及对病原微生物的抵抗能力。 成人常在生活中接触到病原微生物,但因体内存在一定免疫力,所以可不致疾病。一般健康怀孕母亲也常受过多种病原微生物少量感染,非但没有生病,而且因受这些微生物刺激体内产生较强的能抵御该病原微生物侵袭的免疫物质抗体,或者免疫细胞的免疫功能提高。抗体是存在于血液中的小分子球蛋白,可以通过胎盘从母体输入胎儿血流中,使胎儿被动得到免疫力。新生儿出生几个月内还保持着母体得来的抗体,婴幼儿血流中的母体抗体经新陈代谢逐渐消失,一般在6个月以后几乎消失殆尽,因此此时的免疫力降低,感染病原微生物而患病的机会增多。 婴幼儿在6个月后的成长过程中,自己接触微生物而主动产生抗体等免疫功能,免疫力又逐渐增强。但是,让婴幼儿接触病原微生物而提高免疫力的办法有致病的极大危险,所以医学界创用了疫苗的预防接种。疫苗是经处理过已消除致病性的微生物或其代谢产物,接种到体内后一样能使人体产生免疫力。 五、母乳喂养好处多 人体抵抗感染的免疫能力由两部分组成:一部分是先天性(非特异性)免疫力,由代代遗传而来,天生具有,例如皮肤粘膜包裹全身,阻挡病原微生机侵入体内;一些有吞噬能力的免疫细胞,能够吞噬、杀死、消灭病原微生物;在血液等体液内还有多种杀菌物质。另一部分免疫力量是每个人在生活过程中,由接触或其他途径肥病原微生物感染刺激后产生,称获得性(特异性)免疫力。人体受某种病原微生物感染不一定生病,健康的或先天性免疫力正常的个体,感染到少量病原微生物后,因有一定免疫力而未生病,但因受其刺激而产生强有力的获得性免疫力。如果人体原有免疫力较低,则受感染后可能生病,病后也一样产生对该病原体的免疫力。这种获得性免疫力在体内一般可以防止人体再受该病原微生物感染,例如患甲型肝炎的人,由于甲型肝炎病毒这一病原微生物的刺激,产生了获得性免疫力,可以防止该病毒的感染,甚至可以终生不再患同一传染病。当然,也有的病原微生物,如流行性感冒病毒,刺激人体产生获得性免疫力不强,以致使人可反复患流行性感冒。 获得性免疫力产生的具体免疫物质很多种,其中最重要的是抗体。人感染到甲型肝炎病毒后,不论曾否生病,均可以产生抵抗甲型肝炎病毒的抗体,保护人体免受该病毒再感染。抗体主要存在于血液中,也存在于唾液、泪液以及哺乳妇女的乳汁等分泌液中。由于一般成人在生活过程中总会受到少量这种那种病原微生物的刺激,虽然感染了不一定生病,但血液和分泌液中有了抗体,尤其在产妇刚生下新生儿的头几天里,产生的乳汁为初乳,其中含有各种抗体最为丰富,新生儿或婴幼儿在吸乳时可将母亲乳汁中的抗体一并吸取,同样也就得到对那些病原微生物的免疫力,可防止感染。所以从免疫学的角度看,母乳喂养大大优于人工喂养,尤其在产后几天的初乳,应提供新生儿吸取。 六、谨防流感悄然袭来 流行性感冒简称流感,是一种人所熟知的急性呼吸道传染病。近期以来的疫情表明,在北方地区患流感人数激增,并发症不少。其发病特点是不断缓升而陡然攀升,使人们措手不及。在交通发达、人口流动频繁的今天,疾病的流行相对加快。因此,谨防流感自北方袭来已是当务之急。 流感的病原是流感病毒分为甲、乙和丙三个型别(A、B、C型)。三型均可侵袭人类,但在历史上以甲型流感病毒为害最大。而在甲型流感病毒中又可根据其病毒表面的血凝素(H)及神经氨酸酶(N)抗原,进一步分为若干个亚型。由于表面抗原物质变异很快,使制备对型疫苗增加难度,常因滞后而失效。1998年春,在澳洲悉尼首次出现98流感新毒株,波及全球引发流感,我国也在其内。该毒株被命名为A型流感的变异株,表面抗原种类为H3N2亚型,这又是当前北方流感流行的优势毒株。据国家流感中心权威专家告诫,A型流感病毒是国际上公认的感染后病情重、病程长、病死率较高的一种流感病毒,因此必须认真做好防治工作。 每年冬、夏季是流感在南方地区的高发季节。尤其冬季各类呼吸道疾病增多,极易在诊断上造成混淆。作为典型的流感患者,在临床上具有三显、三痛和三干的特点。具体说就是有高热、乏力、胸骨后烧灼感;有头、腰背部和四肢疼痛;有眼干、咽干和干咳。血细胞检查可见白细胞总数减少,淋巴细胞构成比增高等变化。这些均可与上呼吸道感染或普通感冒相鉴别。对于流感确诊病人应及早治疗、及早隔离。一定要在室内休息,不可外出活动,以利早日康复和免得传播他人,一般要隔离至退烧两天以后,才可逐步起床活动。因其并发症不少,如心肌炎和肺炎等,故大意不得。尤其年老体弱及幼儿免疫功能较低下者,更要注意治疗和照看。对于流感的防治,首先是加强锻炼增强体质,提高抗寒能力。其次是要加强室内通风,注意空气流通。小儿、老人和体弱多病者在流感高发季节尽量少去公共场所活动,注意保暖,一旦出现发热、头痛等感冒症状应及时就诊治疗。 七、正当流感高发时 冬、春季节,即使没有流行性感冒大流行,也免不了出现散发流行。虽说属于感冒,可对年老体弱者及孕妇,其危害不可低估。举个例子,当年苏联领导人斯维尔德洛夫就因“流感并发肺炎”而病故。如以今日医学诊断,当判为肺炎型流感更为确切。 流行性感冒简称流感,是由流感病毒引起的一种呼吸道急性传染病,不少人不止一次患流感而甚为不解,这是因为病毒抗原性变异太快,原流感病毒产生的相应免疫物质,与新感染的变化的新流感病毒对不上号,达不到有效的免疫效果。正因为这个缘故,现行流感疫苗在预防时间上也相对局限,不够理想。 流感是一种呼吸道急性传染病,顾名思义病人的飞沫是主要带病毒传播途径。但是近些年来国外科学证明,通过玩具、手帕等经手接触传播也很重要。如有个试验以两个健康人与两个流感初期患者带上口罩在一起洗牌打扑克,玩上几小时后,发现过段日子(相当于流感潜伏期)两名健康人也患上流感。在洗手液中证明有流感病毒。所以,在节日娱乐中,无论扑克、打牌均要注意对方有无传染性疾病,这也是一项“节日文化”内容和保健举措。 由于人类对流感普遍易感,加之患流感后的免疫时间不长于3年,流感成了一种常见病和多发病种。典型病例潜伏期为2-4日,以体温急速上升而起病,24小时体温达高峰(38-40℃),逐渐出现中毒型、胃肠型等类型,无并发症时在7-10日内恢复。 根据临床表现,流感可分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型等类型,单纯型流感最为常见,患者有头痛、怕冷、乏力、面红及全身酸痛等症状。体温可达39-40℃,持续2-3日后渐降,各种症状在一周后消失。肺炎型流感主要发生在老年、幼儿,起始如单纯型流感,1-2日后症状加重,高热不退,咳嗽加剧烈,气促发绀,吐血性痰,两肺出现湿性罗音,X线检查两肺显絮状阴影。抗菌性药物无效,有肺水肿危象。中毒型流感具有神经系统及心血管系统损害。临床上表现高热不退,神志昏迷,脑膜刺激症状,小儿可出现抽搐。胃肠型流感则有腹泻、呕吐、恶心等症状,约2-3日即可停止转向康复。孕妇流感尢以晚期妊娠危害为大,不仅症状重,容易发生肺并发病,而且容易招致胎儿死亡。八十年代香港流感流行时曾报告过围产期死亡率明显上升,活存小儿白血病发病率上升的事例。 从我国流感发病资料来看,流感以5-20岁年龄组发病率较高。因此,做好儿童、学生和青年预防十分重要。从职业来看,又以服务性行业、工人的发病率较高。对一些老人、孕妇更应加意防护。而且要特别注意流感在医院内感染和传播,做好陪客的管理和健康教育工作。发生流感流行时,医院儿科、妇产科、婴儿室、心脏病室应谢绝探病。 金刚烷胺对预防A型流感病毒有一定效果。成人预防用量每日口服200毫克,分2次服用。小儿按每公斤体重服4-5毫克计量。预防流感最为简便确实的办法是戴口罩,但须由七层纱布制成,每日洗换,经验表明,以洗过口罩滤病毒效果最为好。健康人戴口罩可避免感染,而病人戴口罩可避免传给家人及周围人群。流感病人的食具、手帕等均应煮沸消毒,居室应加强通风换气,或用乳酸熏蒸(按每100立米空间,用4毫升乳酸量计)。 在流感流行期间,应减少大型室内活动,尽量不带儿童去剧院等公共场所娱乐,不串门访友为宜。 八、老年感冒谨防慎治 老年人随着年龄增大,呼吸道粘膜萎缩,分泌机能降低,粘膜上皮脱落、减少,纤毛运动能力减弱,上呼吸道局部血液供给远不如青壮年时旺盛充足等,使其呼吸道的清洁和防御功能下降,易患感冒等呼吸道疾病。 为了预防感冒,老年人应常用盐水漱口、常喝茶,有杀菌和补给维生素C、增强人体抵抗能力的作用。在感冒流行期间出入公共场所时,一个简单办法是带上点咸干果,如盐渍果,咸话梅之类,口内吮一粒,回家后再用盐水漱口,喝上杯热茶,可收到良好的预防感冒效果。 其次在出现早期感冒症状,如鼻塞时,宜用食指分别在鼻翼外表,自上而下上来回搓擦,使之发热,增加血液供应,常可产生通鼻并预防感冒加重等妙用。遇到头昏患者可按揉太阳穴(两眉梢外侧约3厘米处)数十下,或捏揉耳垂及其上软骨部位数十下,头昏即可缓解,这些“土法”应用得越早越好。 热水洗脚比洗澡防治感冒效果更好,如将脚放在40-50度热水中,淹没脚背十分钟,全身就会出汗,这时头痛、全身酸痛等症状会减轻,而一天洗上几次,病症很快消退。 预防感冒要提倡勤洗手,过去一直认为感冒是呼吸道传染病,主要籍飞沫传播。近几年经研究发现,健康人与患感冒者握手或玩纸牌等直接或间接接触,就会把感冒病毒传播在健康人手上而使之患病,有人证明感冒病毒在手上可存活长达70小时之久。因此,在流行感冒季节随时洗手十分必要。 反复感冒患者宜吃富锌食物,如牛奶、豆类、鱼、肉等,水果中苹果含锌较多,国外有以其浓汁治感冒获良好疗效。服用葡萄糖锌片也可缩短感冒病程,缓解患者症状。 由于感冒多伴有发热,必须多次补液,日进液量应不少于3升,有助于退热、发汗,及排毒作用。可饮用白开水、菜汤、鲜果汁、稀粥、蛋汤、牛奶、豆浆、咖啡等,根据各人嗜好和具体条件而异。 感冒,青壮年人往往不当一回事,但老人切莫大意。老年感冒往往会引起肺炎等重病,有的甚至会引起心力衰竭、心律紊乱及糖尿病等疾病的加重。所以,对于老人要防感冒于未患,谨治疗于病中,决不可掉以轻心。 九、老年呼吸道感染为什么常迁延不愈 呼吸道作为一个人体对外开放的“窗口”,无时不刻不与外界进行大量的气体交换。正常情况下,呼吸道以鼻腔、咽喉、气管等各部分的天然结构为屏障,依靠局部产生的抗病物质,防止病原微生物的侵入。 然而老年人的呼吸道粘膜逐渐老化,医学上称退行性变化。运动减弱,局部抗体减少,加上老年人呼吸肌衰弱,咳嗽无力,因此,一方面外界的病原微生物容易破“窗”而入,侵入下呼吸道,另方面呼吸道内的炎性物质不易清除,造成呼吸道感染反复发作。 整个呼吸道遍布淋巴结或散在的淋巴组织和淋巴管,接受来自下呼吸道的淋巴液。当病原微生物侵入呼吸道时,淋巴细胞发挥了防御作用。由于老年人胸腺退化,T淋巴细胞功能减退,全身和局部的免疫应答能力减弱,不仅造成呼吸道感染,局部淋结肿大,而且容易使感染从淋巴播散至血液。 老年人由于其淋巴细胞能激活巨噬细胞,释放一种称为成纤维细胞趋化因子的物质,促成纤维细胞聚集在炎症区域,导致肺纤维化。且血中的自身抗体数量增加,反复发生免疫性呼吸系统损伤,所以常形成慢性支气管炎,间质性肺炎、肺纤维化、阻塞性肺气肿、肺结核等,并使病程迁延不愈。 十、肝脏是人体重要的免疫器官 肝是构成网状内皮系统的重要组成部分,也是免疫的重要器官,并积极地参与正常免疫活动,它虽不直接产生抗体,但有大量巨噬细胞,在免疫中发挥重要作用。肝内的巨噬细胞是固定性的,称枯否氏细胞,从肠道来的抗原微粒,大多在肝内被枯否氏细胞吞噬和清除。和一般巨噬细胞不同,枯否氏细胞不具有增加抗原免疫原性的能力,相反有消除或减弱抗原性的作用。枯否氏细胞能否噬来自血液循环的抗原抗体复合物和其他有害物质,以消除这些物质对机体的损害。枯氏细胞是肝窦中的吞噬细胞,能对循环免疫复合物进行有效的处理,肝的血窦是清除血清循环免疫复合物的最大场所。肝还能合成多种补体成分,肝功能衰减时,补体含量明显下降,所以肝脏对机体免疫机能的调节起着重要的作用。 十一、何谓病毒性肝炎? 病毒性肝炎通常是指以侵犯肝为主的肝炎病毒所引起的肝炎。按病毒的生物学特征,临床和流行病学特征,于1989年在日本东京的国际肝炎学术讨论会上,将其分为甲(A)型、乙(B)型、(C)型、丁(D)型、戊(E)型肝炎,以后还报道了E、F型和庚(G)型,常见病理特征为肝细胞局灶性或广泛性变性和门脉区为主的肝内炎症细胞浸润。临床上肝常可见了肿大而有触叩痛,亦可伴有黄疸。实验室检查则有血清转氨酶等增高的肝细胞损害改变,病毒性肝炎是我国常见病、多发病,有的病情反复,长期不愈。据统计全国约有1亿人口受乙肝病毒感染或处于发病状态,每年新增加的感染者也在百万以上,丙肝发病率亦趋上升。这类肝炎的慢性化倾向很高,累积感染人数不断增加,且常导致相当部分病例发展为肝硬化,其发生率各地报道不一,从百分之几至50%以上。其中部分病例常在肝硬化后的基础上演变为肝癌。 十二、病毒性肝炎的传染源 甲肝的主要传染源是急性病人和隐性感染者,后者是主要的,特别是在暴发流行时,隐性与显性感染的比例可高达10:1,甲肝病人自潜伏期末至发病后10天传染性最大,出现黄疸后20天开始无传染性,病后第3周已很少在粪中检出甲肝病毒。故甲肝病人在恢复期已无传染性,甲肝无慢性HAV携带者。 乙型肝炎的传染源是急性和慢性病人、隐性感染者以及病毒携带者,急性病人自潜伏期末至病后66-144天其血清具有传染性,由于传染期短,作为传染源的意义不如慢性肝炎病人和病毒携带者重要,据知全球约有2.15亿乙肝病毒携带者,构成了乙肝的重要传染源,丙肝的传染源是急慢性患者,急性患者在起病前12天即有传染性,但丙型肝炎病毒抗体出现较晚,起病后丙型肝炎病毒核酸(HCVRNA)阳性即代表有传染性,急性丙肝中50%以上转为慢性,故慢性患者是主要传染源。无症状携带者慢性携带状态可持续数年或更久,特别是作为献血HCV携带者是目前最为常见的重要传染源,通过输血感染后3周内就可检出病毒,由于血中HCV浓度很低,HCV RNA阴性时也不能排除有传染性。 十三、病毒性肝炎的传播途径 甲型、戊型病毒主要从肠道排出,通过日常生活接触而经口传染即粪——口传播途径。本病多呈散发,集体单位如不注意病人隔离、餐具消毒和宿舍、厕所等的卫生,以及抓好食品检验工作和对饮食、摊贩人员的卫生监督等措施,则有发生本病大小流行的可能。甲肝的暴发流行,主要通过水或食物受粪便污染而引起,如农村的井水、淡水、河水、湖水以及城市自来水受染,排病毒的炊事员或食品制作者接触污染了熟食;生食受HAV、庚型肝炎病毒(HGV)污染的贝类、瓜果、蔬菜、冷饮等引起甲肝暴发流行已有不少报道,如80年代某市发生的甲肝大流行系由食毛蚶所致。 乙肝、丙肝传播途径极其复杂多样。但最主要是通过血液及日常生活中密切接触而传播。其传播方式包括直接输血制品的血源性传播,非直接输血的微血传播、体液传播,母婴(垂直)传播,性接触传播,医源性传播等。乙肝病毒的血源性传播包括输血和血制品,集体预防接种,药物注射和针刺等。实验证明HBeAg阳性血液,即可成功地感染猩猩,有报道指出输入HbeAg阳性血液者约50%以上发病,说明经血传播的严重性。所以对注射器、针剂;针炙针、理发器等的消毒管理十分重要。由于亿分之一毫升血液即可感染本病,因此对许多详询病史也不能明确感染途径者,很可能是生活中难以注意和防范的微血或隐性感染,如共用牙刷、剃刀、纹眉、纹身、皮肤擦伤、呼吸道吸入等微血感染所致,一些密切接触性感染实质上也多属微血或隐血感染。血制品的净化和一次性注射器的推广,经注射途径传播所占比重逐渐减少,但对共用注射器,特别是静脉内吸毒的毒瘾者,仍是感染HBV的重要方式。由于HBV可通过血清、唾液、尿液、泪液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物等排出,其中唾液尤为重要。HbsAg携带者唾液中25-50%可检出HbsAg,而唾液也是污染环境和接触者最广泛的体液,所以家庭内聚集性感染,医源性感染、性接触感染,都是由于通过密切接触体液感染,或密切接触的微量血感染所致。有人认为乙肝流行的主要因素可能为日常生活接触。 十四、病毒性肝炎的发病机理 (1)急性黄疸型肝炎多见于甲、戊型肝炎,病程2-4个月,病程的阶段性较为明显,可分为3期。 黄疸前期:多数起病较急,有畏寒、发热、全身乏力,食欲不振、恶心、呕吐、厌油腻尢为突出。腹痛、腹泻、肝区痛,尿色日渐加深,至本期末呈浓茶样。有些病例有发热,头痛等上呼吸道感染症状,类似感冒。本期体征多不明显,少数病例有浅表淋巴结肿大。本期持续1-21天,平均5-7天。 黄疸期:自觉症状可开始好转,发热可减退或消失。但尿色持续加深,巩膜、皮肤出现黄染,约一周左右达高峰,部分病人短期内可出现肝内硬阻性黄疸表现,黄疸迅速加深,皮肤瘙痒,大使颜色浅,心动过缓等。肝多有肿大,可达肋下1-3厘米,质地充实,有压痛和叩击痛、部分病人可有轻度肿大,肝功检查有明显异常,本期持续2-6周。 恢复期:此期黄疸和其他症状逐渐消退,精神、食欲明显好转,肝脾开始回缩,肝功能亦逐渐恢复正常,有些病人有口苦、肝区钝痛、腰酸、腹胀等症状迁延较久。本期持续2-16周,平均1月左右。 (2)急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎,可发生任一型病毒性肝炎中,由于无黄疸不易被发现,而成为重要的传染源,实际上本型较黄疸型为多,大多缓慢起病,临床表现除无黄疸外,其他均与黄疸型相似而较轻,部分病人可无明显表现,肝功能损害亦甚轻微。本型病程长短不一,大多见于3-6个月内康复,部分病例可迁延或转为慢性,多见于乙肝和丙肝。 (3)慢性肝炎见于乙、丙、丁型肝炎或急性肝炎病程超过半年而仍有临床及实验室肝炎表现者。为反映肝功能损害程度将临床分3度。 轻度:病情较轻,症状多不明显,多数属于无黄疸型,一般为急性肝炎病程超过6个月,临床上仍表现有轻度乏力,疲倦、纳差、上腹不适和腹胀等一般症状,肝脏有肿大及叩击痛、压触痛。生化指标仅1或2项轻度异常。 中度:病情稍重,病程多超过一年,症状亦较显著,如明显乏力、纳差、腹胀和不适亦较明显,肝脏肿大,叩触痛明显,常有自发性疼痛不适,生化指标居于轻度和重度之间。 重度:病情重,病程多在一年以上,带有持续的明显肝炎症状,反复波动不愈,如显著乏力、倦怠、纳差、便溏等。可有肝病面容、痤疮、肝掌、蜘蛛痣、肝脏肿大,质较硬,有叩触痛。脾脏进行性肿大,还可有肝外多脏器损害的表现。ALT反复或持续升高,白蛋白减低,A、G比例异常,丙种蛋白升高。凡白蛋白、胆红素、凝血酶原活动度三项中有一项达重度者,即有助诊断。 十五、病毒性肝炎的免疫相关疾病 病毒性肝炎实际上是一种全身性疾病,病毒除侵犯肝脏外,还可侵犯其他组织器官,引起多系统损害,造成肝外器官的病变,这些病几乎涉及全身各个系统。这些表现虽最常见乙肝病毒感染,但其他肝炎病毒,如甲肝、丙肝病毒也可发生肝外损伤,目前认为引起肝外损伤的机理可能是病毒抗原刺激机体产生相应抗体,并形成抗原抗体复合物,循环免疫复合物沉积在毛细血管、小血管等基底膜,激活补体而造成组织和器官损伤等;也可因病毒激活免疫反应的细胞毒性T细胞,自然杀伤细胞等,因清除病毒而损伤了感染细胞,已知乙肝病毒不仅在肝细胞存在和增殖,而且还具有泛嗜性,可在肝外许多组织器官中增殖,造成直接的损害,而出现肝脏以外的器官病变,如肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜,再生障碍性贫血、结节性动脉炎等。 十六、病毒性肝炎的免疫学诊断 病毒性肝炎表现十分复杂,做诊断时切忌主观片面地只依靠某一方面或某一次单项异常就肯定诊断,正确的诊断必须依据流行病学,临床表现及实验检查,再结合患者具体情况及动态变化进行综合分析,并作好必要的鉴别,最后还要依据免疫学检查结果作出病原学诊断,才能作出完整的确定诊断。 急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性,可确诊HAV近期感染。慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检出抗-HAV-IgM阳性时,判断HAV重叠感染应慎重,须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性。 凡血清HbsAg阳性,或血清HBV-DNA阳性,或HBV DNA聚合酶阳性,或血清HBsAb-IgM阳性。或肝内HbcAg和(或)HbsAg阳性;或HBV DNA阳性,如有以上任何一项阳性,即可诊断现症乙型肝炎病毒感染。如无任何临床表现,肝功能正常,抗HBs持续阳性6个月以上者,可诊断为慢性HbsAg携带者。 急性丙型肝炎诊断:急性患者血清或肝内HCV-RNA阳性或抗-HCV阳性,但无其他型肝炎病毒的急性感染标志,慢性丙型肝炎,血清抗-HCV阳性或血清和(或)肝内HCv RNA阳性。 丁型肝炎病毒为缺陷病毒,需依赖HBsAg才能增殖,可表现为HDV、HBV同时或重叠感染。 慢性乙型肝炎病人、慢性HBsAg携带者,血清HDv RNA和(或)HDAg阳性,或抗HD-IgM和抗HD-IgG高滴度阳性,肝内HDv RNA和(或)HDAg阳性,可诊断为HDV-HBV重叠感染。 急性肝炎患者抗-HEV阳转或滴度由低到高,或抗-HEV>1:20或斑点杂交法或聚合酶链反应(PCR)检测血清和(或)粪便HEv RNA阳性,可诊断为戊型肝炎病毒感染。 十七、病毒性肝炎检验及其临床意义 病毒性肝炎迄今已可进行甲型至庚型抗体测定及乙肝各种抗原、抗体测医院后勤管理的改革定。现将各项检测结果及其简要临床意义介绍如下: 一、甲型肝炎抗体测定(HAV-IgM抗体):正常为阴性。阳性表示急性甲型肝炎感染早期。 二、乙型肝炎两对半联合检测:包括乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)乙肝e抗体(HBsAg)及乙型肝炎核心抗体(HBcAb)5种。其单项及联合检测结果及临床意义如下: 1、HBsAg阳性,即表抗阳性,其他皆为阴性,可为急性乙肝病毒感染潜伏期后期;或为慢性表面抗原携带者。 2、HBsAg及HBeAg两项阳性,其它三项阴性:见于急性乙肝早期,具极强的传染性。 3、HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性;HBsAb及HBeAb阴性,俗称“大三阳”。为急性或慢性乙肝,病毒复制活跃,传染性强。 4、HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性,而HBsAb、HBeAb阴性,俗称“小三阳”。为急性或慢性乙肝,但传染性较弱。 5、HBcAb阳性,其它四项阴性者,为HBcAg隐性携带者或窗口期,或具有乙肝病毒既往感染史。 6、HBeAg、HBcAb阳性,其它三项阴性者,为急性乙肝恢复期或有既往感染乙肝史。 7、HBeAg、HBeAb、HBcAb阳性,另二项阴性者,为乙肝恢复期,已有免疫力。 8、HBsAb阳性,其余四项阴性者,为乙肝感染后康复,或为乙肝疫苗接种者,已有免疫力。 9、五项检测均为阴性,为非乙肝感染者。 10、HBsAb、HBeAb阳性,共余三项阴性,为慢性乙肝表抗携带者,或为急性乙肝趋向恢复,易转阴。 11、HBsAb、HBeAb阳性,HBsAg、HBeAg、HBcAb阴性,为乙肝病毒感染后恢复。 12、HBsAg、HBsAb阳性,其余三项阴性:乙肝亚临床感染早期或不同乙肝病毒亚型第二次感染。 13、除HBsAb阴性外,余四项皆阳性:为慢性乙肝病毒感染趋向恢复,或为慢性HBsAg携带者。 14、除HBeAg阴性外,余四项皆阳性:为亚临床型或非典型性乙肝病毒感染早期。 上述各项均需结合临床表现进行判断。 三、丙型肝炎抗体测定:正常为阴性。阳性显示丙肝存在。若抗丙肝IgM阳性持续6个月以上时,预示转为慢性丙肝可能性较小。 四、丁型肝炎抗体测定:用于丁肝病毒感染的临床诊断和流行病学调查。丁肝抗体仅见于乙肝表抗体阳性患者。 五、戊肝抗体及康肝抗体测定:正常时两者均为阴性,若阳性时分别显示为戊型肝炎、庚型肝炎病毒感染。 十八、病毒性肝炎一般治疗原则 各型病毒性肝炎目前仍缺乏理想的特效治疗,但治疗原则相似。由于致病的病毒不同,发病机制、病变性质、病情轻重、病程长短和预后也有差异。不同病毒和不同临床类型的肝炎病人其具体治疗措施虽有所侧重,但在休息、营养和药物治疗的要求,原则上是相同的。 休息:注意动静结合。一般在急性早期、慢性活动期、肝功明显损害时,应卧床休息。休息可减少生理及病理消耗,减轻肝负担,有利于肝功能的恢复。过分强调卧床休息,可能加重病人精神负担,也不利于机体新陈代谢。恢复期适当活动,可促进血液循环,调节胃、肠分泌功能,提高细胞代谢,增加机体抵抗力。但应根据病情恢复情况,逐步增加活动,以不引起疲劳为度。无症状乙肝表面抗原携带者不必强调休息和脱离工作,但应加强定期观察和随访。 营养:应根据病情合理调配饮食,注意饮食的质与量,急性期给予容易消化的,蛋白质和维生素含量丰富的清淡饮食;慢性期食欲减退或恶心呕吐明显者,酌情静脉注射葡萄糖和维生素C等,直至能进食;血浆蛋白低者应给予高蛋白饮食,保证足够的热量,每日总热量在1700-2000卡左右。给予足够营养,易为病人接受即可,但避免饮酒。 药物:治疗病毒性肝炎的药物种类繁多,应严格掌握给药的针对性,根据病情选用一些适当的中、西药,以减轻症状,促进肝功能恢复。由于各种药物大多经肝分解代谢,长期大量服药,特别是未经严格毒性实验的药物,常可加重肝负担和引起不良反应。因此要慎重选用必需的药物,用药不宜过多,疗程要恰当。已知对肝有损害的药物如吗啡,氯丙嗪等应避免使用。 急性病毒性肝炎一般为自限性过程,如能早期诊断、适当休息、营养和一般支持疗法,多数病人在3-6个月内能自愈。对临床症状明显或黄疸深重的急性肝炎病人,则静脉给予高渗葡萄糖液、维生素C和B族维生素等并辅以其他药物,如肝泰乐、门冬氨酸钾镁及中成药(如茵陈蒿汤加减)等。确有恶心呕吐、腹胀者可给予多酶片、胰酶、灭吐灵等治疗。一般急性肝炎病人与隔离期满(甲型肝炎至起病后3周,乙型肝炎至HBsAg阴转,丙肝至HCV-RNA阴转,戊肝至发病后2周)、临床症状消失、肝功能基本恢复正常时可以出院。出院后仍应休息1-3个月,恢复工作后应定期复查观察。甲型与戊型一般不变慢性。急性肝炎治疗期间应细心观察,防止重肝发生或慢性化。孕妇肝炎应密切观察,慎用药物,以免发生肝坏死。 慢性病毒性肝炎目前尚无特效治疗方法,由于本病的发病机理极为复杂,不仅与病毒株毒力有关,而且与患者免疫系统效应和受染肝细胞数量等多种因素有密切关系。因此,慢性肝炎的治疗亦较复杂。除抗病毒治疗外,还应调整机体免疫功能和改善恢复肝细胞功能。 十九、慢性病毒性肝炎的免疫治疗 慢性肝炎病人细胞免疫功能大多低下,致使肝炎病毒在体内持续存在,通过免疫反应引起肝细胞损伤,若能恢复免疫功能,病毒能被清除,使肝脏功能得以恢复。现已试用的药物有干扰素、免疫核糖核酸、胸腺肽、猪苓多糖、香菇菌多糖、云芝胞内多糖及白细胞介素-2等。 干扰素有α、β和γ三种,以α-干扰素作用最强。其作用机理是阻断病毒繁殖和复制,但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒,而可与细胞膜接触并在细胞内产生一种特殊蛋白,即抗病毒蛋白,可抑制病毒mRNA信息的传递,从而阻止病毒在宿主细胞内增殖。干扰素还能抑制病毒复制过程中脱壳、翻译和病毒装配。干扰素还能增强致敏淋巴细胞的细胞毒作用,对B细胞有毒性作用,而表现对免疫反应的抑制。干扰素也能增强巨噬细胞的吞噬功能,从而消除感染的病毒和防止病毒进入肝细胞。慢性活动性肝炎使用干扰素剂量应偏大,300万-600万单位,隔天一次,疗程应偏长,6-12个月。 免疫核糖核酸;是从HBsAg免疫的动物脾及淋巴结取得,具有免疫生物活性,可传递特异性免疫,有使HBeAg阴转及产生e抗体的作用。用法为隔天一次,皮下注射,每次2ml,3个月1疗程。未见不良反应。 胸腺肽;在体外能促进T细胞的成熟分化,增强抗体形成,我国是从牛或猪胸腺中提取的血清胸腺因子。临床治疗慢性乙型肝炎病人有免疫增强作用,恢复Ts细胞功能、肝功能改善,有的病人HBsAg被清除。治疗剂量为每天5-10mg,疗程3-6个月。治疗过程中未见到严重副作用。 多糖类中药:如猪苓多糖、香菇菌多糖、云芝胞内多糖、虫草菌丝等均有双向免疫调节作用。实验证明有减轻肝损伤、促进肝脏再生及促进机体提前产生抗——HBs抗体和增加抗体的量。 转移因子:是低分子量的可溶性蛋白,由T细胞产生,并能转移或增强对特异抗原的细胞免疫,用患急性乙肝(恢复期)病人淋巴细胞制备的转移因子,可传递对HBsAg的免疫反应,已经体外试验得到证明。它可使血清转胺酶活力及HBsAg滴度发生暂时性变化。转移因子进入人体不是本身直接作用,而作用于白细胞,增强白细胞的免疫机能再发挥作用。 白细胞介素-2(IL-2):IL-2是Th细胞在有丝分裂原的刺激下产生的免疫活性物质,具有调节免疫、抗病毒、抗肿瘤等多种作用。现已能用基因重组方法生产IL-2。已知慢性乙型肝炎病人IL-2生成能力和对IL-2反应明显降低。IL-2促进T细胞增殖,促进NK细胞、CTL和LAK细胞的分化。还可诱导一系列淋巴因子的产生,如干扰素γ、B细胞生长因子、B细胞分化因子和肿瘤坏死因子等。因此,IL-2活性降低可导致上述免疫功能低下,使机体不能有效地清除受感染并有病毒增殖的肝细胞,从而造成患者的慢性乙肝病毒感染状态。经用IL-2后,细胞免疫功能明显增加,HBV增殖受到抑制,甚至转氨酶水平可降至正常范围。 二十、怎样预防病毒性肝炎 保护易感人群除消毒隔离、提高个人卫生水平和卫生知识、加强个人防护、避免接触传染源、切断各种可能的传播途径外,预防注射是保护易感人群最好的措施之一,但目前不是五种肝炎都有可用的疫苗,只有甲型肝炎和乙型肝炎已有有效的疫苗和免疫球蛋白可作为易感者的主动免疫和被动免疫以预防甲型肝炎和乙型肝炎传播和流行。 甲型肝炎疫苗:在甲型肝炎流行期间,易感人群主要为婴幼儿、学龄儿童和血清抗-HAV-IgG阴性的其他高危人群,均应接种甲型肝炎减毒活疫苗(H2无毒株)为预防甲肝的主要手段。用法及用量为一岁以上儿童/成人一次1毫升,注射于上臂皮下,用过丙种球蛋白者,需隔8周后注射。对患有肝炎、发热、急性传染病者、患有急性或慢性严重疾病者、免疫缺陷病和使用免疫抑制剂者以及孕妇均禁忌注射甲型肝炎疫苗。 丙种球蛋白:市售人血丙种球蛋白和人胎盘丙种球蛋白对甲型肝炎接触者或有可能暴露于甲型肝炎病毒者,有一定保护作用,接种时间越早越好,不应迟于接触后1-2周,剂量为儿童0.05-0.1毫升/公斤,一次肌肉注射,成人为3毫升,一次肌肉注射。免疫期3周,一般可防止发病和减轻症状。 乙型肝炎疫苗:主要用于阻断母婴传播和新生儿预防及其他高危人群,在有条件的地区可对学龄前和学龄儿童进行接种。全程免疫为10-30微克按0、1、6个月各肌肉注射一次,新生儿生后应立即(不迟于12小时)注射HBIG,2-4周后再按0、1、6方案注射乙肝疫苗每次30微克。全程免疫后抗体生成不好者,可再加强免疫一次30微克。免疫期5年,每5年加强注射一次。其禁忌症为发热、急慢性严重疾病或有过敏史者。极少数接种疫苗后可不产生抗体,其原因可能为患者有慢性丙肝、或是隐匿性乙肝病毒感染,这种情况用PCR法可测出HBV-DNA阳性。 乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG):HBsAg阳性母亲(尤其HBeAg阳性)所生新生儿,医源性或意外受HBsAg阳性血污染者,可注射HBIG。新生儿生后24小时内和2个月龄各肌肉注射一次,每次1毫升(100单位),与乙肝疫苗联用时,参见上述乙肝免疫注射。医源性污染后立即肌肉注射5毫升,免疫期2个月。 二十一、那些人容易得艾滋病? 艾滋病是一种传染病。传染病的发生和流行要具备三个环节,即传染源、传播途径及易感人群,一般将容易感染某种传染病的人称为易感人群。艾滋病的易感人群,也就是以对艾滋病有高度危险的人群是哪些呢? 首先是男性同性恋者或妓女嫖客。妓女嫖客间性关系混乱复杂,一旦接触到艾滋病病人或带病毒者就可能受到感染,并在不断与他人性接触中又感染别人,接触的对象愈多,感染的机会就愈多。男性同性恋是一种性变态症,西方国家男性同性恋者较多。据报道,美国73%艾滋病病人是同性恋的男性,我国天津等地也报道有男性同性恋者。男性同性恋的一方以肛门直肠代替阴道,而前者的粘膜比阴道粘膜容易破损,致使艾滋病病毒在两人的精液或血液中相互感染。精液中有免疫抑制物质,进入直肠更加重了免疫抑制状态(女性阴道粘膜免疫力较强,能抵抗精液的免疫作用)。 第二,吸毒者是艾滋病的高危人群。毒品、海咯因、鸦片、罂粟、可卡因、大麻等都有免疫抑制作用,使吸毒者免疫力明显降低。况且吸毒者往往用注射方式将毒品输入体内,注射器既多人共用又不消毒,增加了传播艾滋病病毒的机会。有报道美国的药瘾者中,87%受艾滋病毒感染,我国云南、广东等边境地区及沿海地区吸毒问题甚为严重,值得重视。 第三,经常需要输血或血制品的病人。如果这些材料中污染了艾滋病病毒,就可能受到感染。由于我国已有多起因输注进口或不洁血制品而遭受艾滋病病毒感染的报道,所以我国现已对此严格把关。 第四,艾滋病病人或艾滋病病毒感染者的婴儿。病毒可经母亲子宫胎盘传递给胎儿,或出生时新生儿从母亲产道得到感染。有报道艾滋病病毒感染的孕妇传播给下一代的危险度是30~50%。 二十三、吸毒易遭艾滋病 吸毒者是注射或熏吸海洛因、阿片、吗啡、可卡因、大麻和杜冷丁等毒品的人。这些毒品具有镇病、催眠、麻醉和致幻等作用,医学上偶而用于危重、剧病病人,以缓解其极度病苦,但使用时十分谨慎,以防其成瘾。 吸毒者受毒品的作用,表现为精神萎迷、情绪低落、意志消沉、生活无度,以致营养不良、体内体液丢失、电解质失衡、植物神经系统紊乱,全身细胞受害,也累及生殖细胞。身体各器官生理功能发生障碍,尤其免疫系统、免疫器官和免疫细胞的功能全面下降。免疫细胞杀伤吞噬病原体的能力丧失,体液中补体、抗体、干扰素等免疫物质缺乏,以致抗病能力极度下降,非常有利于艾滋病病毒乘虚而入,尤其注射吸毒者所用针筒针头不经消毒、多人共用,只要注射器带有艾滋病病人就随毒品输入体内,在体内驻寨扎营,引起致人死地的艾滋病,且在吸毒者中广为传播。 对“吸毒”的态度,美国政府曾经相当宽容,而且在80年代还提炼制取了新毒品“快乐克”,给人吸食一次成瘾。但由于吸毒者的犯罪行为日趋严重,1986年里根总统颁布了反毒条例。吸毒是当今全球性一大公害,致使新中国成立后已灭绝的阿片烟毒又在我国死灰复燃,危害个人、家庭,也危害民族整体素质。我国1994年公布的1435例艾滋病病毒感染者,其中静注毒品者占80%以上,据估计,我国近年来吸毒人数可能已在100万,云南、新疆等边陲地区吸毒尢为猖獗,深圳、广州、山东、广西以及浙江等省市地区吸毒问题也很严重。因此,“禁毒”是防制艾滋病发生和传播的重要手段之一,必须给予足够重视,并采取有效措施。 二十四、怎样预防艾滋病传播 从各国报道中可见,感染艾滋病病毒的婴儿日益增多。有少研究证实,艾滋病病毒可通过母乳喂养传播。感染艾滋病病毒的孕妇所生婴儿有三分之一在妊娠后期或后产过程中获得艾滋病病毒感染,其中至少有80%左右通过喂奶传染。为此,应让妇女接受有关艾滋病的预防知识。 预防艾滋病首先应强调性卫生。使用避孕套和治疗性传播性疾病可以大大减少艾滋病病毒和危险性。艾滋病自80年代开始全球性流行以来,其危害随传播方式而不同。感染艾滋病病毒的血液的传播率高达90%。感染者可处于潜伏状态,许多年不出现临床艾病。但有近一半的感染者在感染10年内出现临床艾滋病症状,在确诊艾滋病后两年中死亡。 国外调查研究表明放荡的性行为和注射吸毒仍为艾滋病传播的主要途径。前者要求人们注重性卫生,后者强调法制观念的加强。此外,要十分谨慎使用人血制品,减少使用机率,并应选用经检查合格的血液制品。特别要防止一次注射器的再次应用,以杜绝经血途径的艾滋病病毒感染。在基层医疗机构,都必须把选择供血员作为一件事关千百万人身体健康的大事来加以重视和把关,从而彻底杜绝血源性感染。 二十五、结核病的预防 结核病由结核杆菌引起,虽然结核杆菌引起,虽然结核杆菌可以侵犯全身各个器官,但以肺结核最为多见。虽然可接种卡介苗预防结核,但结核病至今仍是一种重要的传染病。在发展中国家,每年约有1000万新病例发生,至少有300万人死于此病。我国解放前结核病的病死率达200~300人/占10万,占各种疾病死因的首位。解放后人民生活水平提高,卫生状况改善,儿童普遍接种卡介苗,结核病的发病率和病死率大大降低。然而据调查,我国目前有结核杆菌感染者约3亿人,其中结核病人约600万,浙江全省病人就有17万,中青年占70%。因此,结核杆菌感染在全国、甚至全球仍应予以十分重视。 结核杆菌主要通过呼吸道感染,也可以通过消化道或皮肤损伤侵入。飞沫、尘埃可经病人咳嗽、喷嚏甚至谈话从空气而传播,若机体免疫力低,感染后就可能患肺结核。病人有发热(常在午后开始有低热)、出冷汗、咳嗽、咳痰,严重病人有咳血、胸痛、呼吸困难等症状。当然,现代对结核病的治疗是有把握的,只要及早治疗。 疾病重在预防。预防结核病主要是卡介苗接种,接种对象重点在儿童。刚出生的新生儿,一般可以直接接种卡介苗。由于结核杆菌可在空气、尘埃中存在,对于一岁以上的幼儿,为恐怕其在生活成长过程中有与结核病人的接触史,因此需要先做一个特殊的试验,名结核菌素试验,确定此幼儿曾否受过结核杆菌感染。一般人接触结核杆菌的刺激,就会产生对结核病的获得性免疫力,结核菌素试验会呈阳性反应,不必要再接种卡介苗。若接种皮肤没有反应,即结核菌素试验阴性,表示其未受过结核杆菌感染的获得性免疫力。此种免疫力可维持6~10年,以后再复种卡介苗,卡介苗的预防效果相当理想。 二十六、夏季要防钩体病 双夏季节,我省不少农村地区有钩端螺旋体病流行(以下简称钩体病)。因此,农村群众应加强对此病的防范。 钩端螺旋体病俗称“懒孵鸡娘痧”。这是因为患者有小腿肚子痛,直立不舒服,欢喜蜷卧之状,犹似懒孵母鸡状而形容取名。钩体病是一种人畜可以共患的自然疫源性疾病。其主要传播动物是野鼠和家猪。当这两种动物患带钩端螺旋体这类致病菌体后,通过排尿将菌体污染外界田水或雨水、泥土。而当人们接触这些污染水体后,水中的钩端螺旋体经人体粘膜或皮肤伤口进入人体内,长则三周,短则三天便可引发钩体病。 早期钩体病酷似感冒,但有寒热、酸痛、全身疲乏三个自觉症状,还有眼红、小腿肌肉压痛和淋巴结肿大三个体征。钩体病发展很快,所以在有接触田水和洪水的人,出现有感冒样表现时,要及早去就诊,以防钩体病发展,造成重危的肺大出血型,青霉素对本病有良好疗效,务须争取早诊、早治、早愈,严防误诊、拖延而发生意外。 为了防钩体病,要开展灭鼠工作,以消灭与控制传染来源。家猪要实行圈养。在洪水泛滥时,猪圈水淹,导致尿液污染水体,常使灾区暴发江水型钩体病。其二是切断传播途径,管好田水。在钩体病老疫区,有条件的地方,在割稻前可实行排水晒田,再行收割;其三是疫区农民每年要打钩体防疫针,一般注射后一个月即有预防效果。临时变通方法可服千里光中成药片,在参加双夏割稻前一天开始,每日三次,每次五片,连服三天停二天,直至种完晚稻为止。也可服用鱼腥草、穿心莲等来预防钩体病。 二十七、疯牛病是由朊病毒引起的 新近作为全球医学热点的疯牛病,现知是一种朊病毒引起的。朊病毒同时还导致羊搔痒病、鹿慢性消耗病和传染性貂脑病。其最大危害是引起人类的克雅病,即皮层——基底节——脊髓变性综合征以及致死性家族性失眠症。由于目前尚无有效疗法,多在发病后1-2年内死亡。 朊病毒以蛋白质组成为主,含少量核糖核酸,因而与一般所了解的病毒大不相同。其特点为能抗80-100℃高温,抗一般消毒剂和紫外线、抗多种核酸酶和蛋白酶;既无特异抗体,也不能诱发干扰素,对人体T或B淋巴细胞不产生任何影响。在电子显微镜下检查找不到病毒颗粒或包涵体物质,受其感染组织无炎症反应,而呈慢性变性,但在纯化的感染材料如脑或脾中,可发现一种丝状结构,被称为搔痒病相关纤维,其主要化学成分为蛋白质。 疯牛病与人的克雅病传播途径尚不十分清楚。已知使用带病动物垂体制备的生长激素及其他生物制品可导致疯牛病朊病毒传播。而医源性途径如拔牙、外科手术尤其脑外科手术也不能排除传播可能性,也有怀疑食用患有搔痒病的羊脑和羊眼等方式染病。人类克雅病报告,但未见有动物疯牛病报道。 人类克雅病的临床症状多种多样,主要表现为进行性智力衰退和多种神经系统症状,如四肢无力、肌肉萎缩、共济失调、全身性肌阵挛等。脑活检显示海绵样脑病变。 朊病毒是近期发现的一种新致病性寄生性分子,抵抗力较一般病毒为强。为此,对疑似病畜、病兽和病人尸体均应焚化处理。 二十八、“危险三角区”的由来 “危险三角区”是人脸部的一个特殊部位,是指自鼻根部的中心点至两侧口角,这三点联成的一个三角区域,即上起眉间,包括鼻子和上唇。这个三角区血管丰富,通向颅内。人体有完整的皮肤和粘膜屏障,这是人天生具有、由遗传而来的非特异性免疫力,能保护机体,防止外界的致病微生物侵入体内。如果皮肤粘膜有破损,即使破损处小到眼睛都不一定看出来,但事实上这一免疫力较低的话,可能受到感染,形成疖、痈、溃疡等化脓病灶,这些病变部位位于脸部三角区的话就很危险,加之如果我们挑刺或挤压这些病灶,细菌等致病微生物容易沿眦静脉窦炎,可引起眼部及其周围组织肿痛,有头痛、寒战、高热等症状,甚至昏迷,病情十分严重,往往危及生命。所以,不要小看脸上小小的疖子或者脓点,严重起来则性命交关,因此有“危险三角区”之称,对疖子和化脓病灶决不能挤压或挑刺。 二十九、大灾后防大疫 水灾后就怕由污水传播的传染病流行,其危害性不亚于天灾。传染病是从外界感染到病原体后,不但自己患病,而且又将病原体排出,污染环境而传染给他人,造成很多人患病,传染病的发生有三个环节,即传染的来源、传播的途径和免疫力低的易感人群。发生传染病必须存在病原体,病原体的来源是传染病病人及自己虽未病但为带病原体的人(带菌者)或动物。传播途径一般可通过消化道、呼吸道、直接或间接接触、创伤或昆虫媒介等。假如人体免疫力低下,就容易得到感染。 在发洪水后容易发生传染病的传播途径主要是消化道,因为人的吃、用离不开水,而发大水时的水源中带有农田、兽舍或泥土中各种各样病原体,而且有人和动物粪尿等排泄物的污染,如果这样的水没有经过彻底消毒,人饮或用后就会得到传染。从水中经消化道传播的病原和传染病有: (一)霍乱弧菌引起霍乱或副霍乱。该细菌进入胃到小肠,约3天后就会发生严重呕吐和腹泻,粪便呈米汤样。由于大量失水,病重者可因肾功能衰竭而休克死亡。 (二)痢疾或副痢疾杆菌引起痢疾或副痢疾。细菌在大肠内繁殖,产生的毒素引起肠粘膜炎症、溃疡、坏死,人在受染后1~3天发病,有发热、腹痛、腹泻,粪便中有粘液或脓血。严重者可发生微循环衰竭、休克,甚至危及生命。 (三)沙门氏菌引起肠炎、食物中毒、败血症、伤寒或副伤寒。沙门氏菌有几千种,有的经污水或食物感染后4~24小时发生胃肠炎,有发热、恶心呕吐、腹痛腹泻,一般病人一周内痊愈,但治疗不及时也可造成死亡。有的沙门氏菌可以从消化道侵入血流引起败血症,有发热、出汗、面色苍白等中毒症状。伤寒和副伤寒沙门氏菌可从小肠侵入淋巴组织,进入血流,到达全身器官,引起持续高热、乏力、全身酸痛、肝脾肿大,肠壁局部组织坏死脱落形成溃疡,造成肠出血或肠穿孔,粪便中不断排菌,病程数周。 (四)大肠杆菌。虽然大肠杆菌存在于每个人肠道,不但无害,而且有益,但大肠杆菌型别很多,有的型有各种各样致病性。1996年5~8月日本发生了世界上最大的一起肠出血性大肠杆菌O157:H7的暴发流行继而我国江苏、山东等地也陆续有病人发现,该菌引起出血性肠炎值得重视。 (五)戊型肝炎病毒引起病毒性肝炎。虽然甲型肝炎病毒也经消化道感染,但经饮、用水和食物传播的主要有戊型肝炎病毒,我国西北、东北等地曾有流行,洪水过后更要注意戊型肝炎发生和流行的可能性。 发大水后,除要防止消化道传染病外,其他如接触途径传播的传染病也属重要,如钩端螺旋体引起钩端螺旋体病,此病在人与兽均可患病。该螺旋体存在于受感染的鼠类或家畜体内,从尿排出污染水源,尤其在发洪水地区,当人接触疫水后,钩端螺旋体穿透皮肤粘膜侵入人体,病人轻者症状如流感,重者有黄疸出血,病死率高。又如布氏杆菌引起布氏菌病,也是人畜共患,我国华北、东北和西北畜牧区有流行。布氏杆菌可随家畜尿粪排出,污染水源,人通过接触疫水等途径受到感染,细胞在血流中繁殖,可引起波浪热,难以根治。此外,还有血吸虫等寄生虫感染的可能。 要防止上述传染病的发生,首先要避免接触疫水,并将用水净化,饮水消毒。水净化可用明樊沉淀,饮用水可用0.5~1%漂白粉消毒,在5分钟内杀死一般微生物,再经100℃煮沸5分钟即可。排泄物可用5~10%来苏尔处理,擦拭病人用具。接触病人后的手可用1:1000新洁尔浸泡。如今,许多传染病可用疫苗接种来预防,必要时,可用打预防针的办法提高人群对传染病的免疫力。 三十、感染可致免疫紊乱 微生物感染对免疫功能的影响是多方面的,有些感染可增强免疫功能,免疫接种即建立在此理论基础上。有些所谓“正常菌群”,如双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠杆菌、寄生在肠道中对人体健康是有益的,甚至是必不可少的。这些感染的过程的最终结果是增强抗感染免疫功能。 还有很情况下,感染会削弱免疫功能。如麻疹患儿、流感患者有容易并发肺炎的倾向;风疹、水痘、脊髓灰质炎、巨细胞病毒感染、流行性腮腺炎后,可使免疫力下降,易继发其他感染。艾滋病毒感染会严重破坏免疫系统,从而继发感染或肿瘤。 另有一些感染会造成调节紊乱,引发超敏反应(俗称“过敏”)及自身免疫病,如有些人在链球菌感染后会引起腥红热,有些则在感染过去后数月甚至数年出现风湿性心脏病和风湿性关节炎,甚至发生肾炎。 不同微生物感染人体后,其结果各不相同,而有时同一种感染对免疫系统的影响也因人而异。另外,需要提醒的是,某些活疫菌接种后会在一段时期内降低机体免疫功能,发生接种后反应,这一点也是不应忽视的。 三十一、病后免疫 人通过与病原体的斗争,使疾病得到痊愈,并获得了免疫能力,可以在人体内维持一定时间。另外,在B淋巴细胞和T淋巴细胞转化成为浆细胞和致敏淋巴细胞的过程中,也分别分化繁殖成记忆细胞,记忆细胞能把入侵的病原体特征记录下来。当同一种病原体卷土重来,即使是五年或十年以后再次侵袭机体时,由于病原体具有的特异性,体内的抗体和致敏淋巴细胞就能与它发生特异反应。记忆细胞也能识别它,迅速活跃起来,立即动员免疫系统发生一系列反应,用更快的速度、更强的“火力”来消灭病原体。这就是病后免疫的表现。 病后免疫现象是普遍存在。如患过麻疹等传染病的人,一般就不再患第二次相同的疾病。这种病后免疫是特异性的,只能对感染过的相同病原体有免疫作用。如患麻疹后获得的免疫,可以抵抗麻疹的再次侵袭,而对小儿麻痹就没有抵抗能力。 患病获得的免疫能力,是机体经过和病原体的斗争后自己产生的,所以称作自然获得的自动免疫。这种免疫力在人体内维持的时间比较长,有的甚至可以保持终身。但是,患病要经过一段痛苦的过程,有时因为病情发展难以控制,还会导致死亡,而且病人本身就是传染源,能引起疾病的传播。靠患病来使每个人获得免疫,当然不是可取的办法。 根据上述现象,发展了人工免疫。人工免疫不是经过患病,而是通过接种菌苗或疫苗等生物制品,使人获得免疫能力,当然这种菌苗或疫苗,并不是天然的毒力很强的细菌、病毒,而是经过一系列物理、化学和生物方法的处理(如加温处理,多次连续传代等)使它们的毒力降低,接种入人体,等于是受了一次轻度的感染,使人获得免疫能力,既没有病痛,又安全可靠。 三十二、传染病是可以预防的 传染病是由细菌、病毒和寄生虫等病原体传染而引起。病原体可以通过饮料食品、呼吸空气、接触物品、昆虫叮咬等途径,从病人或带菌者传播给其他人,引起传染病,甚至造成流行,使大批人群受到传染而发病。常见的传染病有各型肝炎、脊髓灰质炎、流行性感冒、结核、麻疹、百日咳、白喉、乙型脑炎、伤寒和痢疾等。 从前,传染病曾给人类带来巨大灾难,天花、霍乱、鼠疫在人间的流行,吞噬了无数宝贵生命,令人谈虎色变。两百多年前,牛痘苗的创用,开创了人类免疫预防的新纪元。通过全球的努力,在1980年5月8日世界卫生大会上庄严宣告,天花已在全世界消灭。种牛痘消灭天花的事实提示我们,用疫苗可以预防、控制,甚至消灭某种传染病。随着科学的发展,不断推出更多、更有效的疫苗用于人类,使一些肆虐猖獗的传染病得到控制,这是推行预防接种的伟大功勋。 预防接种的材料统称疫苗。疫苗是用人工方法处理过的微生物或其产物,如有的细胞产生毒素,用人工方法去除毒性后即为类毒素,如白喉类毒素、破伤风类毒素等。疫苗可经皮下注射、皮内注射及口服等方式接种到体内,使人体产生对该病原体的抵抗力,可以免受该病原体的侵袭,防止传染病的发生。 现在,可用疫苗预防的传染病有麻疹、脊髓灰质炎、结核、甲型和乙型肝炎、脑膜炎和伤寒等,我国传染病预防接种工作已进入世界的前列。目前,国内外还在研制一些艾滋病疫苗、寄生虫病疫苗等,许多基因工程等新型疫苗还在研究中。 三十三、什么是计划免疫 计划免疫简单地说,就是有计划地进行预防接种。根据传染病的疫情监测和人群免疫水平分析,按照科学的免疫程序,有计划地用疫苗及类毒素对易感人群(主要指婴幼儿和儿童)进行预防接种,以提高人群免疫水平,达到预防、控制、甚至最终消除相应传染病的目的。 计划免疫的含义与一般说的预防接种(即打防疫针)不是一回事。预防接种是泛指利用人工制备的疫苗、类毒素等免疫制剂,通过适宜的途径接种于人体,使个体和群体产生对某种传染病的免疫力。但是,为要提高预防接种工作质量,加强疾病监测,控制暴发疫情等目的,必须实施计划免疫。可以认为预防接种是计划免疫工作的一个组成部分,计划免疫更具有接种对象明确、人数清楚、科学性高、计划性强、节省疫苗、管理要求严格等特点,是比预防接种投资少、收效更大的一项工作。 当前,我国计划免疫工作的主要内容是“用四苗防六病”。计划免疫是在各层次卫生部门的组织领导下进行预防接种,对7岁及以下的儿童有程序地用卡介苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、麻疹疫苗及白百破混合疫苗的接种,以后适时再行加强免疫,使儿童获得对结核、小儿麻痹、麻疹、白喉、百日咳和破伤风六病的免疫力。随着计划免疫工作的开展,其他一些危害儿童健康、可疫苗预防的传染病,如乙型肝炎、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、腮腺炎等疫苗的接种,也陆续列入计划范畴。 计划免疫是保护儿童健康,提高人口素质,造福子孙后代的伟大事业,世界各国均十分重视。1974年世界卫生大会提出了“扩大免疫规划(EPI)”,宣布在民族平等的基础上,各国合作发展这一计划。以后每年一次的世界卫生大会均将EPI放在优先地位,1987年世界卫生组织的主题是“免疫——每个儿童的一个机会”,将普及儿童的计划免疫作为使人人享有卫生保健的里程碑。 三十四、说话基因疫苗 疫苗是提高人体免疫力来达到预防疾病的一种生物制品,它基本上是由微生物及其所含成分制成。在习惯上,人们把由细菌制成的称为菌苗,把由病毒制成的称为疫苗。也有通称之为疫苗的叫法,把菌苗泛指在内。 现在应用的疫苗,有三种类型,并各有其优缺点。第一种是减毒活疫苗。接种后能感染人体而产生免疫力,从而达到预防效果。如小儿麻痹糖丸就是一种减毒活疫苗,口服后可预防小儿脊髓灰质炎。由于这类疫苗中的病毒仍有一定的活性,因此有些人接种后会发生副作用,不能很令人满意。第二种是灭活的死疫苗。这类疫苗已将病毒杀死,安全性很好,但由于推动人体感染能力,产生的免疫效果比减毒活疫苗要差,而且要多次强化免疫,如钩端螺旋体疫苗即属此类。第三种是新型疫苗,包括基因工程疫苗,它是以现代基因工程的手段,表达出病毒的一段无毒性序列制成,如国外的乙肝疫苗。这种疫苗安全性很好,预防效果与灭活疫苗相似,但要多次强化才行。因而,可以说传统使用的疫苗尚不足以满足人们提出的安全、有效、简单、经济的高要求。为此,许多科学家进行了艰辛的探索研究。直至最近四五年,国外终于研制和发展出一种针对上述需要的新疫苗,那就是基因疫苗。 基因疫苗又叫脱氧核糖核酸疫苗(DNA疫苗)。所谓基因,简单地说是指决定一个蛋白质分子组成的最短长度的一段脱氧核糖核酸(DNA片段),是决定一种生物性状的遗传物质。故基因疫苗就是DNA疫苗同义词。 人们利用特殊的对应基因,直接注入到人或动物体内,使之产生免疫力,在1991年获得实验结果。目前,艾滋病基因疫苗已进入临床前阶段。在一组受试猴子中,几乎100%产生对艾滋病病毒的抗感染作用。令人鼓舞的另一结果是已被艾滋病病毒感染的大猩猩,注入特殊对应的基因疫苗后,其体内的病毒数量减少,至半年后已检测不到艾滋病病毒的存在。这些研究表明了基因疫苗不仅安全性高,而且从阻止病毒进入人体细胞和清除已被病毒感染细胞的两个方面产生防治效果。 基因疫苗不仅可用于病毒感染,还可用于防治肿瘤,其主要优点为可以诱导很有效的专一性T杀伤性细胞,后者可以杀死肿瘤细胞。基因疫苗的安全性极高,一是无直接副作用,二是无间接副作用。换句话说,就是不存在对人体的毒性,机体耐受性好,输注疫苗不引起其它疾患。1995年4月,经美国FDA批准进行了首例应用基因疫苗的人体临床试验。因而,可以看到其实际应用已指日可待了。

运用中医理法治疗西医诊断的疾病

临床上遇到经过西医诊断的疾病,中医如何正确地对待并进行适当治疗,我的看法很简单:中医治疗西医诊断的疾病,必须根据中医的理法进行辨证,重新做出中医的诊断,西医的诊断可供参考。 理由也很简单:既然是要用中医中药来治疗,就一定要以中医的理论为指导;既然经过西医诊断,作为参考也无害处。中、西医两个理论体系,目前还没有汇通。因此,在现阶段,中医治疗必须根据中医的理论进行辨证施治,正如西医的治疗必须根据西医的理论做出确切的诊断后才能进行。 中医绝不能按西医的诊断用药,也正如西医不可能按中医的诊断用药一样。 比如西医诊断是原发性高血压病,根据这个诊断用西药,那自然是可以用降压药物治疗;反之,如果按这个诊断要用中药,那简直无从下手,因为中药哪些是降血压的呢? 这是目前存在的事实。不少实例证明,中医治了不少西医诊断的疾病,依据中医理论运用辨证施治的效果就好,不从中医理论运用辨证施治的效果就差。若能正确地对待西医诊断,可以帮助中医深入一步对某些疾病的性质、发展及转归的认识。 例如,西医诊断的溃疡病与某些早期胃癌患者的症状极为近似,但这两种病的发展和预后有很大差异,只从临床症状上分析是有困难的,这时如果参考西医诊断,就能提供一定的方便。 当然这不是说中医看的病人必须经过西医诊断,否则中医就无法判断疾病的性质和预后,中医在治疗上,不依中医的理论去分析客观存在的脉证,便依照西医的诊断用中药,是肯定不合理的。 比如听到肝炎就用逍遥散,或者用西医的病名将中药配制成药。在参考西医的诊断时,还应该防止另一种偏向,即似是而非地去理解西医的一些术语。例如西医诊断为癌肿,便认作毒瘤,用攻毒、解毒的治法;遇到炎症,便用金银花、连翘清热。 再一种情况是,找中医治疗的患者中,有不少疾病是西医认为预后很坏的,若一味听从,结果会被弄得束手无策,对治疗失去信心和勇气。 诚然,这些例子都是个别的,但关键在于必须正确对待西医诊断及正确地运用中医理法治疗。特别是对有些经过西医诊断认为缺少治法或预后不良的病证,既要参考西医诊断,又要不受其束缚,要有信心和勇气使用中医理法进行治疗。 这里所说的中医理法来治疗,就必须有充分的理论根据,恰当的治疗法则。在西医诊断的疾病中,有不少与中医的病名相同,从中医来看比较熟悉。 但是理论和治法并不一样,不能生搬硬套,含糊地依照一般病名施治。也就是说中医从来没有根据病名来治疗,总是分析不同证候,在同一证候里又分别年龄、体质和发病经过等予以适当处理。 此外,引证中医文献的时候,也要了解一个病的发生和发展,通过自己独立思考,注意逻辑性和科学性,才能说明道理,指导临床实践。 总之,中、西医学术之融通,将来自会水到渠成,目前不必强求结合,但是中医治疗西医诊断的疾病可以阐发自己的学术见解,而且必须用中医的理法方药来治疗,来总结经验,才能反映中医的特点,互相促进。 假如因为已经西医诊断,就根据西医办事,不再讨论中医理法,或者只想找到些有效的中药,都会对继承和发扬中医学带来损失。说得严重一点,会走向废医存药的道路。 秦老在20世纪60年代,就提出有关“如何运用中医理法治疗西医诊断的疾病”的问题,其实也是对中西医结合运用于临床的一种探索。 他选择了几种疾病的治疗过程做为范例,最后提出几点讨论的个人意见,今天看来仍旧值得我们思考和探索。 他说如何运用中医理法治疗西医诊断的疾病,是目前一个重要问题。为了具体地说明这问题,特提出几个病例,便于讨论。总的说来,有以下几点: 1.中医治疗西医诊断的疾病,必须掌握中医的理法方药一套法则。 根据本病的客观症状,运用四诊八纲进行细致的辨证,确定中医的诊断和治疗方针后处方用药。在辨证的时候,既要重视西医的诊断,又要避免先入为主。 2.既然是西医诊断的疾病,有必要了解西医对于本病的认识,同时注意当前的具体病情,不能含糊地依据病名使用一般的治疗。比如诊断溃疡病是中医胃脘痛之一,一方面要了解它的发生和发展及其特征,另一方面找出主治主方之后,仍然需要根据具体病情进行具体治疗。 3.中医诊断,主要是依据临床表现的症状。在西医诊断的疾病里,如胃溃疡、肝炎等,有很多症状从西医角度看来无足轻重,而在中医辨证上却认为相当重要,必须细致观察,不能忽视中医辨证的依据。 4.中、西医的理论体系不同,尽管在诊断上有接近的地方,而治法仍不相同。像中医诊断肝炎亦属肝病,溃疡病中医也认识是胃脘痛,但治法就有很大出入。所以理法方药必须一环扣住一环,绝不容许脱节。假如认为中、西医对于肝炎和溃疡病同样是肝病和胃病,中医也专从肝和胃考虑,便会走向狭窄的道路。特别是有很多西医诊断的病名,在中医早已很熟悉,或在临床相沿使用,因而生搬硬套,甚至遗忘了中医的病名,那是更须注意的。 5.正确地参考西医诊断和进一步参考西医文献,对治疗西医诊断的疾病有好处。然而也要确切地理解西医诊断以及某些术语的含义,不能单从字面上似是而非地去领会。 同样,中医对这些西医诊断的疾病要做出正确的诊断,必须参考中医文献,也要引证恰当,分析明确,更重要的是通过独立思考,提出论点,使理论与实际密切结合。 6.临床上不可能急切地把西医诊断的某一疾病用中医来全部解决,凡是在某一阶段或某一环节,真能运用中医理法取得确实疗效,便是反映了一定的客观科学性,都要做好记录,等到积累更多的病例,便能说明全面问题。不应当以完全解决为标准,使点滴的成果散失,结果一无所获。 7.用中医理法来治疗西医诊断的疾病,应该在取得疗效以后再将西医治疗的效果缜密地对照一下,以说明中医学的优越性,检验中医学理论原则和技术的正确性。但是必须有学通中医的西医同志合作,要有严肃的、严密的和严格的科学态度。在党的中医政策指引下,近年来,中、西医团结合作,中医对西医诊断的疾病获得了一些治疗经验。 今后中、西医合作的机会越来越多,中医将会遇到更多西医诊断的疾病。如何在已经取得的成绩上,进一步运用中医理法辨证施治,提高疗效,是值得重视的一大问题,请大家讨论。

现代科学的证明

法医学的证明 法医学检验婴儿尸体,以通大气者,为已有生命。未通大气者,为无生命。未通大气者,肺脏肉质,未成海绵体,是紧小的。云云。 婴儿身体,当未通大气,肺脏肉质,未成海绵体之前。呼吸器官不起呼吸作用。循环器官,不起循环作用。消化器官,不起消化作用。排泄器官,不起排泄作用。通入大气之后,呼吸器官先起作用。其它器官,乃随之而起作用。婴儿生命,于是完成。 婴儿产生之后,必经呱呱一声。此一声,即大气由鼻孔压入肺脏,肺脏肉质扩张成海绵体之时。大气压入肺脏,通达全身,与本身中气感召,中气遂旋转起来。中气右转,大气吸入。中气左旋,大气呼出,中气旋转不已,大气即呼吸不已。直至大年尽时,中气旋转终了,呼出不吸,然后人死。此大气即生命之证据也。人的生命,始于一吸,终于一呼。呼而不吸,所谓断气。 人的生命即是大气,所以一息离了大气则死。凡久病之人与带病年老之人,每当节气交替,或忽晴忽雨,大气变动较烈之时,身体必有不适的感觉。或病加重,或且就死啦。人死之时,俗谓断气者,便是断了大气也。大气变动较烈者,圆运动郁而后通也。人的个体,是圆运动的大气生成的,长养的。大气运动失常,呼吸之,影响其生活之常,所以人体不安也。美国妇女于大气变动,便觉不适,谓为天气病。 疾病有四时之别。古中医的治法,有四时之异。因人的气,与造化的大气,原是一气。四时的大气,有升浮降沉之不同,故人身的病,有四时之不同也。学佛法静坐呼吸,可能却病强身。因人的呼吸,出多入少。静坐呼吸,出少入多。大气出少入多,大气存积身内者多,身内的圆运动,加密加速,故能却病强身,且增加智慧。 中医于手腕动脉,诊治全身。此动脉为肺脉穴道,名曰太渊。谓太渊为脉之大会。于肺脉穴道诊知全身各内脏的脉,即是呼吸器官先起作用,各器官乃随肺的呼吸而起作用之故,故中医又曰:肺朝百脉也。此人身是大气的科学证明,与中医诊腕上动脉能知全身疾病的科学证明也。 植物学的证明 植物学谓一株树的个体,有导管,有筛管,有树瘤。导管由根须输送水分,上至枝叶。筛管由枝叶输送养分,下至根须。树瘤在根干之交,环扭如瘤。导管筛管的升降,由树瘤出发,水分养分的升降,由树瘤分布。当此株的种子,种在土内,已经发芽尚未出土之时,发根的芽,并非一直向下生的,发干的芽,并非一直向上生的,乃相抱旋转,有如环形。云云。 地面之际,为造化的中心。大气的升降,在此交汇。树株种子,秉升降交会的大气以发芽。大气旋转升降,将此种子,搓挪而成此旋转相抱之环形。即圆运动的造化的中气现象。即造化工作之结果也。根干之间的树瘤,即此环形已老之状态,导管输送水分上升,筛管输送养分下降。水分水也,养分火也。水能上升,火能下降,非造化圆运动的中气的力量,其谁能之? 人生乃一温润之体。水气升入火气之中则润,火气降入水气之中则温。然非中气旋转于中,水火不能升降于上下也。所谓中气如轴,四维如轮。观于植物个体的运动,可悟人身个体的运动,可悟造化个体的运动。 造化一年的大气,本升浮降沉的自然,成生长收藏的宏功。最完备者莫如人身,最显见者莫如植物。植物经秋而叶落者,阳气之收敛而下降也。经冬而根向下穿插者,阳气之封藏而下沉也。经春而发芽者,阳气之疏泄而上升也。经夏而茂盛者,阳气煊通而上浮也。一个圆运动的造化个体,地面上得一半,地面下得一半,观植物个体升降的现象可无疑矣。一个生物所在地,即一个造化的单位也。 植物学又谓太阳的光热,是植物的绿叶素云云。 此绿叶素有先天的后天的之别。秋后大气收降,将太阳射到地面的热,收而降于地下,经冬气之封藏,又将降下的热藏于水中。交春阳气上升,草发木芽而呈绿色。此绿色即上年夏秋之间太阳的热也。此易经八卦,悦言乎兑劳乎坎帝出乎震的事实,此先天的关系也。太阳照到植物的热,后天的关系也。 以人事言,春季为一年之始。以造化言,秋季为一年之始。秋季如不将地面所受太阳的热,收而降于地面之下,春季草木,便无发生绿色之资也。 造化圆运动的个体,地面上有一半,地面下有一半。地面上为阳,地面下为阴。阳者万物资始,将成造化之先,地面上的一半,为地面下的一半之本。阴者万物资生,既成造化之后,地面下一半,又为地面上一半之本。而且从此上下互为其本。成造化者,由升降而成中气也。 吾人于交秋之后,身体结实,精神充足。于交春之后,身体疲软,精神困乏。秋后地面上的阳气,降入地面之下。人身上部的阳气,降入中气以下。秋后地面下的阳气,升出地面之上。人身下部的阳气,升出中气以上。造化个体,秋后中下阳实。春后中下阳虚。阳气入土则实,阳气出土则虚。中下为造化之本,人身个体亦复如是。 春月小儿出疹子,医家用寒性之药为治者多死。寒药伤害阳气,中下阳虚,又加伤害,故死。此宇宙造化个体,地面上一半地面下一半,是整个圆运动的科学证明也。 化学的证明 化学化验大气,大气中有氢气,炭气,有氧气,有氮气。氢气之性,往上浮的。炭气之性,往下沉的。氧气之性,往上升的。氮气之性,往下降的。氢气自己燃烧。氧气在水中燃烧。惟草木中最多。氮气富有矿素。炭气乃大气压力压沉地下所成云云。 氢气性往上浮,能自己燃烧,火气也。氧气性往上升,在水中燃烧,惟草木中最多,木气也。木气者,水中之火也。氮气性往下降,富有矿素,金气也。炭气性往下沉,最沉者水,最沉者炭也。河图代表造化生物生命的宇宙大气整个的圆运动。大气之中藏有五行,化学化验大气藏有氧氢氮炭,可以思矣。 生物乃大气所生,乃大气整个圆运动时所生也。化学化验大气,乃化验不整个不运动的大气也。河图者,示人以整个圆运动的大气,又示人以分析不运动的大气。示人以分析不运动的大气,正示人以愈能明了整个圆运动的大气。此宇宙大气中有五行的科学证明也。 生物学的证明 生物学化验动物尸体,以寻找生物的生命。见死体之内,尽是氧氢氮炭等毒质。生物个体原质甚多,惟此四种占最多数。兽脏粉内尤为显着。生命乃在毒质之中,实为奇事云云。 毒质之中绝无生命,浅而易知,显而易见之事。化验一切生物死体,尽是氧氢氮炭等毒质。生物个体,何以会有氧氢氮炭。氧氢氮炭,何以会成毒质,本是极难知道之事。知道大气的圆运动。则知道也。 大气之中,本来原有氧氢氮炭。若是毒质,人人呼吸大气,岂不人人都不能生活乎。不知大气中的氧氢氮炭,本是升浮降沉圆运动而中和的。中和者,氧氢氮炭分析不开,彼此融合,彼此互化,如河图的中气是也。五行的中气,是生物的生命。氧氢氮炭的中和,即使生物的生命。大气为生物的父母,生物个体的质素,为大气赋予的。赋予时是圆运动的,化验时是不圆运动的。圆运动时是中和的,不运动时是无中和的。无中和,则四气分析,分析则成毒质。 生物个体,本来是毒质所成的。不见为毒质,只见为生命者,圆运动而已。氧氢氮炭等毒质,兽脏粉内犹为显着。兽的内脏内,有氧氢氮炭,人的内脏内当然亦有氧氢氮炭。人身内脏内即有氧氢氮炭,人身内脏内当然有五行,可以思矣。 大气中有升浮降沉中五种物质。西医取氧氢氮炭中和,中医取木火金水中气,中医所取的五行,以物质发生的作用为主。一切生理病理医理,无处不是五行作用的关系。顾名思义,则氧氢氮炭的作用,不如木火金水的作用周备。故用氧氢氮炭中和来谈中医,谈得合处未免太少了。用氧氢氮炭中和来证明中医的五行,则可矣。此人身有五行的科学证明也。(人身的五行详原理上篇古方等篇。) 生理剖解学的证明 生理剖解学,谓人身各内脏的神经节,皆通胃中云云。 造化的中气在地面上下之际,细胞的中气在核,人身的中气在胸脐之间,胸脐之间,胃也。 圆运动学,是中气万能的。大气呼吸枢机在胃。肺为呼吸的官能,中气为呼吸的主使。饮食的消化在胃。饮食化血,呼吸化气,分布各脏,已达全身的动力亦再胃。胃者,中气之位也。吾人胃脏健强,各脏皆强。胃脏如坏,各脏皆败。治各脏之病的药,皆由胃脏输运已达各脏。非各脏的神经结皆通胃中,如何能由胃已达各脏乎。此中气所以为万能也。 生理剖解学谓各内脏的神经结皆通胃中,是胃脏之中原有各内脏的原素矣。河图一二三四之中,皆有五数,实由于五数之中原有一二三四也。 科学家谓成人的血液,一小时行六百八十七英里。运行之速,莫如圆运动。圆运动必有中力。中医学中气如轴,四维如轮。非各内脏的神经结皆通胃中,运动哪能迅速如此。此中医学中气如轴,四维如轮的科学证明也。 细胞学的证明 细胞学谓一个细胞,有膜,有螺旋网状,有核。一个分裂为二,二分为四,以至分为无数细胞。无数细胞,集合而成人的个体。无数个细胞的物质能力,与运动的规则,与最初一个细胞无异,将一个细胞,切成两半。一半有核,一半无核。无核的一半,立刻死灭,有核的一半,经核的运动,仍能回复成一整个细胞。又云细胞是氧氢氮炭所成云云。 阴阳二气,交合运动则成细胞。圆运动的古中医学,视人身个体只是一个细胞耳。细胞膜者,个体外维也。螺旋网状者,各脏腑经络的升降也。细胞核者,中气也。 将一个细胞切为两半,无核的一半,立刻死灭者,无中气也。有核的一半,仍能回复成一整个的细胞者,中气运动,能生四维也。一个细胞分裂为二者,中气运动,细胞增生也。无数细胞,集合而成人的个体者,中气分布也。无数细胞的物质能力与运动的规则,仍与最初的一个细胞无异者,人身是一个河图,无数个细胞,仍是一个河图也。一个造化的单位,只是一个河图,只是一个细胞耳。 氧氢氮炭是升浮降沉圆运动大气内的物质。细胞是氧氢氮炭成的,可知细胞是升浮降沉圆运动的大气成的。科学家能得见细胞中氧氢氮炭,不能得见细胞中氧氢氮炭的中和。氧氢氮炭的中和,细胞的生命也。科学无法得见细胞的生命,只因科学有法得见细胞的氧氢氮炭故耳。此中气运动则生四维的科学证明也。 营养学的证明 营养学谓,用分析过的食物各成份,由人工混合以行动物实验。其结果和天然食物大不相同。用分析过纯碎的牛乳蛋白质豚脂糖类无机盐类,照牛乳的成分配合以为饲料。将肢体重量和发育状态相等的数头白鼠,分为甲乙两组。于上列饲料之外,并加二毫的鲜牛乳于甲组,乙组不加,比较各组发育状态。结果乙组体重日减,逐渐衰弱。甲组发育健全,体重日增。十八日之后,加同量的鲜牛乳于乙组,甲组不加。其结果适相反。甲组渐衰,乙组迅速的回复其体重。这天然食物内,必有一种营养上不可缺的活力素云云。 生物秉宇宙圆运动的大气而生,大气是天然的圆运动,生物亦是天然的圆运动。天然的圆运动,所谓活力素是也。天然的圆,一经分析,便成不圆。既成不圆,与生活力量的元素相反,故有上述结果。生物生命是整个的圆,故化学分析,独不可用于生物生命上。所以古中医的学理方法,总是一整个的圆运动。此整个圆运动乃有生命的科学证明也。 气象学的证明 气象学谓包围地面的天空,皆是极厚的星气。此星气压入地面之下,则成矿质,矿气上升,又成星气云云。 矿为金属。星气能成矿质,是星气即金气也。满地面皆此星气的金气所降压,是极冷极阴极缩的,为何能成有生物生命的宇宙。被金气降压的地面,有了太阳的光热。此光热射到地面,是往上澎胀的。尽他的澎胀力量,将星球下降的压力散开。散开的范围内,就是一个生物生命的宇宙。散开的力量,最小是冬至前后,最大是夏至前后。此力量的大小,循环增减。大气中的澎力于压力,亦循环增减。澎压循环,因成岁气。澎是由地面之下澎出地面上来,澎力增则大气升浮。压是由地面上压入地面下去,压力增则大气下沉。升浮则热,降沉则寒。地面上见为寒,地面下已热矣。地面上见为热,地面下已寒矣。矿坑底的矿工,夏日着冬衣,冬日着夏衣。地面之下,夏寒冬热之故。 化学家于秋后化验二十吨海水,内含三便士金质。于秋前化验二十吨海水,不及三便士金质云云。此大气中的金气旺于秋之据。秋后大气压力较大,金气降入海水者较多也。 游泳家谓水中温度,秋后比秋前高。此秋金下压的事实也。 气象学又谓由地面往上若千尺为大气的对流层,对流层以上,为大气的同温层。又谓地面以下若千尺内,为不定温层。若千尺外,为有定温层云云。对流层,大气圆运动个体的上方也。不定温层,大气圆运动个体的下方也。地面之际,为大气圆运动的中心。所以植物种子所发的芽,是旋转相抱的环形也。 说者谓树株个体,在地面上者较长,在地面下者较短。认为地面之际非圆运动的中心。不知地面上是虚空的,地面下是实体的。气往地面上行易,气往地面下行难。地面上下的大气运动,容量是上多下少,力量则上下平均。如不平均,种子发芽,如何能有旋转的环形乎。 大气距地面远则稀薄,距地面近则浓厚。造化生物生命的宇宙,当在大气浓厚之处,中气多则浓厚。对流层以下无定温层以上近地面之处,则中气多。造化个体皆中气的圆运动所分布,中气的中心,则在地面上下之际也。 航空探险家谓同温层,一月与七月比较,七月距地面最远,一月距地面最近。大气的压力加多则近,减少则远也。整个远近中间,可以悟《易经》宇宙大气造化圆运动个体的范围焉!此宇宙大气中金气的的科学证明,与宇宙大气圆运动个体的上下范围的科学证明也。 土壤学的证明 土壤学谓试取地面上一克重的土壤分析化验。此些许土壤中,竟含有三十六种生物的元素。这些许土壤,不惟此处与彼处不同,即同一地的土壤,所取之时不同,所取得的土壤亦不同云云。一克约重二分六厘。 其不同者,大气圆运动的时间不同,与圆运动的力量不同,所成的中气亦不同也。些许土壤而有如许之多的生物元素者,土壤为大气升降交会的中气之所在。中气之所在,乃生命之所出也。 常见种旱地麦的两家人。一家三日锄土一次,一家总共只锄土一次.到了收获的时候,三日一锄的比只锄一次的多收麦七八倍。因三日一锄的,土质轻松,地面上的热力容易降下去,地面下的水分容易升上来。地面之际,乃大气升降制造中气之处。升降密则中气旺,中气得的多,故生命力多,所以收获多。只锄一次的,土质缪固,大气的升降不能迅速,所造成的中气减少,所有收获减少也。如将三日一锄的土壤,用化学化验,或不止有三十六种生物的元素,亦未可知。造化生命的中气,时时不同,所以人的清浊寿夭,人的灵愚贤蠢,亦各不同也。 吾人居住楼房,不如居住平地健康,居住水门丁建筑的市场,不如居住野地健康。一离大气圆运动中气的中心近,一离大气圆运动中气的中心远也。一则中气少,一则中气多也。人身触电,速用黄土调水敷身,可望救活。任何毒物,埋于土中,其毒自消。造化之中和,在土壤之际也。此宇宙大气的中气在地面之际的土中的科学证明也。 无线电学的证明 无线电学谓无线电收音机之发音,乃大气中的电波,由天线地线通入机中,发生感应作用。由感应振动,发生音波。但必须天线地线通入机内之线,作多数线圈之后,方能发生感应作用。如无线圈,谨系直线,便不能发生感应作用。海洋面与低原地面,诱电率极大,平原次之,大建筑物多的城市又次之,山岩诱电率极少云云。 电气是充满于造化生物生命的宇宙个体之间的。此宇宙个体,地面上得一半,地面下得一半。两半之间,中气所在,中气乃阴电阳电交合的媒能。宇宙的圆运动,为制造中气的工作。天线地线通入收音机之线,作多数圆圈,天线地线便是一个制造中气的大圆运动。一个线的圆圈,又是一个制造中气的圆运动。圆运动的个体多,增加的中气多,即是增加的媒能多。所以感应而发音也。 电气升降,通过水质较通过土质迅速。水面之际,为电气升降交会之处,中气较地面之际特多,故诱电率极大。低原地水质较平原地多,中气亦较平原地多,故诱电率亦较大。平原地水气较少,故诱电率亦较少。如在蒙古沙漠极乏水质之地、诱电率必较更少。人行沙漠,呼吸短促,大气的中气缺乏故也。凡大建筑物多之地,地面用水门丁坚筑之,大气不易升降,中气已少。砖壁相接,又将大气中原有的圆运动,阻碍而消灭之,中气更少,所以诱电率更少。山岩的岩石,既无土质,又无水质,中气少所以诱电率亦少。所以在建筑物多的市场居住的人,身体不壮,寿命不长。偶游郊野,便觉大快也。医院不可用水门丁筑地,更不可住楼。 印度学者,利用宇宙电磁的能力治病。其法用汽车的发电机,以铅线数尺,一端系于电机,一端插入水瓶。俟电发后,水瓶的水起了电华,将此水治剧痛,并治神经衰弱,名曰感电水。剧痛者,人身阴阳二气的圆运动不通也。神经衰弱者,人身阴阳二气所成的中气不足也。感电水,感受宇宙电磁阴阳二电圆运动之能力。故效。此水用雨水,不用井水河水。 近代卫生学,谓海洋的大气最能健身。何以最能健身,因其封藏的阳气多、升降速、中气密,圆运动的力量,较陆地的大气大也。人谓陆地有五行,海洋五行不全。不知木气乃太阳的热,被金气收入水底,再由水底升出水外之称。土气即升降浮沉的中气。土气亦称中气,中气亦称土气。海洋无土气,有中气。将海水分作上下两层看,下层属水气,上层属中气。此海洋之河图也。 以前天津租界,英国花园法国花园。英国花园游人极少,法国花园游人极多。英国的多是水门丁筑地面。法国的地面是松土上敷细石子,时时洒水,地面上的大气升降密,中气多。游人呼吸其间,身体顿觉爽健也。此宇宙大气阴阳升降则生中气的科学证明也。 力学的证明 力学云,宇宙之间,只有五力。升力、降力、离心力、向心力、平衡力云云。 向心力,秉宇宙的阴气。离心力,秉宇宙的阳气。升力,秉阴气中的阳气。降力,秉阳气中的阴气。平衡力,秉宇宙的中气。向心力,河图之水气也。离心力,河图之火气也。升力,河图之木气也。降力,河图之金气也。 由气生力,由力生作用。升力生疏泄的作用,降力生收敛的作用,向心力生封藏的作用,离心力生煊通的作用,平衡力生运化的作用。运化者,中气运动则四维化合而得其平也。总由太阳的阳热,射到阴冷的地面,运动而成。整个的五力,惟河图能表现之也。 河图的力学,向心力系由地面之上,向入地面之下。离心力系由地面之下,离出地面之上。升力系由地面之下,升出地面之上。降力系由地面之上,降入地面之下。平衡力系圆运动于地面上下之中。而升力即是降力。降力即是升力。离心力即是向心力。向心力即是离心力。皆由平衡力的中气所变化。此河图圆运动的万能也。 力学又云,升降不已,则生中力。造化的大气,本阴阳升降的交合,而成生物个体的中气。生物的个体,本个体的中气,而交合各个体的阴阳升降。中气者,交合阴电阳电之媒能,所谓以太是也。古中医学谓由升降而成中气,是为先天。由中气而成升降,是为后天。升降不已,则生中力。既生中力,升降更不能已。此古中医学先天后天并包之圆运动法也。此河图代表宇宙造化整个圆运动,与代表生物个体整个圆运动的科学证明也。 物理学的证明 牛顿发明宇宙引力,是直线的。爱因斯坦绝不相信引力是直线。谓宇宙引力,一定是曲线云云。河图的圆运动,即是曲线也。 爱因斯坦相对论,谓引力场和电磁场,其实是一个东西,只须用一种公律,便支配了他们两个云云。河图的圆运动,乃完全的公律也。 科学家谓原质变化,为宇宙的原则云云。河图的圆运动,乃原则也。 物理学前三十年,曾于阴电子阳电子之间,发现中子。谓一个阳电子,与一个阴电子,紧密接合,遂运动而成中子。宇宙间一切物质,根本归于阳电子阴电子与中子。近三十年又于中子之间发见“卍”子云云。中子者,河图中气也。“卍”子者,整个的河图运动也。物理学既发明中子,乃谓中子为零原素,阳电子与阴电子是相对的,中子无相对的,故称曰零也。河图的中子,则与各方面均相对的,而且各方面的运动,皆有中子化合在内。“卍”子为整个河图运动。中子为河图中心。故中医学的生理病理医理,无不归纳于一个河图。此大气中有河图的科学证明也。

中医教育为什么西医化?

中医教育面临的问题  目前的中医教育,笔者认为面临以下问题: 1、在学校里考试个个优等生,真正面对病人时,无从下手,不会治病; 2、从业十余年,仍有很多病看不了,有的只是少部分偶中的病例经验; 3、有了经验,自以为这个经验很成熟了,照搬到其他病人身上,很多时候又不效,这让中医饱受诟病; 4、等到能有效地处理临床常见病,已经是从业20年,甚至是30年后了。 以上说的情况是相信中医且愿意毕生从事中医事业的学生的成长经历。但我们看到的是,更多的中医院校培养出来的人转而从事了“举着中医的旗,做着西医的事”的职业,更有将近一半的人彻底摆脱与医学相关的行业,而转身投入了其他的行业。到最后,可能最多三分之一的人真正毕生从事着中医的事业。这个现象背后折射出来的是中医教育的失败——因培养出来“不会看病的医生”而彻底对中医失去信心。 所有的医生都是为了治病,减轻患者的痛苦。不管是中医教育也好,西医教育也好,在基础知识学过之后,临床课程是联系基础知识和临床的最重要的纽带。即通过临床课程的教育,学生可以把基础知识与活生生的病人所患之病联系在一起。即使对照着书本,也基本可完成对一个病的初步判断并做出相对正确的处理。因此,基础课程中基、中诊、中药、方剂中所学必须与临床课程紧密结合,但我们目前的中医教育体系中设置的临床课(内、外、妇、儿各科)存在以下问题: 1、课程教材中所选的方相当大一部分非方剂学课本中所纳入的方,给学生及老师在教学过程中造成困惑; 2、课程与临床相差太远,对着书本学生经常会觉得四不像,有时即使看上去很相似,把课本中的方法搬上去却效果不佳; 3、不仅学生存在这样的问题,上课的老师也不能很好地完成基础知识到临床真正有效的转化。 因此,这让学生变得很迷茫:花了很大精力去学的知识不管用,前辈的经验告诉他前途很悲观。这说明我们的课程设置出了问题:临床课程不贴合临床。 中医师 苏巧珍 中医教育为什么西医化? 1980年后,随着西医在中国的根基越来越稳,“西医才是科学的医学”得到了大多数人(包括医学专家、普通老百姓和医学专业的学生)的认可,这也使得中医教育不得不发生改变,走向了中西医结合的教育。 首先,此时中西医结合教育的主力军是来自西医学习中医班中优秀的完全接受西方医学培训的中国人,他们自学医开始接受的就是西方医学的教育体制,具备的也是西方医学的思维方式,所以必定在他们的思维中是重西轻中的,甚至完全是西医的,虽然经过了两年时间学习中医,但是由于中医的博大精深他们不可能在两年内掌握,所以他们在治病或者教育时绝大部分采用的西方的思维。 其次,这些中医教育的传授者不再用西医的理论为中医辩护,他们认为判断中医是否是科学的必须要经过现代医学方法的检验,而不再象之前的中西医汇通的传授者,他们始终认为中医是科学的,用西医去为中医做科学的解释仅仅是为了获得政府的支持或者完善中医的体系;再次,就此时的大学课程来说,将中西医课程分幵讲授,互不干扰,但是在评价体系,教学内容,教学方式、考核方式上越来越相似于西医。 比如现在南京中医药大学的中医系就对中医学专业进行了详细的分类,包括中医学,中医学(中西医结合五年)和中医学(中西医结合七年)、中医学(临床医学),研究生有中医学内科方向),中医学(妇科方向)等。 最后,在中医学专业内,不仅加入了很多西医的课程,要求学生了解西医的方法理论,培养出中西医结合的高级专门人才,而且在中医院校中一一如南京中医药大学,中医专业的学生需要通过小白鼠进行中医药的实验,比如在测试中药麻醉效果的实验中,就是通过观察小白鼠在中药麻醉前后的不同反应,来检验其效果的。 网络作家 铁血击空 近代民办中医学院 辛亥革命以后,随着西方思潮的涌入,中医界有志之士亦开始筹办现代教育模式的中医学校,当时的大儒章太炎就曾任苏州国医学校名誉校长,并撰写了大量文章倡导国医改革、兴办中医教育。 当时创办的较为著名的中医学校有松龄医学堂,是由出身中医世家的徐润之创办,当时徐润之就意识到中西医应该互为补充,因此其办学方针是“创办中西医学专门学校”,所聘请的老师也“兼通中西医籍”,这大概是我国最早的中西医结合学校,因年代久远,其所用教材已难查考。 一些医药公司也开始创办中医学堂,如1915年由浙江药业公司创办的浙江中医专门学校,校长是当时的名医傅园,并亲自授课、编撰讲义,由于讲义是由个人编写,因此带有很强个人色彩,如《众难学讲义》、《园医案》、《园医话录》。该校后来因日寇侵华而停办,共招生20个班,毕业425人。 而其它诸如温州国医学校、宁波中医专门学校等,所用教材皆为通俗的中医典籍著作,如《伤寒来苏集》、《温病条辨》、《世补斋医书》、《医宗必读》、《辨证奇闻》等。吴兴中医补习班还讲授《古文观止》等国学经典。 当时的中医教育事业以浙江最为旺盛,虽然后来大多学校都因战乱而停办,但已经培养了大批中医人才,建国后国家创办中医药大学,各校教授均有来自浙江的名医。 建国后的中医教材 建国以后,中医药高等教育逐步迈入正轨,于1956年建立了四所中医类高等院校:北京中医药大学、成都中医药大学、上海中医药大学、广州中医药大学,分布在祖国的东南西北,后来人们习惯的将这四所学校称为“中医老四校”。 既已建立起中医药高等教育体系,学校所用教材就不能再如以前一样各行其是,目前中医药大学里所用教材已经到了第七、八版。 中国中医药出版社的一名老编辑王主任对建国后的中医高等院校教材使用情况较为熟悉,她说:“由政府相关部门出面组织编写的教材,才能纳入中医教材的正轨版次里面,现在教材放开了,很多出版社都在做,但是不能都列入中医教育发展规划的教材里面。” 第一版中医教材是人民卫生出版社做的,由于当时经验缺乏,重视不够,而且处于困难时期,王主任说:“第一版教材印刷出来后,纸张很脆,印刷质量也很不好,当时卫生部领导看到这版教材后意见很大,就开始筹备第二版教材的编写,改为上海科技出版社来做。” 二版中医教材投入了很多精力,组织了许多著名专家参与,当时那批老专家都有很深厚的文史底蕴和丰富的临床经验,教材内容字斟句酌,文字古雅精炼,并且确立了中医教材的基本体系,在目前所有版本的中医教材里面,二版教材是一部具有里程碑意义的教材。 随着中医医院的建立,中医面临着新的社会适应问题,不论是在管理还是在临床上,中医医生都需要补充新的知识,从三版教材开始,西医课程开始引进中医高等教育里面。 到了四版教材时,西医内容已经基本确立,而且中医的主干课程也已经固定,中医的教材内容也更加系统化。然而由于当时赶上了十年浩劫,大学教育几近停滞,中医教育也受到了冲击。 文革结束后,高等教育恢复,如何发展中医教育成为摆在中医人面前的首要问题,在这样的背景下,1982年4月16日至22日,在湖南衡阳召开了建国以来首次全国中医医院和高等中医教育工作会议,这次会议对中医的发展影响深远,《全国中医医院工作条例》(试行)就是在这次会议上制定的。中医五版教材的编写就是在衡阳会议精神的指导下编写的。 王主任介绍:“五版教材用了近20年,内容非常好,后来六版教材出来后,有些学校还是觉得五版教材好,部分课程依然采用五版教材,六版教材有些内容很好,但有些就有点离谱了,《中医基础理论》后来又进行了重新修订才使用。” 中医高等教育第七版教材由王主任调入中国中医药出版社后由中医药出版社负责出版,之前王主任在人民卫生出版社工作,对于教材的编写已经十分熟悉。 她主持出版第七版教材时对全国各个中医院校进行了调查,摸清了中医院校中的专业和课程设置,并且在教材主编的选拔上不再直接指定,而是在全国进行公开招标,编委人员也尽可能的让更多的学校参与进来,避免学术的近亲繁殖,并且确立了教材由学会主办、院校联办、出版社协办的编写方针。 为了使中医教材内容精练、与教学课时进度相适应,王主任在主持教材编写工作时一直强调教材起的是中医基础教育作用,要使学生能够打好中医“三基”基础,编入教材的内容是让大家都能接受的公认观点,不能一个人说了算。 为了保证教材的质量,王主任制定了很多细节原则,如编委人员的选择标准:教学经历、教学水平、专业能力、合作精神、民主作风等,编委人员一定要能身体力行,不能让学生代做,每一本教材都要有一个责编负责,最终经过三审才能过关等等,所有这些细节规定为中医教材的水准提供了有力保障。 然而,中医教材是一块肥肉,而且现在国家为了使教材市场更加繁荣,放开了教材编写的管理,各出版社都能进行教材编写工作,并且学校的教研室主任有自主选择教材的权利,虽然形成了市场的竞争机制,但同时也使一些质量不高的教材进入了教育领域。 睿汐,资深媒体人 世上最奇葩的中医教育 世界上任何一门技术,通过大学几年专业的学习,基本上都能够掌握,并应用于实践。唯有中医,大学、硕士、博士连续十几年学习,出来却连最简单的疾病都不会治,更有甚者,很多人还成了中医的掘墓人,反过来反对中医,他们就是中医教育体系培养出来的怪物。 可这就是这样一群不懂中医的人,却持有国家的执照,代表中国“最正宗的中医”,占据了和中医有关的所有岗位,如中医院,中医学院,中医的管理部门,也正是他们对中医的代表,让中医名声扫地,它们对中医的破坏,比整个西医系统还要厉害,因为他们会让真正的中医彻底地绝灭,让百姓们对中医彻底地丧失信心。 中医教育到底怎么了?让我们从中西医的区别看看就知道了。西医讲究的是机械对应,学起来相当容易,只要死记硬背就行,至于技术,多熟练操作几次就够了,再笨的人也能够学会。可中医呢?它讲究的是一人一方,至于要用什么样的方子,它的种类就太多了,首先它有两大类,一类是细胞的功能亢进,一类是细胞的功能低下,它们的治法完全相反,其次,细胞功能亢进和功能低下程度的不同,治法也完全不同。比如,大寒就要用大热的药物,小寒就要用小热的药物,而且还有量上的不同。这样一总结起来,西医的一个病,一个方法,在中医这就要从无数个病因当中寻找那唯一正确的病因,难度之大就可以想象了。 显然,学习中医就要用符合中医规律的方法,用西医式的教育方法是教育不出来好中医的!可看看我们的中医是怎样教育的? 先看看教材。恐怕大家想不到吧!中国60年来各级中医药大学采用的各种中医教材,全部是西医编写出来的。表面上用的是中医的词汇和术语,但是内在的思维方式,以及对这些术语理解的方式和解释概念,都是西医系统的。入门就错了,怎么可以学会真正的中医呢? 当年的编者之一张大钊写的回忆录,说明当时的编写情况:“1962年我在西医学习中医班毕业,就参加了当时卫生部主管中医工作的副部长主持的全国中医学院第二版教材修订会议;最后指派黄星信,曹鸣高,金寿山和我四个人一起在上海编审整套教材,1964年全套18本全部出版,成为内地和海外中医学院的主要教学课本。由于课本上印有我们几个编者的名字,因此我们几个系统学习过中医的高级西医的名字,在海外就有了很高的知名度”。 大家知道张大钊编写中医教材时有多大吗?他1956年西医毕业,编教材时只有20多岁,只是简单地上了一个“西医学习中医培训班”,就被卫生部主管部长指定去编写“全国中医学院通用教材”来“系统培养中医人才”?这种近乎小孩子办家家一样的做法,还敢大面积全国铺开大干,瞎干的“教育模式”,大约就只有中国敢做吧? 再看看课程安排。为了执行国家“中西医结合”的大政方针,西医专业的学生不必学中医,但是中医专业的学生都一定要学西医。因此课程安排上中医课程和西医课程按比例设置,大致上“基础课”40%的内容是西医的,专业课30%的内容是西医的。加上中国的大学大约有三分之一强的课程是要上各种政治课的,再加上很耗精力的英语课;这样学生四五年的中医学院读下来,到底有多少时间在“学中医”呢?这样的中医大学毕业出来后,自然是个不中不西的废品,当然连“庸医”都赶不上了。(参考材料:某中医药大学本科生培养计划中,中医专业的课时仅占33.86%,西医课时则占39.38%,英语、计算机等公共课占26.76%。中医经典基本不认真学习,中医研究生则忙着搞“动物实验”等现代医学项目) 而国家管理中医的领导们呢?明明知道这些教材和教纲是瞎编的,这种教学方式不可能教育出真正的中医;但是,政治高于一切,明明知道是错的,也不会有人敢于提意见!反正又不是自家的事,都是“给国家办事”,得过且过,于是大家就这样一起混日子,一直混到了今天,创造出中医学院60年来根本就没有培养出什么中医人才的伟大光荣正确的现代教育记录,只培养了大批的“中医掘墓人”,而且看样子还要继续下去,中医学院依然在“误人子弟到永远”。根据这些教材改遍的“新教材”依然在使用。 再看看师资。最早的中医教育,还能够不拘一格降人才,把有丰富临床经验的民间中医请来教授中医,他们医德、医术都很好,足以跟西医拼个高下。但是,这批人当年在“体制中”,无法施展自己的真正本事,更无法把自己的真正本领教给后人。现在这批传统中医老的老,死的死,现在中医学院里面剩下来的执教老师和教授,全都是建国后“西医学中医”培养出来的“人才”,他们既不懂临床,也不懂真正的中医理论,只会死记硬背一些西医编写出来的教学内容。让他们教中医,就象是让鸡子来教鸭子游泳一样,最终鸭子不但没有学会游泳,反而连走路都不会了,变成了非鸡非鸭。 中国的中医学院,就是专门培养这种四不像的“中西医结合”人才的。他们不懂真正的中医,也不懂西医,不会用西医治病。因此,最终就成了“大病治不了,小病治不好”的中医人才。中国的各级中医院里,就挤满了大批连个小感冒都治不好的“中医师”。中医之所以被国民抛弃,就是因为他们。 中医真的学起来很难吗?其实一点都不难。有好老师带的话,半年左右就可入门,四五年的积累,就可以当上医术很不错的中医,对很多常见病就可以“应手而除”了。至于要成为一代名医,就要看本人的造化了,有可能一辈子都当不成,关键在悟性。 他们都是怎样学中医的?基本上都是从中医的基本经典入手的。如《黄帝内经》,《针灸大成》,《伤寒论》,《金匮要略》等。有基础后,就需要在临床实际医疗中不断学习和参考历代医学名家的各种医学典籍和经方验方,如《景岳全书》等医家经典,积累经验。这些流传至今的医书,每一部都是当年最有水平的医者呕心沥血,总结一生从医经验后写出来流传后世的。比今天中医学院里面采用的这种由乳臭未干的毛孩子用“多快好省”的大跃进手法编写出来的,必将遭遇千古骂名的“国家中医统一教材”不知道高明多少倍! 可我们的中医学院呢?中医学经典在这里竟然成了选修课,原因很简单,中国的文言文教育太差了,导致中医学院的学生普遍看不懂古医书。兴趣是最好的老师,民间中医学习中医,是因为兴趣和生活的压力,无论它再难,也会用心学下去。而中医学子们既没有生活压力,也没有兴趣,唯有大学、硕士、博士毕业找一个好单位的目标!如此地学习中医,有可能学好吗? 或许我的评价有点不尽人情,那就让我们引用几个德高望众的中医大师公开发表的言论吧: 焦树德,邓铁涛老中医说:中国几十年没有培养出真正的中医。 裘沛然老中医说:“国内中医院校培养不出来合格的中医,培养出来的简直就是废品,连庸医的水平都达不到;庸医也懂一些中医的汤药方剂的。可现在培养出来的学生,对中医的理法方药根本不懂,这是中医教育很大的失败……中医教育已走入歧途”。 中医是国粹,中国传统文化最集中的代表,本应该人人都懂!可是,这样极为简单的中医教育,我们国家花大钱建立了的各级现代化的中医大学,居然连一个像样的中医师都培养不出来,60年来把大批的年轻人送进去,却走出来一批连庸医都不如的“废柴”,把个中医教育,玩得如此弱智和可笑,这个教育系统的确“太有本事”了。 今天的中医界,恐怕对中医有真正传承的只有在民间,可就是他们,国家也搞了一个《医师资格法》几乎把他们一网打尽!即使有少数漏网的,也都是非法行医成长起来的。可以这样说,中医目前已经到了生死存亡的关键时候了,再这样教育下去,恐怕中医真是就要成为古董了,所谓的发展中医,也不过是用西医的思维和方法,甚至用吃西药,打吊针来“发展中医”了。 赵伟民

我选择做一个纯中医的三个理由

一个合格的纯中医人,要懂得中医内在的道,要懂得养生治未病的方法,更要以人为本,以正为本,重视内求。 我坚定地相信,只有纯中医,才是真中医!!我是纯中医,我之所以做纯中医,因为以下三个理由。 中医人很多,但我所选择的,是纯中医之路。为什么要选择作纯中医?很多人不理解,认为西医才是科学,不搞中西医结合根本就是自废武功。但我有自己的理由。以下详细分析我之所以选择纯中医之路的三个主要理由。 1 中医有道 我们都认为,要学习真理。那么,天下有没有关于生命与健康的终极真理呢?有。这个真理即是天地之道。 有幸的是,中医内涵的,就是这个天地之道。这个道无限广大,而且贴近生活。我在临床上深刻地体会到:越是纯中医的,越是贴近生活的,疗效越高,也就越受老百姓的欢迎。 我们都愿意相信真理,因为真理永远不会过时。过时的,不是真理。中医即是真理,中医曾经在数千年前没过时,现在没有过时,将来,也必然不会过时。因为天地还在,日月还在,人类还在,那么,中医就一定会存在。 中医符合真理,所以,中医擅长治病。以新冠肺炎为例,中医可以迅速控制疫情,让轻症转化为重症的转化率为零,让后遗症为零。这样的医学令人尊敬,这样的医学也让我痴迷。 我愿意走在中医的道上,一生无悔。学习中医,实践中医,走在中医的道上,循道而行,既提升医术,又帮助他人,还能修养身心,如此一举三得,何乐而不为呢! 2 中医是治未病的 天地之间最高明的医学,应该是重于预防疾病,而不是治好某个病。古人云:上医治未病。意思是说,医术最高明的医生并不是擅长治病的人,而是擅长防病的人。遗憾的是,不少医生错误地认为:谁的病人越多,谁的本事越大。 医学技术越来越进步,医生队伍越来越庞大,而病人却越来越多,这是医生的悲哀,也是医学的失败,值得认真反思。美国心脏协会曾有一个生动的比喻:如今的医生都聚集在一条泛滥成灾的河流下游,拿着大量经费研究打捞落水者的先进工具,同时苦练打捞落水者的本领。 结果,事与愿违,一大半落水者都死了,被打捞上来的也是奄奄一息。更糟糕的是,落水者与日俱增,越捞越多。事实上,与其在下游打捞落水者,不如到上游筑牢堤坝,让河水不再泛滥。作为医生,不能坐着等人得病,而应防患于未然,避免更多人“落水”。 中医,正是防患未然的医学。中医重视“治未病”,中医理念以预防为主,同时兼顾治疗。比如,《内经》的首篇《上古天真论》即明显指出:“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳”,这些,都是“治未病”的理念。 虽然现代科技正迅速发展,但现在患有多种慢性病症的人却越来越多了,这么多的病人急需拯救。靠什么?靠现代医学吗?我认为,应该靠中医。重视“治未病”,这是防治多种慢性疾病的唯一正确手段。预防永远大于治疗。 未来,人类一定会重视中医的,因为中医的“治未病”理论符合人类健康与生命的需要。让人们都少生病或不生病,可以有更健康的身体去工作,同时还可以提高每个人的生活质量和幸福指数,难道不值得吗?! 3 中医以人为本,以正为本,重视内求 我坚定地相信,如果有一种医学能治愈天下绝症,包括所有的慢性疾病,那么,只有中医。为什么?因为中医以人为本,以正为本,重视内求。比如,所谓的绝症,或者慢性疾病,其发病的根本病因是元气不足。如果我们学习中医,就知道应该从元气入手,汲汲扶正,内求己心,这样才能从源头上治愈疾病。 反之,若拘泥于控制指标,或只是暂时缓解症状,而不内求,不扶正,不固元气,那根本就是掩耳盗铃,自欺欺人而已。 为什么要发明医学?因为人想健康,想避免疾病的困扰。所以说,人,才是医学服务的主体。人不但有解剖的身体,还有形而上的精神、心理、情绪,这些都属于“神”的范畴。 真正高明的医学,或者说,真正正确的医学,一定是以人为本的。忽弃人的整体(人是形与神兼备的),只从解剖上研究人,未免一叶障目,不见森林。 中医之高明,即在于中医治疗人的疾病,其目标是达到形神兼顾。不但身体,还要精神、心理健康。 事实上,很多身体上的病往往源于心理。比如,长期压力大导致高血压。不缓解压力,去致力于降血压,这根本就是拆东墙补西墙,是缘木求鱼。 再如,癌症,往往由癌症性格所导致,若不能改变其癌症性格,只拘泥于治癌,用手术和放化疗,这样的治疗又有什么意义呢?!病人本来就遭受着疾病的折磨,还要再遭受医疗的折磨,痛苦不堪,身心俱损,这如何算是正确的医疗呢? 往圣先贤讲:行有不得,皆反求诸己。中医最重视内求。比如,《内经》强调,健康的至高境界是:恬淡虚无,真气从之;精神内守,病安从来。这个境界即是内求来的,不是医疗所能达到的。 我学医三十年,每天都没有离开中医。临证之余则读书、思考、写作,同时还有教学。越是学习中医,越是实践中医,越是思考中医,我越深刻地体会到,中医理念非常高明,中医临床非常有效,中医切合人类的需求,中医才应该是未来医学的发展方向。 我很自豪,我是中医人。我也很愿意帮助每一位喜欢中医的读者朋友。中医是正信正念,传播中医,其实即是传播正信正念。我愿意为此而努力。事实上,我致力于每天写作中医文章,其目的即在于此。 如果能让更多的人接受中医,喜欢中医,进而享受到中医所带来的健康与幸福,那么,我也就是世上最幸福的人了。 感恩天地,感恩国家,感恩父母,感恩师长同学,把我从一个蒙昧的顽童培养成了一个对社会有用的中医人。 作为中医人,我愿意以身作则,兢兢业业,扎扎实实地做好中医临床工作。并且,我也愿意在中医没落时去挺起中医的脊梁,从我做起,奋斗不懈,为宣传中医而冲锋陷阵。我愿意做一个灯塔,伫立在茫茫的迷雾中,引导着更多的人走在中医的道上。 董洪涛 纯中医要不要接受现代科技? 目前,不少有识之士对于中医的发展尽心尽力。但应该如何发展中医,有三种观点,第一种是坚持纯中医理念;第二种搞中西医结合;第三种则认为要搞中医现代化,三者差异显著且争论激烈。 我倾向于第一种,中医应该走纯中医之路。我所坚持的纯中医,是纯中医的思维与理念。因为中医与西医的范式不同,理论框架不同,绝对不能搞中西医结合,一结合,就变成中医西化了。而且,搞中医现代化也不合适,传统中医的理论非常高明,没有必要去搞现代化,搞中医现代化其实是迷失了中医。 但我认为,作为中医人,在坚持走纯中医之路的同时,亦可接纳现代科技,这相当于为纯中医增加了诊疗的保障,能让纯中医的疗效更高。以下是我的分析。 一、中医诊断需要借鉴现代科技 目前,“以技术为基础的科学”的大量涌现,这是20世纪以来科学技术发展的一个最重要、最明显的特点。中医作为一门应用性学科,当然也需要现代科技的支持。 一方面,中医学偏重于整体的肯定, 而对人体的生理病理缺乏微观分析;另一方面,由于中医的传统诊疗方法更多地依赖医生的观察以及病人感觉,这不可避免地存在着一些偏差。中医人完全可以借用现代信息科学与医学诊疗技术,改进传统的四诊方法,创新诊疗技术。 比如,中医对于人体内部的组织结构及生理病理状态缺乏清晰的认识,如果能结合现代科技,有助于扩大中医对于实质脏腑器官的理解。 传统中医四诊为望、闻、问、切,这些完全依赖于人体感觉器官的固有能力,而胃镜可延伸中医望诊视野,为中医辨证提供更多的客观指标,有助于提高诊治的针对性和有效性。有人根据胃镜下的微观改变来辨证胃病,分为胃寒、胃热、胃络瘀滞、胃络灼伤四型,探讨了宏观辨证与微观辨证之间的关系,认为当二者辨证结果不一致时,以胃黏膜微观辨证指导下的治疗效果为好。 有人研究了慢性胃炎患者证型与胃镜下黏膜病变的关系,发现脾虚气滞者多有贲门松弛或疝囊形成,有胆汁者多为脾胃湿热,脾胃虚寒者多为全胃炎,胃络瘀阻及胃阴不足者黏膜多以白相为主,肝胃不和者多以红相为主,胃络瘀阻者糜烂发生远高于其他证型。 再如,有人临床研究发现,对于癌症,瘤体之阳的亢弱与肿瘤病理类型相关。鳞癌多以邪热内扰为主,为阳亢太过;腺癌多为寒邪内积,是瘤体之阴盛而阳弱不及。若能在四诊辨证的基础上结合这些现代诊断技术,对于临床有一定的指导意义。 又如,现代科技的心电图可以改善我们中医人“动数发息,不满五十”的毛病;现代科技的磁共振、CT可以更清晰的看到机体生理及病理的状态;现代科技的小便常规可以方便地看到是否有蛋白或红细胞……这些,都有助于补充我们中医人四诊的不足。 再如,作为针灸医生一定要学习解剖,特别是要了解脏腑以及脑组织的具体位置,这对于避免医疗事故非常有帮助。临床上时有针灸导致气胸的事故,即是针刺过深,伤损了肺泡所致;有针刺后局部持续麻木不适的,是针到了神经;有针刺后小便变红的,是针到了肾脏……这些,都绝对需要避免,最好的方法是学习解剖。 二、中医病机需要借鉴现代科技 分析疾病的病机,这是中医临床取效的关键。传统的方法是从四诊资料中去分析病机。我的观点是,在此基础上,或许我们可以借鉴现代科技的一些资料,从而辅助对病机的认识。现代科技不一定能创新中医理论,但能帮助中医明确疾病的病机。 以冠心病为例,中医有毒邪致病学说,但缺乏有效的四诊资料。而现代科技可以帮助我们发现冠心病的炎症反应,炎症反应与毒热相通,导致斑块不稳定的炎性因子、细胞因子均可归属于中医学“毒”的范畴。炎症反应一定程度上加强了中医的毒邪致病的病机。而且,中医在确认病机为“瘀血”的为急性冠脉综合征应扩展为“瘀毒”,这样更符合临床实际。 再如,冠心病是否有血瘀,我们往往症状以及舌脉上来判断。如果这些症状和体征都不明显,怎么办呢?我们可以用现代科技来分析冠状动脉的血流,从而为确诊是否有血瘀提供辩证依据。 我是纯中医,我坚持走纯中医之路。我在临床上完全应用纯中医思维来处方用药。但我也学习过不少西医的课程,包括解剖学、生理、病理、微生物学、免疫学、诊断、组胚、药理、内科、生物化学、神经生物学、神经病学、医学影像学等等。虽然我在临床上不用西医的思维,但我可以应用西医的一些知识,这有益于我提高疗效,并且,让中医治病更安全。 三、我对于中西医结合的观点 中医与西医能不能理论互通,我认为完全不可能。因为二者形成于不同文化土壤,有各自的文化传统与思维方式,医学范式大异其趣,在观念形态、器用特征、致知方法、医家行为规范等方面存在着明显的差异。 中医能治病,西医也能治病,中医与西医所面对的都是疾病,为什么不能各走各的路,各自施展其优势呢?当然,两种医学可以配合应用,以某种医学为主,另一种为辅。比如,在战争创伤方面,建议完全以西医为主,因为西医有高明的无菌理念和精确的解剖知识;在慢性病的防治方面则以中医为主,因为中医擅长“治未病”,而且,擅长整体辨证。对于传染病,本来大家一致认为西医比较厉害,事实上不管是非典还是新冠肺炎,中医反而成绩更大,看来传染病的防治还是以中医为主吧。 关于中西医结合,我有这样的观点:当前西医为主流医学,中医要发展,应该坚持“衷中参西”,而不是“中西医结合”。所谓衷,忠诚也,即由衷之心;所谓衷中,即发自内心地相信中医。在此基础上,参考西医的学理,既可补充中医的不足,又能走中医之路而不离乎中医。若能按这个原则去坚持纯中医,必然会左右逢源,纯中医之路也会越走越宽。 小结: 我是一个纯中医人,我坚持走的是纯中医之路。我用纯中医思维治病,但我并不排斥西医。甚至我在临床上我经常参考西医的一些知识,包括西医诊断、西医病因病机、西医用药等。 利用现代科技来为中医服务,这不是丢失了纯中医的理念与思维模式。相反,这是在纯中医的理论与思维模式的基础上的发展。纯中医的核心是理念与思维模式,而不是技术。比如,只要是用针灸经络理论来治病,那么我用注射针头代替三棱针点刺放血,这完全可以。反之,若依赖的是肌肉起止点理论,即使用的是针灸针,那也不是纯中医的——当然,这样也可以治病,我不排斥这些技术,只是这些不属于纯中医而已。 董洪涛

中西医结合临床医学的发展

一、内科 中医、西医是我国和世界各国人民在长期同疾病作斗争的过程中逐渐积累的宝贵经验。在其历史发展中,由于各方面的原因和影响,形成了两个不同理论体系各自进行发展。 第一阶段(1949至六十年代中期):是中西医结合内科形成和逐渐发展阶段。发展和组织队伍,逐渐开展用中、西医两种方法诊治内科疾病,是这个时期的基本特点。1949年以前,中医饱经风霜,倍受压抑,几乎濒于灭亡的边缘。新中国建立伊始,首要任务就是继承,尔后方能谈发展。因此,毛泽东同志在1950年召开的第一届全国卫生大会上号召:“团结新老中西医各部分医药卫生工作人员,组成巩固的统一战线,为开展伟大的人民卫生工作而奋斗”。1955年中国中医研究院成立,明确规定:“中医研究院的主要任务是中西医合作,对中医中药知识和中医临床经验进行系统的整理、同时负责搜集和整理中医中药书籍(包括民间单方秘方,并为医学院培养讲授中医课程的师资和编纂教材。”同时组织了第一期西医学习中医研究班。1958年毛泽东同志在批示卫生部“关于组织西医离职学习中医班的总结报告时指出:“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘,加以提高”。随后全国各地广泛地开办了西医学习中医班,“西学中”逐渐形成了高潮;中医学习西医也蔚然成风。至1958年第一批“西学中”班结业,第一批中西医结合高级医生诞生,为中西医结合内科工作的广泛开展,在人员及其素质上打下了坚实的基础,并取得了一些成绩。 临床主要是在西医诊断明确的基础上进行中医辨证,找出辨证和治疗的规律,提高临床疗效。如1954年河北石家庄根据乙脑发于夏暑,以热为主要症状之一等特点,中医辨之为“暑热”,用白虎汤加茵为主治疗,取得了100%的有效率。此后北京、南京、沈阳、天津、上海等均有大量的报导,病死率控制在10%左右。包头治疗肺脓疡16例,根据不同的辨证分型而用加味阴理荣汤,肺疡汤、紫苑合剂及桔梗白散,结果13例治愈,1例好转、1例无效。根据脾肾辨证用药规律,用健脾温肾法为主治疗再生障碍性贫血25例,有效率达68%。钩端螺旋体病中医辨为湿热和寒湿证而用甘露消毒丹或三仁汤为主治疗,观察115例,治愈率达92.2%,死亡率为1.8%。其它如慢性支气管炎、慢性肾炎、上消化道出血、痢疾、疟疾以及流感等运用辨病与辨证相结合治疗,都不同程度地提高了疗效。 在广泛收集单方验方(其中影响较大的就是1958年冬至1960年的全国“采风”运动)和整理有价值的病案方面也做了大量的工作。有关理论方面研究的报导这期间相对较少,集中表现在对中医理论的验证和对八纲的初步认识上。上海医科大学在五十年代后期发现:现代医学认为全然不同的6种疫病(如支气管哮喘、无排卵型功能性子宫出血、冠心病等),可以同样用补肾的方法提高疗效,从而验证了中医“异病同治”的科学性。有人通过实验从病理生理的角度提出:八纲是机体对致病因素典型反应的概括,其中阴阳分别是机体机能或热量不足或过剩的表现;寒热分别以热量不足或过剩为其发病学原因的反应状态;虚实分别以机能不足或亢进为其发病学原因的反应状态;表里分别是不伴有或伴有机能或能量代谢深刻障碍的反应状态。寒证可见神经功能处于抑制状态,副交感神经活动增强,基础代谢率低下;热证可见高级神经过度兴奋,交感神经紧张度上升,基础代谢率升高;虚证可见神经功能低落或抑制,副交感神经紧张度上升(非保护性),基础代谢率降低;实证可见一般神经功能较好或过度兴奋,交感神经紧张异常上升,基础代谢值增高。 第二阶段(六十年代中期至七十年代末期):可以称之为中西医结合内科发展的停滞阶段。由于历史的原因,就整个中西医结合内科来说进展缓慢,但并不排除某些局部取的了一定的成就。这期间研究的较多的疾病主要有呼吸系疾病、心血管疾病、消化系疾病、血液病、泌尿系疾病等。以某些病种的大量临床实践,重视单方、复方的研究,产生了一些有效方药以及理论研究逐步得以开展为其基本特点。呼吸系疾病的中西医结合研究的慢性支气管炎最活跃,其中又以天津、北京、福建等九省市慢性支气管炎中西医结合标本诊断分型研究协作组的工作最有代表性。他们的研究结果表明: (1)通过多学科、多指标方法、根据数理统计原理,评选国内最有代表性的若干方案,认为中西医结合标本诊断分型方案较为合理,实现了慢性支气管炎的计量诊断。 (2)用标实和本虚的相互作用——恶性病理循环导致迁延不愈,解释慢性支气管炎的发生、发展规律,由肺气虚→脾阳虚→肾阳虚,是一个肺气肿逐渐加重的过程;是一个从不累及到逐步及以及明显累及心血管及全身各系统的过程;是一个肾上腺皮质和髓质、性腺、甲状腺等内分泌功能逐渐低下的过程。 (3)临床疗效不断提高:急则治标,热痰治以清热化痰、佐以治血;寒痰治以温化寒痰,佐以活血,现察1481例,总有效率为95.48%,临床控制率62.73%;缓则治本,肺气虚治以补肺益气,佐以活血;脾阳虚治以健脾燥湿,理气活血;肾阳虚治以温阳补肾,纳气活血。临床治疗470例,治愈率为21.06%,巩固为17.23%,稳定为29.15%,显著高于未固本治疗组。 (4)用现代科学的知识和方法探讨标证和本证和病理实质及其相互关系。热痰主要是细菌性炎症,也有变态反应和病毒感染、植物神功能失调,以交感神经功能亢进或副交感神经与交感神经同时亢进为多见;寒痰特征为分泌亢进,且常掩盖了炎症的变化,植物神经功能失调类型多以副交感神经偏亢为主。 (5)从“证”的研究入手,先探讨了诊断学的中西医结合;在中西医结合诊断分型的指导下,研究论治规律,提高了临床疗效,进行探讨治疗学上的中西医结合。 总之,这段时期对某些内科疾病进行了广泛的研究,中西医结合提高了疗效,研究了一批疗效较好的单方单药;理论研究也有了一定进展。但病种研究较局限,理论研究既不深入也不广泛。 第三阶段(七十年代末到九十年代初):可以称之为中西医结合内科的繁荣昌盛时期。研究病种广泛,诊断和疗效评定逐步规范化,医药并重和相关理论的深入研究,也是临床和实验研究相结合,是本段时期的基本特点。 自七十年代末八十年代初开始,研究病种日益广泛,几乎涉及到了内科的各种疾病。全国范围内相继成立了研究协作,在大量临床实践的基础上,制订了统一的辨证分型和疗效评定标准,使诊断规范化、疗效客观化,同时总结出了不少有效的治疗方法和方药,临床疗效进一步提高。根据1979年广州全国慢性支气管炎临床专业会议上制定的辨证分型标准,通过1487例分型治疗近期疗效的观察,认为此方案较为实用,总有效率为95.48%,明显高于不分型对照组。按全国分型标准治疗急性发作期心脏病909例,总有效率80%以上,病死率在8%左右,比单纯西药14%的病死率低。 1980年我国学者讨论制订了冠心病辨证诊断参考标准,现已广泛在全国采用。冠心病的治法除活血化瘀、益气养阴、温通宣痹继续受到重视外,根据其本虚标实的特点,一些单位提出了益气活血、扶正固本等法则。1983年全国中医内科学会脾胃学组制订了关于胃脘痛的诊断、辨证标准,经全国20个省市45个医疗单位和科研单位3000多例胃脘痛的临床观察,一致认为符合临床实际。1986年又制订了胃脘痛的疗效评定标准。由北京中医医院牵头,组织全国13个省市的有关专家成立了急症胃痛协作组,1985年制订急症胃痛的分型和疗效评定标准,通过大量的临床实践,研制出了一系列有效的方药为气滞胃痛冲剂、虚寒胃痛冲剂、温中止痛口服液、理气止痛口服液等,现已广泛用于临床。 慢性胃炎的研究日益受到重视,1989年中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会制订了慢性胃炎的中西医结合分型和疗效标准。有人用复方参芪健中冲剂治萎缩性胃炎脾虚气滞证94例,用参梅养胃冲剂治萎缩性胃炎胃阴不足证81例,临床有效率91%,显效45%以上,病理有效率60%以上。1986年全国第二次中医肾病学术会议上,讨论制订了慢性原发性肾小球疾病辨证分型试行方案以及慢性肾功能不全(简称肾衰)中医辨证分型参考意见。 中医药治疗肾病的效果不断提高;慢性原发性肾小球疾病完全缓解率为28.8-45.4%,慢性肾功能不全的显效率约10.9-13.2%,急性肾小球肾炎近期治疗率为67.3-74.5%。上海曙光医院用中西医结合治疗成人复发性及难治性原发性肾病综合征235例,近期疗效为:复发组完全缓解在肾病为88.5%,在肾炎肾病为50%;难治组完全缓解在肾病为75.4%,在肾炎肾病为39.7%。 此外,灌肠疗法治肾衰受到重视,丰富了治疗学内容。用中药结肠灌液Ⅰ号(大黄、红花,治疗急性肾衰97例,治愈87例,病死率为9.3%,与人工肾随机对照,两组各项指标恢复正常所需天数均无明显差异。 中风病的研究,这段时期成绩显著,1983年中医内科学会中风学组召开的首届中风病学术研讨会上制订了中风病的诊断与疗效评定标准,同年卫生部中医司成立了中风协作组,从1983年7月到1986年12月采用清热化痰、活血开窍法,选择清开灵注射液治疗中风病134例,另设烟酸对照组,结果清开灵治疗脑血栓形成111例、显效率48.6%,总有效率81.1%,所显高于烟酸组。用化痰通腑法治疗急性缺血性脑卒中痰热腑实、风痰上扰证158例,总有效率83.3%。中西药合用治疗中风病显示了优势,在用西药(低右)同时使用中药辨证处方,治疗缺血性中风77例,显效53例(68.5%),单纯中药治疗43例,显效16例(37.2%),二者差异明显。 1984年卫生部组成了血证急症协作组,制订了统一的诊断和疗效评定标准。吐血、黑便相当于西医的上消化道出血等,这段时期研制的针对性较强的专方主要有血宁冲剂、柴地合剂等单味药的研究则以大黄和明矾的研究最为深入。1984年卫生部中医司又成立了热病协作组(包括南、北方协作组),南方协作组制订了中西医结合诊断高热和疗效评定标准,研制了九个系列单剂量微型口服剂即清热灵、降热宝、解毒通淋、清气解毒、解毒通腑、利胆解毒、抗病毒、清瘟解毒、毒必除。试用于急性上呼吸道感染、成人肺炎、急性胰腺炎、急性肾盂肾炎、流行性出血热等均有明显疗效;北方协作组在制订了风温病的辨证和疗效标准后也研制了一条列有效方药。 其它如厥脱证、痹证等在这段时期都有了统一的诊断分型标准,临床效果令人瞩目。值的一提的是:有些疾病如慢性肝炎、血液病、出血热等病,辨证分型虽未统一,但总的来看都向着简单完用的分型方向发展,随证用方,皆取得了一定的成就。例如有人认为再障系肾虚所致,临床宜补肾为主。补肾为主中西医结合治疗再障3000例,有效率85.4%,缓解治愈率为40-50%。 医药并重方面,继续重视单方单药的研究,发现了一批活性较强的新结构成份;为适应临床需要,对古方今方进行剂型改变是本段时期的基本特点。 中医药的传统制剂主要是汤、丸、散、膏、丹、酒、露、胶、曲、茶、烟等,近年来,随着科学的发展和临床的需要,剂型的改进和新剂型的研制有了很大的发展。除片剂、胶囊和微型胶囊剂外,还有注射液、冲剂、糖浆、口眼安瓿、袋泡剂、泡腾片、乳针剂、气雾剂、含服剂、滴丸、栓剂等40余种剂型。其中的注射液剂型的研制较有代表性。因以往中药制剂主要是口服给药,但口服给药往往作用缓慢,而且对于一些危重病人汤药难进体积容积过大不易吸收,使临床运用受到了极大的限制。 随着近年来对急症的重视,注射液剂型的研究,取得了不少令人瞩目的成绩。全国厥脱证(休克)协作组参照回阳救逆之古方“参附汤”与“回阳汤”的主要组成,取红参、附子、青皮三味药,用薄层扫描法控制其人参皂甙,乌药总碱,对羟福林含量,制成参附青注射液,用来治疗邪毒内陷所致的厥脱证(相当于感染性休克)。设立西药多巴胺与阿拉明作对照组。参附青组104例,显效50例,有效率为84.6%;其中中重度77例,有效率80.5%。西药阿拉明、多巴胺组31例,显效10例,有效11例,有效率67.7%;其中中重度27例,有效率55.5%。统计数据表明:参附青注射液对中重度的病证疗效明显高于西药多巴胺,阿拉明组。此项成果获1987年国家中医管理局重大科技进步甲级奖。其它为根据“参附汤”研制的参附注射液、据“生脉散”研制的生脉注射液、据“参冬饮”研究的参麦注射液,用于治疗各种原因所致的休克皆取得了较满意的效果。 重庆中医研究所在前一阶段研究成果的基础上,制成“清热解毒针”静脉给药,治疗肺炎等6种感染性病的高热112例、结果疗效并不逊于青、链霉素联合用药的相同病种的对照组。 这段时期,大量的活性单体从中药中分离出来,如青蒿素、棉酚、丹参酮、联苯双脂、异靛甲等。其中由中国中医研究院中药研究所首先从中药青蒿中提取出来的青蒿素、是抗疟药物史上继喹啉类药物后的一个重大突破,它对抗氯喹型疟疾、凶险疟疾、脑型疟疾的治疗达到了国际先进水平,按国际标准研制的青蒿毒栓,注射用青蒿琥酯、蒿甲醚注射液,具有高效速效低毒、与氯喹无高交抗药性以及使用方便等特点。作为一类新药已分别于1986年和1987年通过国家新药审批,其临床研究达到了WHO对抗疟新药的各项研究技术要求。 与内科疾病相关理论的研究在这段时间里非常活跃,几乎涉及了各个方面,成绩显著。但归纳起来,主要体现在流行病学的调查、“证”实质的深入探讨以及药物作用机制的研究等三方面内容。活血化瘀类药物的研究内容广泛涉及血液流变学、血液动力学、病理生理学、生物化学等方面。活血化瘀类药具有较广泛的药理效应,可改善心功能,改善血液高凝状态、提高纤溶活性、防止血小板聚集、降低血脂含量,改善微循环,作用于胶原组织,影响炎症过程等作用规律。此类药物用于冠心病,肝病、肾病、急腹症、脑栓塞等均具有较好疗效。清热解毒类药物的研究由早年偏重子抑菌试验深入到了对机体的全面影响。这段时期的研究表明,此类药物除具有解毒、清热、抗炎外,还具有调节机体免疫功能,调节交感神经—肾上腺功能,改善微环循,保护实质器质等作用。例如大黄牡丹皮汤、白虎汤,六神丸等均能提高巨噬细胞的吞噬功能。 二、外科 (一)第一阶段:五十年代至六十年代中期 1960年的全国中西医结合研究工作经验交流会上,报告了对急腹症等外科疾病采用了西医辨病、中西辨证论治的方法,进行综合疗法,将整体治疗与局部治疗,治标与治本相结合,对大量的病例进行分析总结。 六十年代中期,在大量临床实践及初步总结,肯定疗效的基础上,摸索出一些中西医结合的手术与手术疗法的适用症,以应用中药、针灸等的经验,在原来西医辨病(诊断)的基础上,结合中医数千年传统的诊疗方法就一般外科感染、急腹症、乳腺病、烧伤、肛门直肠疾病等病症运用中西医的方法结合进行研究,如治疗血栓闭塞性脉管炎的通塞脉1号溶合了温经活血、化瘀、清热解毒、养阴补气、调和营卫的治疗方法,又如根据激素周期分泌变化与冲任血海有先冲盈后疏泄的“月盈则亏”样的周期性改变,提出了与传统的疏肝解郁不同的调和冲任法治疗乳腺疾病。在认识到烧伤,尤其是大面积烧伤并发败血症是疾病导致死亡的主要原因,烧伤感染是治愈烧伤的主要障碍的基础上,提出及时有效地控制创面感染是提高烧伤治愈的关键,并通过抗生素与清热解毒中药制成合剂进行治疗,使烧伤患者的败血症发生率较一般处理为低,实验证明对常见感染有较强的抑菌作用。还认为烧伤是火热之邪损伤机体,与温病较为相似,早期宜清热解毒,中期宜清热生津,后期应补养气血为主,兼以调理脾胃。应用针灸治疗方面,选择了胃、十二指肠溃疡穿孔的第一期作为治疗研究对象,结果发现针灸能迅速减轻疼痛,使腹肌松软,精神安定,肠鸣音,排气排便较快恢复。在外科手术时,亦广泛开展了针灸麻醉的研究。 (二)第二阶段:六十年代末至七十年代末 这个阶段的特点是:在临床上进一步深入实践,并着手从理论上进行探讨的阶段。 由于临床上已积累了较为成熟并经得起重复验证的经验,这些经验通过办学习班的形式,得以在全国普及推广,这又反过来促进中西医结合外科的发展。结合临床研究并以唯物辨证法为指导,初步提出了一些指导中西医结合诊断与治疗的新的观点与原则,并对外科疾病中西医结合治疗中存在的部分难点象阑尾炎复发,胆道排石不彻底等问题做了进一步研究,包括外科疾病病因的中西医结合研究。 在古方应用方面,为了适应时代发展的需要,进行剂型改良,并通过临床药理研究为临床应用提供了理论基础,如用古方生脉饮制成注射液治疗感染性休克,克服了传统剂型对于危重患者的服用不便、不能及时抢救的缺点,还发现生脉饮注射液有抑制毛细血管通透性的非特异性抗炎作用,对IgE抗体介导的体液免疫有一定的抑制作用,对细胞免疫有促进作用,还能增强人体对缺氧的耐受力,对正常人与荷瘤动物的网状内皮系统均有明显的激活作用,能减轻内毒素对机体的毒性,激发肾上腺皮质功能,增加冠状动脉的血流量及增强心肌细胞的收宿等作用。 用现代医学的手段来发掘、整理、提高中医药的方法,弥补了中医的一些缺陷,亦促进了医学的发展。针刺麻醉在外科手术中的广泛使用,扩大了手术范围,特别是对于老年、体弱,和心、肾、肝等脏器功能差,以及对麻药过敏而不宜采用麻醉的患者,针刺麻醉显示了其安全,有效的优点;上述中生理扰乱轻,术后并发症少,康复早,还能节约大量的麻醉药品,具有独特的优点。 随着临床经验的不断积累,与基础结合的逐渐加深,中西医结合治疗外科疾病的水平不断提高,方法日益增多,形式多样,在六十年代至七十年代初的中西医结合药物注射治疗内痔的基础上,根据中医“酸可收敛,涩可固脱”的理论,以五倍子、明矾为主制成了“消痔灵”注射液,将内痔注射术分四步操作,提高了临床疗效,且在防止复发方面有积极作用。通塞脉片的基础实验证实该药有抗凝溶栓、扩张血管、促进血液循环,提高免疫机能,抗变态反应等作用,临床疗效明显提高,氦-氖激光照射穴位,治疗急性乳腺炎、鹿角胶注射液治疗乳腺癌、重度烧伤时创面全部中药复方喷洒或外涂使其形成药痂,中药外用能抑制绿脓杆菌生长。 (三)第三阶段:八十年代初至九十年代 在急腹症的研究中,中医的“六腑以通为用”治法,经实验证明:通里攻下方药能调整胃肠功能,改善血液循环,因此通里攻下成为治疗急腹症的主要方法,且对于辨证与辨病结合分期,更为客观与便于治疗,肛门直肠疾病研究发扬了中医治疗痛苦少,疗程短、操作简便,又在传统的基础上,按照现代医学切开引流挂线技术予以改进,临床效果颇佳。中西医结合治疗慢性骨髓炎、下肢溃疡、血栓闭塞性脉管炎、乳腺疾病、血管瘤、淋巴结结核、骨与关节结核、败血症等病症,以西医的抗生素、手术疗法治疗局部病变部位,以中医的手法,内服及外用药并举,既调整了机体的功能又直接对病患部位起作用,避免了手术后人体机能降低,对抗生素发生耐药性的副作用,又缩短了疗程,降低了复发率。 三、肛肠科 (一)痔疮 注射法治痔的进展用注射疗法治疗内痔、混合痔: 1977年史兆岐制成“消痔灵”注射液后,把痔注射疗法推向了一个新阶段,改变了以往的注射法,推行“4步注射法”在临床上取得很好疗效,并获得“神奇的药”的赞誉,屡获国内外金奖。这种疗法在治疗史上再一次走出国门。 枯痔疗法治痔的进展: 这是一古老的传统疗法,枯痔散、枯痔钉有含砒和不含砒两种。前者建国初期使用较多,但因毒性较大,屡有砒中毒病例发生,后多改为无砒制剂。1980年以后枯痔疗法应用的报道已日见减少。 手术疗法治痔的概况: 治疗外痔、部分混合痔多采用手术方法。手术种类繁多,结扎法,结扎 明矾压缩法目前仍有报道,外剥内扎法治疗混合痔是被广泛采用的方法,外剥内扎法治疗混合痔是被广泛采用的方法。对大型痔核可用两针一线结扎法,外痔的治疗方法以切除为主。环形混合痔的手术治疗比较复杂,李兴等对13例进行了环形痔切除术效果满意。胡阶林用肛管成型术治疗环状结缔组织外痔34例12取得较好疗效。段素贤等用外切内扎半闭锁法治疗环形痔据报道效果良好。 非手术疗法治痔的概况: 七十年代上海长海医院喻德洪、衡水芮恒祥、山东中医学院附属医院、沈阳沈河边痔瘘医院、浙江医科大学第一附属一院痔科、哈尔滨第三医院分别制成套扎器。这些套扎器各有特点;上海长海医院的套扎器小巧玲珑,为单圈附加吸引器型。芮恒祥的第四代吸引器为5圈连发,机身内自带负压吸引和照明装置,配有三种长度吸扎管,不但套扎内痔核,也可在乙状结肠镜下套扎较高位的息肉。其他几种,结构简单、合理,具有一定适用性。近年来又有套扎器报道,说明这种疗法不需麻醉、简便、痛苦小、脱落彻底、并发症少、疗效可靠,具有很广的应用范围。 (二)肛瘘 肛瘘常由肛门直肠周围脓肿或其它原因形成。从穿越肛门括约肌的部位,侵犯肛门周围组织范围的大小,内外口的多少,分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘。由内外口的存在、缺如又分完全瘘或盲瘘。 在五十年代大多数著作中,对肛瘘的发病原因认识是比较简单的,对解剖的认识还是初步的。到六十~七十年代就有了较大的进步,标志着肛瘘的治疗进入了一个新阶段。因此在肛瘘诊断、命名方面开始脱离传统“象形”命名或“症状”命名范畴,而改用了更加符合病理变化过程及解剖学标志的命名法。治疗方面在五十年代多沿用传统的中医疗法,挂线多用“药线”配以铅锤,切开多用“弯刀”,自六十年代后期出现了比较显著的变化:更进一步强调处理内口的重要性,认为内口处理正确与否是肛瘘治疗成败的关键。挂线所用的材料质地由“药线”改为“橡皮线”。因具有如下优点,所以这一改革对肛瘘的挂线治疗可称为一次大胆改革。1、制线的过程更加简单,不需再用药物反复地煎、煮、浸、泡、风干丝线;2、来源更加广泛,几乎可以随处可取;3、对绝大部分患者来说免除了“紧线”的过程,患者的痛苦减少,疗程缩短。经过长期的实践总结出:在先人经验基础上吸收新的医学理论知识,产生了切开治疗肛瘘的原因,克服了以往切开的盲目性,减少了肛门失禁的发生率。 在治疗方法方面,也更加多样化。切开挂线法治疗高位复杂性肛瘘这一有效疗法已载入多种学术著作,在临床上取得良好效果。 (三)直肠脱垂 中医对脱肛的认识已经很久了,“脱属大肠气四虚而兼湿热,有久痢气血虚而脱者,有因中气虚而脱者,有因肾虚而脱者”。之后本病的病因一直未脱离“虚、痢”二字。到本世纪五十年代痔瘘专著仍沿袭“虚、痢”说,在治疗上以补益为主,常用补中益气汤。六十年代对本病的认识是在继承中医病因传统认识的同时吸收了现代医学知识,丰富了对本病的了解。在治疗上除用补益剂外,还采用了胶布固定法、13%明矾液注射法等。七十年代,有了进一步发展,8%明矾液注射法、明矾甘油注射法、脱肛液注射法等以明矾为主的注射治疗法相继出现,并取得较好疗效。在手术方面,粘膜短缩术,瘢痕支持固定法,肛门环缩术配合中药内服的中西医结合疗法疗效更加显著。八十年代史兆岐用他发明的“消痔灵”(1∶1浓度)治疗直肠脱垂效果良好。九十年代治疗直肠脱垂的非手术疗法仍以注射法为主。注射剂的配方主要成份仍是明矾,这标志着注射疗法治疗直肠脱垂已臻完善。 中西医结合学会大肠肛门病专业委员会成立虽时间不久,但在这一学科中中西医结合工作起步却很早,从某种意义上讲,自从现代解剖、药理、医疗器械等传入我国起,中医的痔瘘科就很快地吸收了其先进知识、与之结合并取得了快速发展。如挂线术从“药线”改成“橡皮线”,注射疗法治疗痔的广泛应用,及现代诊断方法的采纳、中西药联合使用等都可以说是中西医结合在肛肠科的体现。 四、妇产科 上海1958年首先认为,中医脏腑学说中有关肾上通于脑,下连冲任而系胞宫,调节女子一生的生殖生理活动的肾主生殖的论述,与现代医学的生殖生理功能,由中枢神经—下丘脑—垂体—卵巢轴的反馈调节有类似之处,应用补肾为主的治疗法则,对生殖功能障碍性疾病进行系统观察,1962年相继开展了这方面的工作,至八十年代通过大量临床实践,应用补肾治疗功能失调性月经病、闭经、多囊卵巢、不孕症、经前期紧张证、更年期综合症等疾病均取得良好的效果。在此基础上就其机理进行探讨。 生殖内分泌水平与肾阴阳辨证关系的研究,发现对月经失调的肾虚患者检测其尿雌激素总量与血中E2、FSH,结果显示肾阴虚者,FSH与雌激素水平均偏高,肾阳虚者均偏低,如席汉氏综合征两种激素均偏低,临床表现为阳虚,而更年期综合征主要表现为阴虚,但FSH分泌亢进而雌激素水平却极度低落,揭示肾阴阳虚证在性腺轴功能上不能以雌激素的高低而分,主要与垂体功能和反馈作用有关。补肾治疗对垂体卵巢功能的调节,实验证明是多元性、双向性调节作用。补肾对下丘脑—垂体功能的调节,曾观察多囊卵巢综合征的周围血中FSH、LH、E与T在补肾治疗前后的动态变化。结果揭示补肾药可能作用于下丘脑,调整GnRH分泌作用。 性腺功能与肾上腺皮质、甲状腺功能有密切联系,它们的内分泌功能都是受下丘脑通过垂体前叶调控的,而肾上腺、甲状腺病变能影响性腺功能。如有人将大鼠的甲状腺或肾上腺切除后,使其卵巢HCG/LH受体明显下降,用补肾中药可使其受体功能恢复,说明补肾中药能通过机体反应性,提高卵巢对垂体促性腺激素的反应能力,纠正切除肾上腺或甲状腺鼠下丘脑—垂体—卵巢轴的功能低下的补偿作用,提示肾上腺皮质或甲状腺功能低下,也可以从肾论治。以上研究,初步揭示了“肾主生殖”的实质,是指“下丘脑—垂体”轴及其所属的三个靶腺轴神经内分泌功能而言。 近年来中西医结合对女性生殖功能神经内分泌调节,尤其是对下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)、催乳素(PRL)的调节,阿片肽—儿茶酚胺系统和各神经递质在性轴调节中的作用的临床积实验研究,已初步看到了苗头。例如有研究发现绝经后更年期综合证患者血浆β-内啡肽和5羟色胺水平明显低于正常对照组,经中药甲蓉片治疗后能回升至正常水平。电针促排卵的研究表明,电针后手指皮温上升,血β—内啡肽类免疫活动物质(β—EPIS)下降,偏低的血FSH、LH脉冲频率上升,则促排卵,排卵率可达54.4-81.5%。提示电针促排卵是通过调节植物神经系统之交感神经活动和调节下丘脑、垂体对β-BEIS释放而起作用。最新报告,根据临床用针刺促排卵效果好,为进一步研究其中枢机制,用推挽灌流方法,直接观察电针对清醒雌兔下丘脑GnRH释放的影响,研究结果表明,针刺可促进下丘脑内侧基底核GnRH释放。以上研究说明补肾中药和针刺还可通过脑内神经递质和阿片肽物质为介导,对生殖功能起调节作用,针刺还可促进下且脑GnRH释放,这说明中西医结合研究生殖调节机制发展到中枢神经系统积下丘脑的水平。 1958年山西省首创中西医结合非手术方法治疗宫外孕,根据中医辨证,宫外孕系瘀血内停,气机阻滞所致少腹血瘀症,以活血化瘀及消症为法则,用活络效灵丹为主方,拟定Ⅰ、Ⅱ号方剂,分别用于不同类型的宫外孕,积累了一千条例的治疗经验,在实践中摸索出非手术治疗各种类型宫外孕的规律,非手术率占同期宫外孕病人的90%左右。并观察到患者服药后血浆纤维蛋白溶解酶和胶原酶的活性显著升高,为探讨其机理,进行了动物实验,观察到丹参、桃仁、赤芍、三棱、莪术等药物,可使家兔腹腔内造成的凝血块分解及吸收作用增快,全血粘度降低,红细胞和血小板电泳速度加速,说明这些药物能改善微循环,促进局部病灶吸收,为散瘀作用机理提供了理论依据。此后非手术治疗宫外孕在全国各地相继开展,有的从整体出发,采取综合措施,或配合针灸。七十年代用天花粉段灭异位胚胎,同时用中药活血化瘀,治愈率达95%。八十年代开始用中药加天花粉或MTX治疗,由于二药均有较强的杀灭存活滋养细胞作用,而且又可互补,从而将疗效提高到98.92%。还有用Ru486合并中药治疗早期宫外孕14例,成功12例。引用先进技术和仪器,将宫外孕诊断和治疗水平又提高到了新高度,如对包块型宫外孕,用活血化瘀治疗前后,以盆腔电阻抗微分图观察血液变化及治疗效果。最新报告对高疑宫外孕患者,经腹腔镜检查确认以及用宫外孕Ⅰ、Ⅱ号治愈后应用,提供了明确的治疗指证,准确的诊断不仅能达到筛选病例的作用,还能观察病程及治疗效果。还有报告用腹腔镜确诊后于异位妊娠的局部注射MTX,以及用活络效灵丹为主方加减,急性期过后外用定痛膏或子宫丸,其结果是,治疗组血中HCG下降转阴、腹痛及包块消失,住院天数,保留生育机能等均优于对照组。 为了进一步了解天花粉对滋养叶细胞杀伤力及保守治疗后患例输卵管是否得到保留通畅,与手术组作比较,观察结果,天花粉组对胚胎的杀伤力,可以与手术切除病灶相比拟,杀伤力强能代替手术,保守治疗成功者,卵管通畅为70%。有研究结果表明,中药加天花粉治疗宫外孕,不仅效果与MTX相近,而且治疗时间短,又无肝功能障碍粒细胞减少等。毒性反应,对该药无过敏反应者可作为首选药。 有报道对子宫内异症患者检查血液中免疫反应项目及环核苷酸之值,阴道涂片查激情素水平,发现肝郁瘀阻型的免疫反应有亢进现象,脾虚型的环核苷酸明显降低,对其治疗,以活血化瘀为原则,对脾胃虚弱者采用保留灌肠及测封方法为主,结合中医辨证有效率达93.61%。 近几年来,中西结合的临床与实验研究工作均有很大进展,浙江建立人子宫内膜细胞(HEC)离体实验模型,并观察了醋酸棉酚(G)、孕酮(P)、丹那唑(D);GnRH类似物对离体子宫内膜的影响。结果表明;G、P、D对EC的DNA合成非常显著的抑制作用,G对雌二醇受体和孕酮受体有直接抑制作用,论证了我国首创用手治疗内异症的酚类化合物G,对HEC存在特异的抑制作用,与该药引起HEC超微结构广泛损害有关。 南京建立了子宫内异症的动物模型,并发现补气活血化瘀药物对防治用症有一定作用。上海研究提出,以生大黄为主“化瘀通腑”法治疗,并从血液流变学和免疫学方面进一步证实“化瘀通腑”法,能降低血液粘、浓、聚状态,改变局部血循环,从而又助于异位内膜出血吸收和症状的改善,具有抑制机体免疫功能亢进的作用。上海介绍了内异症以活血化瘀治疗,治疗前后运用脉冲多普勒超声诊断仪进行双侧子宫动脉血流动力学测定,结果:治疗后子宫动脉血流量及平均流速均较治疗前明显下降。近来南京报告化瘀消症法治疗子宫内膜异位症,研究表明,本治法不仅改善临床症状和卵巢功能,还观察到抗宫内膜抗体和异位病灶转归有关,提示本治法能改善机体免疫功能。抗宫内膜抗体的测定可作为一项诊断及评定疗效为重要指标。上海报告用雷公藤多甙、与三苯氧胺和活血化瘀中药治疗,有效率为78.9%,雷公藤多甙有降低体内E-2使子宫内膜萎缩,三苯氧胺有较强抗雌激素作用,使巢体激素降低,子宫内膜萎缩,两者合用效果更好,加用活血化瘀药,使症状减轻,提高治疗有效率。 上海报告子宫内膜异位症性周期β-EP变化及中药内异方对其的影响,结果揭示:①内异症患者的痛经与经期、黄体期β—EP水平低有关。②β—EP低于正常可能与内异症患者免疫功能缺陷有一定联系。③中药内异方通过提高患者的β—EP,从而得以解痛,并增强NK细胞活性,提高患者的免疫功能。 子宫内异症的中西结合研究对其病理机理诊断治疗等方面已达到国内外领先的水平。 对不孕症的治疗方法:采用辨病和辨证相结合的中西医结合治疗原则,对排卵功能障碍所致的月经病和不孕症,根据中医“肾主生殖”的理论,以补肾为主的人工周期在全国范围内推广应用,还有用单纯中药或针刺治疗,中西药或针药联用。观察疗效是按第二届全国中医结合妇产科学术会议制定的疗效标准分析,都设有西药组双盲对照,使之疗效更可靠,科学性更强。河北等地报道中西医结合治疗继发闭径、月经稀发149例,结果表明其疗效显著高于单纯中药或西药治疗组。认为此法治疗更具有一定的优越性,可以相互取长补短,协同发挥调节性轴功能,促使排卵功能恢复,疗效高。在治疗法则上,不断有新的探索,如上海应用补肾活轿、滋阴降火法加乙芪酚治疗高促性腺素闭经6例,不仅都出现双相型BB7的月径周期,其中二例无反应卵巢综合证,治疗后妊娠。武汉在补肾药基础上加服单位大黄粉吞服,促提卵率提高到72.89%。较对照组有显著差异。 黄体功能不全的排卵障碍也是引起不孕症的主要原因之一,北京报道以舒肝清热、理气通络的中药坤宝Ⅲ号治疗肝郁型黄体功能不全者,发现有89.3%的患者血PRL升高,揭示PRL升高可能为肝郁型黄体功能不全的重要病理生理变化之一,经治疗后血PRL下降,对E2有双向调节作用。高泌乳素血症所致排卵障碍性不孕症,山东介绍属肝气不舒、肝经郁热、黄体不健者用清肝解郁法之丹栀逍遥散加减,对闭径泌乳、无排卵、月经稀发则选用六味地黄、五子衍宗丸和和二仙汤加减。合肥用中药及大量维生素B6及炒麦芽均取得一定疗效。上海最新报告中西医结合治疗溢乳性不乳29例,分中药组及中药加溴隐停组,辨证分成气虚血瘀与肝郁气滞两型,治疗均已妊娠,则知单独中药治疗相对较适合于较轻的溢乳症或高泌乳素血症的患者。多地报道均发现经前期紧张综合征可有黄体功能不全、不孕症且不伴发PRL升高,用疏肝解郁治疗均有效。 中西医结合治疗妊娠中毒病,取得一定成绩。在中医治疗方面虽各具特色,但大体可分为两大类;一类为辨证分型论治,根据报道资料说明各医院对本病的分型治法大同小异,基本是阴虚肝旺型用六味地黄汤合天麻钩藤饮加减;脾虚肝旺以天麻钩藤饮合四苓散加减;气滞湿阻以天仙藤散或茯苓导水汤为主;脾肾阳虚型以真武汤合全生白术散为主。一类用协定处方治疗,如用养血熄风汤、止抽散、当归芍药散等,对重症患者多同时加用解痉、扩容、降压、镇静等西药,必要时引产终止妊娠。妊高征的基本病变是全身小血管痉挛,微循环障碍、血流不畅,重度患者并有血容量减少及血液浓缩现象,在血液流变学方面有一定变化,患者常有舌质紫黯或紫点班块,舌下静脉曲张等现象,都提示有血瘀存在,血液流变性指标,随病情加重而增设,故用活血化瘀及解痉药剂静滴治疗后,各项指标均较对照组显著改善,有效率可达97?5%。在中西医结合治疗病例中,常加用丹参配合其他药物,静脉注射,效果显著,丹参属活血化瘀药,能改善微循环,并能抑制凝血功能和激活纤溶功能,对改善妊高征的病理变化,值得进一步探讨。对妊高征后遗症的处理,有报道亦用中医辨证论治,皆优于对照组,提示系统的应用中西医结合治疗既可促进后遗症早期恢复,也减少了后遗症的残留率。 对妊高征的发生机理,最近有报告用放射免疫法测定32例正常孕妇,43例妊娠高征孕妇的血清肾素(PRA)及血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)的含量,同时测定14例妊高征孕妇血清血栓素B2(TXB2)含量。结果提示:妊高征发生及其严重程度与PRA、ATⅡ含量多少无关,可能与血管壁对ATⅡ敏感性增强及其增强程度有关。 生殖免疫性疾病研究 近年来应用辨证论治的法则,对目前国内外西医治疗中感到棘手的某些生殖免疫性疾病,如免疫性不孕,习惯性流产,无反应性卵巢,新生儿溶血,妊娠高血压综合征等病症的治疗都取得了肯定疗效,如已证实健脾补肾治疗,可使某些特异性抗体滴定度下降。在动物实验和临床实践中应用一贯煎和朱砂散,能使妊高征患者特异性抗体滴定度下降,说明其有明显免疫调节作用。有报道对不明原因的习惯性流产的研究中发现母儿间的HLA相容性,是造成流产的原因之一,分别用养阴清热益肾安胎法、养血行血健脾益肾安胎法,再配合维生素C、E成功率达96.49%,高于国内外水平。最新报道用经验方“固胎合剂”防治骨胎的临床与药理研究,其治愈率为95.05%,研究证明该药除能抑制不宫平滑机收缩,与孕酮的保护作用相当外,还能增强机体免疫功能(体液免疫)。 近来神经内分泌与免疫系统间的调节环路学说已成为引人注目的课题。然而,以生殖内分泌—免疫调节为研究出发点,探讨更年期综合征的发病机理,并探索以补肾为主的中药治疗本病,对这类妇女生殖内分泌—免疫调节功能产生何种影响国内外尚未见报道。最近上海领先报道了“更年健”对更年期综合征妇女生殖内分泌—免疫功能的调节的研究、结果说明,由于内分泌—免疫调节功能紊乱造成更年期综合征妇女的临床症候群,应用“更年健”剂治疗后,患者生殖内分泌—免疫调节功能从紊乱恢复达到新的调节平衡,因而症状改善。这不仅对肾主生殖及肾主骨生髓的中医理论予以科学解释,而且验证了神经内分泌—免疫网络学说的客观现实性。 五、儿科 中西医结合儿科产生后的首要工作,是论证中医药对儿科疾病的疗效,验证中医药学的科学性。这是萌芽时期的“扎根”阶段,是特定历史时期的首要工作,是当时中西医结合领域的中心任务。虽然目前这一工作至今仍需继续开展,但在中西医结合发展史上,萌芽阶段的论证和验证工作对中医学的生存,作出了不可磨灭的贡献。 其中具有代表性的工作有许多,例如,五十年代叶仁德,运用麻杏石甘汤对小儿支气管肺炎进行了治疗并进行了疗效对比观察。叶氏将患者分为单纯中药组、中药加西药组及单纯西药组等三组,通过对照组的设立,增强了中医药疗确切的说服力,其结论在当时颇有影响。 在这一发展阶段中,儿科工作者还对中西医的许多认识进行了对比性研究,产生了一系列对中西医结合有巨大推动作用的新见解。例如,五十年代著名儿科专家江育仁通过细致的观察认为,小儿肺炎的临床表现与中医学温病的风温类似,该病可以用中医“肺闭”命名。这一认识上的突破带动了整个中西医结合临床水平的提高,为现代医学疾病借鉴古代中医学辨证论治规律提供了理论指导,使得中西医结合事业得以与古代中医药文化衔接,为继承祖国医学遗产奠定了认识上的基础,为挖掘中医药宝库提供了有力的思想工具。 总结1949年至七十年代初这一阶段的中西医结合儿科整体水平及各种工作,可以看出该时期的工作是:“以继承求疗效,以疗效求生存”。虽然水平不算很高,但奠定了基础、赢得了信懒,是中西医结合创始而且卓成建树的阶段。 从七十年代初至七十年代末。本阶段的突出进展是总结辨证论治规律、突出中医特色,同时进一步提高临床疗效。 经过1949年至七十年代初的萌芽阶段,大量验证和论证工作已经证实了中医药治疗儿科疾病的确切疗效。在此基础上,中西医结合儿科的发展逐渐步入了健康发展的轨道,中西医结合儿科工作的重心已经转向了“突出中医特色,总结自身规律”这一重要历史时期,是中西医结合儿科由“求生存”向“求发展”过渡的探索时期。中西医结合在这一时期中,逐渐摆脱了对西方医学“靠拢”和“依附”的地位,发展成了拥有自身体系的与西医并列的医学代表,中西医结合也从此走向成熟。 萌芽阶段的成功,使中西医结合工作者从思想深处赢得了自信,探索自身规律形成了中西医结合工作的主流,迎来了中西医结合发展的又一个发展阶段。1973年至1976年,全国防治小儿肺炎协作组经过三次研讨,制订了小儿肺炎辨证分型标准,其中包括风寒闭肺、风热闭肺、痰热闭肺、热毒炽盛及正虚邪恋等证型,总结了各证的辨证要点及治法方药,是中西医结合儿科走向规范化的里程碑。 运用中医辨证论治规律治疗儿科疾病取得了较好的疗效。北京友谊医院儿科运用中医药治疗婴幼儿肺炎570例,分别以护肺降逆和清热化痰为法,用肺炎合剂及肺炎2号进行治疗,结果取得99%的治愈率。中国中医研究院西苑医院儿科根据中医学基本理论和小儿肺炎的病理变化,主张把清热解毒法贯穿小儿肺炎治疗的全过程以解决主要矛盾,选用清肺I号(主要药物有炙麻黄、杏仁、生石膏、银花、连翘、黄苓、荆芥穗、知母、板兰根、鱼腥草等)及清肺液(主要药物有黄芩、栀子、大黄等)进行治疗,同时应用生脉饮(包括人参、麦冬、五味子)以保护气阴。在治疗的173例小儿肺炎中,痊愈167例,好转6例。此结果表明以中医治则指导疾病诊疗可以提高疗效,说明中西医结合儿科临床已由验方治病,发展到了辨证规律研究的阶段。 从八十年代初至今。本阶段是中西医结合儿科卓有建树的提高阶段。 在这一阶段中,中西医结合在求生存与求特色的基础上,逐渐步入了系统深入的健康发展道路。其间突出的作为是进行了一系列科学性很强的临床与实验研究,表明中西医结合儿科进入了蓬勃发展的新阶段。在这一历史时期中,中西医结合儿科工作者,对小儿肺炎、小儿腹泻、小儿厌食症、小儿肾炎、小儿癫痫等疾病进行了大量的临床与实验研究,同时在新生儿疾病及小儿急性传染病等诸多领域,也取得了丰硕的研究成果。 在新生儿疾病研究方面,中西医结合治疗新生儿溶血症,从七十年代的西药、换血为主,转变为中西医结合为主的新阶段。通过远期随访,证明中医药可以避免核黄疸的发生。李思堂及井永强等氏,运用中西医结合的方法治疗ABO型新儿生溶血症,可以使胎儿免受影响。裴学义诊治新生儿肝炎综合征治愈率达72.6%。 在小儿急性传染病研究方面,中西医结合的优势日益得到了发挥。在诊治麻疹、白喉、百日咳、痄腮、猩红热、流行性乙型脑炎、小儿麻痹证、中毒性菌痢方面,均取得了较好的成绩。特别是在防治乙脑、小儿麻痹证、中毒性痢疾等方面进展卓著。如刘明武运用中西医结合抢救措治疗菌痢休克24例获得成功,患者在24小时内脱离休克状态。湖北中医学院儿科利用复方红蚤休静脉注射液及糖浆治疗流行性乙型脑炎,使其治愈率提高到94.2%。各地临床工作者在治疗小儿麻痹症方面,筛选认为葛根芩连汤在急性期疗效满意,而后遗症治疗采用口服、熏洗、穴位注射等综合疗法效果较好。 中西医结合治疗小儿厌食症获得较好的疗效,并荣获了一项1993年度卫生部甲级成果奖。研究人员发现,服用健脾益气中药后,厌食症患儿的发锌值显著升高,患儿D—木糖及尿淀粉酶排泄率升高,其巨噬细胞吞噬率及吞噬指数均较治疗前明显提高。这些反映消化吸收及免疫功能的指标,均证实了中医药的确切疗效。 中西医结合治疗小儿腹泻具有独特的优势,尤其是在治疗小儿非感染性腹泻方面有独到之处,如卡兴亚的通补法的运用等。此外,中西医结合治疗小儿病毒性腹泻,其轮状病毒亦能在短时间内转阴。 中西医结合小儿肾炎的成果颇丰。临床发现,对激素和免疫抑制剂无效的肾炎患儿,应用昆明山海棠可以缓解病情,并对减少蛋白尿的排出有一定的作用。此外,雷公藤制剂可以促进肾炎病变消退,具有使血浆蛋白上升的作用;党参及丹参对促进肾的代偿功能有一定的作用。在治法治则研究方面,中西医结合儿科工作者在传统辨治的基础上,结合现代医学对本病病因病机的认识,总结出了活血化瘀与清热解毒合用治疗小儿肾炎的有效方法,该方法可以抑制肾小球萎缩和纤维组织的增生,是辨证论治内容的发展。 中西医结合治疗小儿肾病综合症是一个中西医结合的成功例证。其一,中药可以拮抗激素的副作用及并发症;其二,中药可以防止撤减西药后的反跳现象。因而,中西药配合使用的方法,在小儿肾病综合症临床中被广泛采纳。中药除可以拮抗激素的副作用外,还可以缓解环磷酰胺等细胞毒药物引起的症状,并能改善高凝状态、消除水肿、清除尿蛋白、提高免疫功能等。 中西医结合在抢救癫痫持续状态、控制癫痫大发作方面积累了许多宝贵经验。如陈建家从石菖蒲中提取α-细辛醚注射液与脱水剂合用静注,抢救18例癫痫持续状态患者取得成功;匡培根等对应用足量抗惊厥药物治疗不满意的32例癫痫患者,用青阳参煎服取得疗效。此外,王胜海等用动物脑组织制成注射液治疗小儿癫痫,丰富了祖国医学以脏治脏的内涵,是小儿癫痫研究的又一进展。 总结八十年代以来的中西医结合发展史可以看出,这一时期的工作已经使中西医结合儿科具有了相当高的水平。不仅取得了较好的临床疗效,而且在基础研究方面作了大量的工作,是中西医结合儿科篷勃发展的重要阶段。 总之,中西医结合儿科,从中华人民共和国成立初期的验证疗效,到七十年代左右的特色探索,直至八十年代以来的深入提高,走过了从无到有、从依附西医到自身提高的深刻变革与发展,迎来了进一步腾飞的新时期。 六、皮肤科 急性皮肤病:皮类湿疹类疾患。一般人的印象中医只治慢性病,而通过近年来的报道及临床实践,中医中药治疗急性皮炎、湿疹类疾患疗效很好,尤其是近年来进行了大量基础实验研究。陈学荣先前和苦参注射液治疗湿疹皮炎有效,进一步通过实验研究发现苦参总硷、氧化苦参硷、均能抑制环核苷酸二酯酶活性,有抗变态反应作用,他用苦参素治疗的实验性动物模型,可观察到红斑发生率比对照组明显降低。陈智等用多虑平贴敷针灸穴位神阙穴,治疗急性过敏性皮肤病,有显著疗效;有用量小、副作用少的特点。陈德宇等根据中医理论、配制中药酸甘止痒合剂,治疗急性瘙痒性过敏性皮肤病,取得了较好的疗效;进而通过实验研究、证明该药剂有明显的抗组织胺和降低毛细血管通透性的作用。张志礼等研制中药石蓝草煎剂、治疗急性皮炎、湿疹类疾患,经440例患者临床观察,治愈率90.1%,明显优于西药对照组的75.5%的治愈率。平均治愈时间7.3天,比对照组缩短43.9%。他们还通过药理药效学动物试验,进一步证明该中药复方制剂有显著的抗炎、抗过敏作用,可对抗由组织胺、5羟色胺和前列腺素引起的类性渗出,可明显降低炎性组织中前列腺素的含量,有抑制Ⅰ型的Ⅳ变态反应、调节免疫功能、改善巨噬细胞吞噬功能及减轻炎性毛细血管通透性增加的作用。以上成果显示出中西医结合皮肤病治疗研究的重大突破,代表了研究工作的发展方向。 银屑病:发病率高,治疗困难,且易复发,目前仍是国内外皮肤科领域的重点研究课题。中医中药治疗银屑病过去虽有很多报导,但多属于一般临床疗效总结观察,显效率在50-80%不等,归纳起来中医辨证多分为血热、血燥、血瘀、湿热、毒热、冲任不调等型,治疗多数采用清热凉血、养血润燥、活血化瘀、除湿解毒、调和冲任等法则。 近年来许多研究有所突破。庄国康等用克银丸治疗银屑病,总有效率达94.4%,并经过电子显微镜检测发现,治疗后皮损超微结构的变化,证实治疗后角质细胞表面微绒毛数量减少、微绒毛的分布从密集变为稀少、从带蒂的蘑菇状变为短小的棒状、部分角质细胞上的“洞”消失等,为临床治疗有效提供了实验依据。 林熙然等用中药喜树提取物喜树硷,配制酊剂外用,治疗银屑病101例有效,并以两种动物模型即小鼠阴道上皮和鼠尾鳞片表皮进行实验研究,证明喜树硷能抑制表皮细胞分裂,促进颗粒层表皮细胞形成,从而使银屑病表皮的增生与角化不全病变得以抑制和纠正。近年来并通过动物实验和模型观察异靛甲对上皮增生及表皮分化的影响,与氨甲喋呤和喜树硷的比较,探讨其作用方式的异同,又观察到该药对银屑病患者和实验动物血浆环核苷酸的影响,结果证明异靛甲的作用方式主要是促进表皮的正角化,对细胞有丝分裂的抑制较弱,因而很少产生骨髓抑制和肝毒性,证明从中药青黛开发出来的双吲哚类药物,有可能成为治疗银屑病的新型药物。 谢晶辉等用抗表皮细胞增殖的中药半边莲、石见穿、白花蛇舌草等治疗很眉病84例,总有效率78.4%。南京地区皮科协作组用山豆根、菝葜、丹参等治疗银屑病65例也取得较好疗效。 张国盛等采用口服中药白芷制剂加黑光照射治疗银屑病有效,通过实验研究证实中药白芷内服外加黑光照射两种因素协同才能抑制DNA合成,两者缺一不可。用白芷代替8-甲基补骨脂素,大大减少了其毒副反应。 秦万章等用活血化瘀法治疗银屑病,并通过微循环检测、血液流变学等指标观察245例,证实随着皮损的消退,甲皱皮肤毛细血管变化明显好转或恢复正常,24例全血粘度、红细胞电器时间、血球压积均有明显改变。 近年来张书元等在用土茯苓汤治疗银屑病有效的基础上,对进行期患者做了超氧化物歧化酶(SOD)的研究,证实治疗前后表皮SOD含量有显著差异,说明中药有促进SOD形成的作用。 郑茂荣等根据银屑病患者多核粒细胞(PMN)对低浓度的白三烯B4(LTB4)的趋化反应显著增强,以及黄芩甙治疗银屑病有效的经验,进行中药黄芩甙对银屑病PMN与LTB4的趋化反应影响的研究试验,结果证明,黄芩甙可以减少银屑病患者PMN对LTB4的趋化反应,证实了黄芩甙治疗银屑病的机理。 这些成果都反映了我国中西医结合治疗银屑病科学研究的新进展,在基础理论研究方面有了进一步的深入,这一研究工作已进入世界先进行列,只要进一步组织力量、加强协作,努力探索,预计在不久的将来,中西医结合治疗及预防银屑病复发等方面,还会取得更大进展。 硬皮病:中医对硬皮病采用益气活血化瘀、温经通络的治疗法则,已经开辟了治疗的新途径。实验证明,中医中药治疗可以改善局部微循环和结缔组织代谢两个环节,而对植物神经和内分泌功能起调节作用。部分患者采用中医药配合低分子右旋糖酐、菸酸、维生素治疗效果更好,有效率在90%以上,显效率可达30-40%。李君蒂等用积雪草(落得打)提取积雪甙治疗系统性硬皮病45例,局限性硬皮病45例,前者有效率77.8%,后者有效率85%,实验证实其能改善免疫功能,抑制成纤维细胞增殖,对上皮细胞有复活作用。张曼华等用中药益气活血温阳、配合中剂量激素治疗硬皮病,取得了比单纯中、西药物治疗好的效果。秦万章等用单味中药丹参,苑勰等用当归、毛冬青等,谢晶辉等用薄盖灵芝治疗硬皮病,都取得了较好的疗效,并进行了实验研究。 系统性红斑狼疮:近年来对该病的治疗研究作了大量工作,据国内54篇论文,828例初步分析,采用中医辨证与西医辨病相结合的方法,认为本病属中医虚证范畴,治疗多采用扶正固本、活血解毒的法则。实践证明,急性发作期以皮质类固醇激素等西药为主,辅以中药清热凉血解毒,控制病情后逐渐减少或停用激素,以养阴益气、健脾益肾、活血通络的中药长期调理,可以明显降低死亡率,延长存活时间,改善生存质量,使患者长期保持病情缓解稳定。庄国康等以中药为主治疗红斑狼疮,初期以大剂量激素辅以中药,以后逐渐以中药为主辅以激素,可较快消除临床症状,改善预后。张志礼等用同样经验治疗677例,分三组对比观察,中西医结合组的近期治疗总有效率,远期随诊缓解率、10年以上存活率及生存质量等指标均明显优于单纯中药和单纯西药治疗组。有显著的统计学差异。张镜人等治疗103例,中西医结合治疗组总有效率84%,单纯西药对照组67%,前者死亡率14%,后者29%。湖南医学院一附院内科治疗100例,中西医结合组32例,有效率71.2%,西药对照组38例,有效率52.6%。秦万章等用雷公藤、昆明山海棠、复方金荞片等治疗红斑狼疮都取得了较好疗效,经对其主要成分进行药理研究,雷公藤总甙有免疫抑制及抗炎作用。秦氏用雷公藤治疗本病43例,有效率达93%。庄国康用青蒿素治疗盘状红斑狼疮取得满意效果,通过治疗后超微结构检测,发现本品对皮损中血管内皮细胞、组织细胞内的副粘病毒网状结构有促进其消退作用。这些研究说明中西医结合治疗红斑狼疮具有广阔前景。 七、耳鼻咽喉科 第一阶段,五十年代中期至六十年代中期。以中西医综合治疗为起点,进行临床病历分析总结,注重发挥中西医治疗不同疾病及疾病不同阶段的长足之处。 本阶段是处于中西医结合工作的探索和尝试,起步于中西医的综合治疗,对有关本学科中的一些常见病证进行分析总结,注意发挥中西医在对耳鼻咽喉科有关疾病不同阶段治疗方面的特点和优势,不断提高临床疗效,在五十年代中期,就有关于用鸦胆子油治疗外耳道乳头状瘤;用黄连液治疗慢性上颌窦炎,中药苍耳子治疗变态反应性鼻炎;养阴清肺汤治疗白喉等临床报导。为多病种诊治方面的中西医结合工作的开展起到了一定积极作用。 针刺疗法在中西医结合工作中广泛应用的同时,使其在耳鼻咽喉科方面的工作也取得了进步,从临床常见病的治疗,手术前后,到针刺麻醉方面,在不断应用中,积累了一定经验。 第二阶段,六十年代末至七十年代末,在临床研究不断深入的基础上,采用科学实验研究方法,在理论与临床结合研究方面开始了新的探索。 临床经验的积累与总结,为中西医结合工作的进一步发展奠定了一定基础,使其在研究思想及水平上有了提高,促进了新的观点,新的研究手段的产生,形成和推广应用。 中西医结合针麻研究工作方面,1975年全国重点十大针麻手术,耳鼻咽喉科中上颌窦根治术被列入其中之一,并于同年在吉林召开了全国上颌窦针麻协作单位会议,专题讨论了有关问题。到七十年代末,在耳鼻喉科开展的针麻手术(包括耳部、鼻部、咽部、喉部及气管、食管手术)已达30余种。其中对喉全切除术的针麻效果评价是:临床证明,术时病人合作好,尤其在缝合咽口时,可令病人作吞咽动作,以检查咽口缝合是否严密,或在作发音重建时,可令病人试作出气和发音,术后分泌物均少,护理工作简便。实践经验的建立和逐步的积累、丰富、为针刺麻醉在手术中的应用起到了积极推动作用。 中西医结合研究工作的不断深入发展,运用现代科学实验研究方法和手段,对基础理论与临床的研究,特别是对中西医结合治疗水平上的提高有其重要的地位,在提高对耳聋的临床疗效方面,运用现代科学研究方法,探索中医“肾”与耳的关系,临床实验研究发现,肾脏与内耳的一些细胞在生理功能、形态结构和酶的含量与分布方面都有相似的特性,特别是对于内耳有毒性的抗菌素,对肾脏亦表现毒性作用,抑制肾功能的利尿剂,同可以使人和动物耳聋……。实验证明:肾脏与内耳在对疾病和药物反应方面,具有共同的特点,这对探求中医“肾”与耳功能的生理基础,提供了重要线索,为中层“肾虚可致耳聋”的理论提供了客观依据。 本阶段的中西医结合工作,已从中医方药在临床中的运用,提高到对于中医治法的运用和研究。中医的活血化瘀法运用于耳鼻咽喉科相关的急、慢性炎症的治疗,取得了较好的疗效。实验证明:活血化瘀具有扩张血管,增加血流,改善微循环,软化结缔组织以及抗感染等作用,可减轻炎症反应,促进炎症吸收,使炎症局灶化,减轻病理损害。根据中医“异病同治”这一理论基础,用活血化瘀方法治疗由于瘀血而致的鼻出血的患者,并从血液流变学加以分析研究,指标测定表明,鼻出血患者纤维蛋白元和血沉值明显升高,均可导致血液粘稠度增加,形成了“血瘀”的病理基础。用活血化瘀法治疗后,消除了这种病理状态,血运畅达,血循常道,出血自止。 第三阶段,八十年代至九十年代初,在中西医结合工作中,运用多方位,多途径,深入探索中西医结合基础理论,现代科学技术及临床的有机结合,提高了研究的整体水平,加速了中西医结合工作进程。 经过长期的不懈努力,中西医结合工作已有了可喜的成绩。加强基础理论,临床与现代科学技术相结合的研究,以科学指标加以判定分析,在治疗方法上得以逐步丰富。新的药物剂型,不同的给药途径,使临床疗效不断提高,与此同时,在中西医结合工作经验的总结,推广及临床应用方面做了大量工作。1987年在天津召开的中西医结合耳鼻咽喉科学术研讨会,上百篇论文,对数十种疾病的研究治疗经验进行总结,开拓了结合工作的新领域,展视了中西医结合工作在耳鼻咽喉科方面新的前景。 多年来,中西医结合治疗感音性耳聋的研究工作一直在继续。从临床治疗分析,提高疗效,到开拓新的治疗思路;从初起的中药、针刺、针药结合逐步发展运用耳针、电针、耳穴压药,穴位注射等中医结合多种综合治疗手段及在基础理论方面的研究进展,均有了不同程度的提高。 在开展对“肾主耳”、“肾虚耳聋”和中医基础理论研究工作中,运用现代科研手段,临床实验发现,感音性耳聋患者治疗前后血清铁水平变化与疗效有关,临床肾虚耳聋患者耳聋程度愈重,其血清铁含量愈低;治疗后听力恢复,好转者血清铁水平多有升至正常范围,听力无提高则血清铁水平无变化。临床实验观察结果,肾虚导致耳聋及从肾政治的中西医综合治疗,疗效较为满意。随着学术观点的更新,活血化瘀法运用于感音性耳聋的临床治疗,如中药剂型改革后的复方丹参注射液,当归注射液等配合西药合理应用,提高了临床疗效,总有效率达70%以上。在活血化瘀治疗感音性耳聋临床实验说明,活血化瘀药物能够改变内耳微循环,降低血粘稠度。防止血球凝集,血栓形成,促进组织修复,改善耳缺血,缺氧所致的代谢障碍,从而达到改善听力的效果。但从临床中也认识并提出,在今后的研究工作中,应在诊断疗效判定标准等方面需要做大量工作。 几十年来免疫学的新进展,对变态反应性鼻炎的中西结合工作也起到了推动作用,正沿着向规范化、系统化、科学化、标准化方向发展。1985年6月召开了全国中西医结合防治变态反应性鼻炎学术研究会,对有关本病的中西医结合若干问题进行了专题性的探索研究和以往的临床经验总结,并提出了变态反应性鼻炎中西医结合治疗标准草。 中西医结合治疗变态反应性鼻炎的研究,根据中医对本病治疗多从肺脾肾三脏诊治入手,提出了“湿肾健脾、补气固表”的治疗思路,并对临床常用的有关药物进行了药理分析。药理实验证明,温肾健脾,扶正固表对本病治疗作用是多方面的。可使IgA、IgG水平提高;其药物具有肾上腺皮质激素样治疗作用,而无激素类药物的副作用,并可促进CAmp升高,cGmp下降,从而抑制组织胺等介质的释放。中医药从多方面改善、消除过敏状态,通过调节来恢复患者体内自稳平衡环境,而改变体质。在中西医结合的治疗中,除了中药的应用,耳穴压药,西药中医穴位封闭,冷冻,激光等综合方法,使临床疗效有了一定的提高。 中西医结合对耳鼻咽喉科感染性疾患的研究,以西医辨病与中医辨证相结合,中药为主或中西药综合治疗方法,应用于急性扁桃体炎、急性咽炎、会厌炎、急性鼻炎、鼻窦炎等多种急慢性感染性疾病,运用滋阴清热解毒的银花,大青叶,玄参、麦冬等治疗急性化脓性扁桃体炎,作用优于西医的对照组,中药对体温下降更有效,两天内下降率58.4%。即可消除炎症又可中和毒素。会厌炎属急证之一,对西药过敏反应或不明感患者以中药清热化痰散结利咽为主,偶配合西药使用,效果尚好。中药治疗急慢性鼻窦炎,减少或避免鼻窦穿刺冲洗,在改善症状与引流方面的作用是显著的。中医药在感染性疾患中应用,病种逐渐增多,减少了抗菌素过敏,耐药及药源性疾患情况的发生,降低了手术比例,缩短了病程,提高了综合疗效的作用。 中西医结合对急症的研究,如鼻出血,填塞压迫为传统的主要止血方法,采用中西医结合方法,根据中医对“热迫血行”,气虚血失统摄及瘀血可致出血证发生的辨证思思,以清热凉血、收敛止血,散瘀止血,益气摄血等法,局部症状与全身症状相结合,减少或不采用填塞压迫止血而达到了有效止血而目的。针刺法,消痔灵鼻腔粘膜出自点处粘膜下注射中药制粉外敷,低温冷冻及激光凝固鼻腔出血点,方法简单,见效快,患者痛苦小,应用较为广泛。 中西医结合对美尼尔氏病的研究,临床观察证明,西药组镇静剂能很快控制眩晕症状,但易反复发作,而中药组对眩晕改善显较西药长,但疗效稳定,较少反复。对耳鸣耳聋症状的改善,中药疗效明显以西药组好,用中西医结合治疗美尼尔氏病,痊愈率较西药组提高28.6%,无效率降压7.6%。 用中西医结合方法治疗分泌性中耳炎,在先行鼓膜穿刺后,加内服清热祛湿通络中药,减少了鼓膜穿刺,降低了鼓膜切开率,缩短了疗程,复发率也得到了一定控制。 本阶段还召开了全国中医耳鼻咽喉科学术研讨会,许多从事中西医结合工作的人员到会总结,传授临床研究体会及治疗经验,使中西医结合工作的发展更加推进了一步。 八、眼科 五十年代中期,在国家中医政策的号召下,一大批西医眼科医师经过系统的学习中医以后,加入到中医眼科队伍中来,为中医眼科队伍补充了新的血液。从此使眼科的中西医结合工作有了长足发展。六十年代中期,各种新医疗法广泛开展,中药离子导入法,中药穴位注射法,西药穴位注射法等,对一些眼底病,慢性病亦有一定的疗效。例如穴位埋线法治疗角斑翳,有一定的疗效。另外,此法还用于治疗视神经萎缩、视网膜色素变性、近视、黄斑扁平脱离,视网膜动脉阻塞等病。眼科领域里的针刺麻醉的研究开展于五十年代末,经过长期的临床实践,眼科的医务工作者探索出了丰富的经验。至七十年代初,针刺麻醉手术获得了成功,并已用于青光眼、白内障、球内异物、视网膜脱离以及斜视、睑内翻、泪道阻塞等二十多种手术,成功率达90%左右。穴位的筛选也经过了长期的、细致的工作。现最常用的穴位有合谷、支沟、内关、阳白、鱼腰、太阳、攒行、球后及配合耳针、足针。 从五十年代末开始,眼科界对中西医结合治疗白内障进行了研究,经过多年大量的临床实践,总结出一条中西医结合的特定的手术方法,创造了独特的具有中医特色的手术方法。即在中医针拨白内障的基础上,发展有套、吸、挟等多种方法。这种术式方法简便,手术时间短,切口小,愈合快,病人痛苦少,视力矫正良好,得到了国内外中医眼科界的好评,多次通过鉴定确认为中西医结合的科研成果。 多年来,人们一直在探索中西医结合的最佳道路,经过二十多年的探索,中西医眼科医师大都认为,利用现代科技手段进行检查,辨病与辨证相结合是中西医结合诊治眼病的基本途径。除临床之外,人们还试图从理论上进行结合与勾通,陈达夫经过几十年的临床实践与观察,曾在内眼结构与脏腑关系方面作了大胆的探讨。他将用现代仪器检查所见的各解剖部位,按中医的传统理论归属各个不同脏腑和经络。例如:脉络腹属于少阴心经;视神经、视网膜、虹膜、睫状体、睫状小带属足厥阴肝经;玻璃体属于太阳肺经;房水属于少阳胆经;眼中一切色素属于少阴肾经;视网膜黄斑区属于脾脏,以便于进行辨证论治,在临床实践中加以适用。 八十年代以来,眼科的中西医结合工作发展较快,中西医结合的眼科队伍也在不断扩大。即有基础理论,又接受了系统临床技能训练的中学西、西学中的人员形成了新型的眼科队伍并逐渐壮大。为了进一步发展眼科的中西医结合工作,各中西医结合眼病协作组于八十年代初相继成立,同时制定了专题研究计划。在常见内眼疾病的中西医结合治疗方面,已逐步做到了根据中西医理论、辨病与辨证相结合,进行中西医结合治疗。特别是对一些眼科疑难症,经中西医结合治疗后,收到良好的效果。例如对于视神经萎缩的治疗,经现代仪器检查确诊,中西药配以针刺疗法综合治疗,其结果有效率达50%左右。西药以扩张血管药为主,中药的基本方为党参、生地、丹皮、赤芍、丹参、茯苓、川芎、柴胡、桂枝、石斛、青葙子、石决明、枸杞子、菟丝子。针刺主穴:球后、翳明、光明、睛明、肝俞、肾俞;配穴:合谷、太阳、解奚、三阴交、阳陵泉。 手术前后的用药,为眼科的中西医结合开辟了一个新的领域。特别是术后用药,根据病人术中,术后的反应进行辨证,给以中药治疗,可以减轻术后反应,促进创口愈合,加速恢复,提高视功能。都收到了满意的效果。进入八十年代以来,眼科领域里的中西医结合工作有了迅猛的发展。从诊断、治疗、科学研究等各方面得到升华。在诊断方面,人们利用先进的现代仪器和检查手法,与中医的辨证分型相结合进行了对各种疾病的探讨,例如对于中心性视网膜脉络脉病变,经过眼底检查,结合全身症状进行辨证分型。有学者认为,视膜黄斑部水肿为脾虚运化失常型;渗出期及水肿渗出消退而见色素紊乱者,多为肝肾不足型;渗出严重者多属气血瘀滞型。在治疗中有以中药为主,辅以西药,有以中西药并用。在眼科急症方面,人们利用中西医结合的方法,进行了大胆的尝试。对视网膜动脉阻塞一病,人们曾对中西药并用,单用中药或西药进行了比较,其结果,经过局部和全身辨证,中西药并用组优于其他两组。 现代药理学的发展,进一步为临床治疗所利用。在眼科急症的用药方面,人们亦利用现代中药药理学的观点去认识。在治疗中,大都使用丹参、当归、红花、赤药。丹参能使血液粘度降低,血细胞聚集性减轻,血流加快,有抗凝作用。当归、红花、赤药有缓解血管痉挛或减少血管阻力,扩张血管,增加血流量等作用,故对于老年人动脉硬化,血栓形成引起的眼部动脉阻塞,根据中药的药理作用,中西药并用,疗效显然优于单用西药或中药。 现代科学研究的进展,为临床治疗提供了有利条件,现代医学中,结膜微循环已成为探索心血管系统疾患的重要窗口之一。中医认为,脏腑有病必现于轮。通过观察,结膜微循环障碍,结膜出现微血管瘤,囊状扩张,丝球体多位于肝肾两廓,所以结膜微循环障碍可反应脏腑的变化。这就提示我们应针对相应的脏腑病变进行治疗,可以利用活血化瘀之法,改善微循环。对眼科疾病活血化瘀的研究,近年来引起人们的注目。活血化瘀是中医的基本治法之一,近年来在医学领域中广泛开展的中西医结合、运用现代科学知识和方法,对活血化瘀加以研究提高。同样,在眼科领域里,本法的应用范围也日渐深广。临床上将瘀血性眼病分为外眼和内眼两大类。凡眼睑、结膜、角膜、泪器、虹膜等部位的炎症,如麦粒肿初起,眼睑蜂窝组织炎早期,沙眼进行活动期,角膜炎消退期,巩膜炎、急性虹膜睫状体炎,外伤所致的眼部创伤,积血,或血管瘤等,局部表现为充血、浮肿、硬结而触痛、渗出、出血或新生血管网形成或赤丝虬脉等证候明显者,均属外眼血瘀性眼病。原则上应按其发病部位所属脏腑用药,尚须根据血瘀之多寡与活血祛瘀法灵活加减合用,以促进病灶的吸收。眼部病属内障眼病范畴。过去由于历史条件的限制,没有可靠的检查手段,故认为内障眼病,外不见证,从内而蔽,仅凭患者自觉症状进行诊治,以内虚立论者不少。根据多年体会,眼底病早期多为实证,且与气血、痰湿关系密切。然亦有虚实夹杂者,须细辨之。由于视网膜的血管是脑血管最末梢的分支,眼底病的各种改变,无不与微循环障碍有关,故对于眼底的炎症性、出血性和退行性等改变,应视为微循环障碍在眼部表现的结果。治疗需使用改善局部微循环的药物。 随着磺胺、抗生素药物的广泛使用,细菌感染性眼病得以较好地加以控制,而具有抗病毒作用的药物的全身及局部使用亦是非常重要。例如病毒性角膜炎,在治疗方面,中医、西医的治疗方法各自都有一定的疗效。但在缩短疗程,远期疗效方面,中西医结合进行治疗,则优于以上二法。近年来,利用“清开灵”注射液治疗病毒性角膜炎。据报道有效率在90%以上。 葛根素的诞生,对眼科疑难病的治疗开辟了新的途径。葛根素有改善心肌氧代谢的作用,还可改善脑部微循环。眼科用于治疗视网膜中央动脉阻塞,为较好的疗效。经荧光眼底血管造影观察,证明葛根素可使血液末梢单位循环得到改善,另外,用于外伤性视神经萎缩,可行气活血,改善视神经伤处的血液循环,以达到恢复视功能的效果。中西医结合工作不但在理论研究、临床研究方面取得了丰硕成果,人们又涉足了实验研究方面。例如哈尔滨医科大学研究生陈剑报告,用三七注射液治疗眼前节碱烧伤的实验研究,用30只家兔眼角膜周边部制成碱烧伤的动物模型,分别用三七注射液、肝素、及生理盐水结膜下注射,每日1块、连续3周,停药观察至6周后,取兔眼进行光镜及扫描电镜检查。结果表明三七液与肝素液组间无明显差异,两者均与生理盐水对照组有明显差异。 眼科中西医结合工作,经历了漫长的里程。眼科的医务工作者也为此付出了极大的劳动。眼科领域里的中西医结合工作,经历了中西药结合,辨病与辨证相结合,现代仪器检查与辨证分型相结合以及理论研究、临床研究、实验研究各个不同的历史阶段,各个时期均取得了一定的成就。近年来,眼科的中西医结合工作正逐步为国内外眼科工作者所关注。在科学技术迅猛发展的今天,在眼科医务工作者努力下,大批具有较高水平的中西医结合专家将会涌现,眼科领域里的中西医结合工作也必将推向新的阶段。 九、心血管系统疾病 心血管系统疾病,大致可以分成三个发展阶段。 第一阶段:1949年至六十年代中期。是中西医结合治疗心血管疾病的初期。运用中医理论,逐渐开展用中西医结合的方法治疗心血管疾病是这个时期的基本特点。建国初期至五十年代初期,我国心血管疾病的发病率处于低潮。1955年随着第一期西医学习中医研究班的学习,现代中医对心血管疾病的研究也逐渐拉开了序幕。五十年代中期首次明确提出了冠心病相当于中医之“胸痹”、“真心痛”,并从中医基础理论探讨了心脏血管系统疾病的中医治疗方法。五十年代末期,陆续可见到中药治疗高血压病的临床报道,主要是在西医诊断明确的基础上进行中医辨证,找出辨证和治疗规律,提高临床疗效。六十年代初期,北京许多医师运用中医理论对高血压病提出中医分型、辨施治,指出按阴阳虚实、结合八纲理论与脏腑经络及中风病因学说分为阳亢、阴虚阳亢、明阳两虚、阳虚;肝热上冲、肾阳虚、心肾不交等若干型。同时还提出:高血压病的脉象多以寸、关两部见弦脉,尤以关脉为主;弦脉的发生机制与血中几茶酚胺水平有关。 第二阶段,六十年代末期至七十年代末期。是中西医结合治疗心血管疾病迅速发展的时期,尤其是对冠心病心绞痛、急性心肌梗塞有了显著性成就。 中医中药进入心血管科急重症领域——急性心肌梗塞,是六十年代以后的突破性进展。越来越多的地区和医疗单位相继开展了中西医结合治疗急性心肌梗塞的研究。多年的研究证明:中医药不但能进入急重症领域,而且表明中西医结合治疗比单纯西医治疗的疗效为好。因此,进入七十年代我国各地以中西医结合方法治疗急性心肌梗塞几成常规。北京、天津、上海、新疆、广州等地急性心肌梗塞住院病死率均已从20—30%降至10—15%以下,减少了并发症的发生,轻、中症病例可以单纯用中药治疗。中国医学科学院阜外医院的工作表明:中西医结合治疗组(以益气活血治法为主)98例的病死率为8.2%,而周期病情轻重程度基本一致的北京地区冠心病协作组单纯西药治疗组151例的病死率为29.1%。 治血化瘀治疗是中医药防治冠心病研究中应用得最早、使用得最多的治疗法则,其主要代表方剂是冠心Ⅱ号方。该方由川芎、丹参、红花、赤芍、降香五味中药组成,剂型有片剂、针剂、冲剂等。1971年北京地区防治冠心病协作组16个单位应用该方治疗600例心绞痛,其近期疗效为:心绞痛显效率25.8%,硝酸甘油停减率74.2%;以后又观察了其远期疗效,164例冠心病心绞痛病人服药1—4年,心绞痛总有效率89.6%-93.8%,心电图有效率37.1-66.6%,硝酸甘油停减率70.0-5.6%。较大量的临床研究和实验研究表明,该方是防治冠心病的一个较好方剂,同时说明冠心Ⅱ号长期治疗组的疗效优于短期治疗组,尤以心电图的疗效更为明显。1975—1976年西苑医院又将冠心Ⅱ号制成针剂,每支5毫升(相当于生药10克),结果:30例中心绞痛显效率26.7%,总有效率90%,心电图显效率13.3%,总有效率50%。 第三阶段:八十年代初期至九十年代中期,是中西医结合心血管内科繁荣昌盛时期,各个病证诊断和疗效评定逐步规范化,医药并重和相关理论的深入研究是本时期的基本特点。 八十年代许多医家在中医四诊的研究中发现,急性心肌梗塞的舌象变化规律,70—93%的病例出现舌质紫暗或瘀斑,随着病情的好转,舌质黯的程度可渐渐减轻,部分病例可恢复正常。舌苔多由薄白向白、白腻、黄腻转化,重症可出现黑褐苔,好转时渐退。持续不退或加深者预后不佳。恢复期多呈红绛舌,以后随着阴虚症状好转逐渐转为薄白苔。 中国中医研究院广安门医院自八十年代中期到九十年代初,组织京津九家医院应用稳心冲剂治疗快速型心律失常,I期340例,其中治疗组265例,对照组(胺碘酮)75例,结果:临床症候总有效率分别为93.58%、88.0%;心电图总有效率分别为90.18%、84.0%;Holter总有效率分别79.21%、62.32%。Ⅱ期419例,其中治疗组312例,心律平对照组107例,总有效率分别:临床症候94.79%、85.98%,心电图84.62%、82.24%,Holter70.69%、70.59%。结论临床症候治疗组明显优于胺碘酮及心律平(P<0.05、0.01)。 北京地区高血压发病率为9.53%。高血压病的转归比较严重,最终死于脑血管意外的约占60-80%。中医药治疗高血压病具有降压,改善心、脑、肾血流供求不平衡,从而明显地改善症状,促进心脑血管病理改变恢复等方面的综合作用。综合大多数学者的主张,临床上本病以阴虚阳亢、肝火亢盛、肝肾阴虚及明阳两虚等辨证分型所见较多。近年来,瘀血在高血压病发病中作用受到了关注,发现高血压病人有血瘀证者达46.7%,以肢体麻木、舌质紫暗、心胸疼闷等症状做为血瘀辨证的主要指标,具在高血压各期也皆可出现不同程度的血瘀证候,并呈Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期的趋势。目前缺少全国性或多中心协作组对高血压病的临床观察资料。 时入八十年代全国各地都相继开展了对充血性心力衰竭的专题研究。韩向明把心功能不全的病理变化概括为心气亏虚、淤血阻滞、水液蓄留的气、血、水之病变。心气虚为本,血淤水肿为标,气、血、水三者又可相互为病,相互转化。本阶段的治疗法则主要有:温阳活血利水法,如杨顺坤的基本方剂(附子、党参、桂枝、川芎、赤芍、红花、葶苈子、车前子、炙甘草)总有效率达89.05%;益气温阳活血化瘀法,如马连珍自拟的参附补心丸(人参、附子、大黄)治疗心衰245例,结果:冠心合并心衰者有效率达95.6%,风心病合并心衰者有效率90.6%,高血压性心脏病合并心衰者疗效达90.9%,肺心病心衰者有效率75%;益气温阳固脱法,象沈玉明以大剂量万附葶苈汤治疗(万年青、附子、葶苈子)充血性心衰60例,总有效率88.3%;宣肺祛痰蠲饮除痹法,如北京中医医院许心如的心衰合剂(葶苈子、桑白皮、车前子、泽泻、黄芪、太子参、麦冬、五味子、紫丹参、当归)对原来服用西药而心衰不能控制的21例,加服后获满意疗效。 八十年代中期以后,我国病毒性心肌炎较七十年代增加了近十倍,占同期心血管疾病的8.6%-~20.8%,而国内外又无特效的治疗方法,于是国内不少医家开始应用中医中药,或中西医结合方法治疗病毒性心肌炎。本病的辨证分型目前尚无统一标准,由于分析病情的角度不同,因此辨证分型也多种多样,但以气阴两虚、风热犯肺、热毒侵心型较为多见。通过临床和实验基础研究都证实了中医药治疗可以直接改善免疫机制,同时还作用于病毒本身,是单味西药无法实现的独特功效。黄永生应用芪冬颐心口服液治疗病毒性心肌炎350例(黄芪、麦冬、人参、生地、桂枝、紫石英、丹参、金银花、淫羊藿),同时设对照组(生脉饮)150例,结果总有效率分别为91.7%、66.7%(P<0.01)。 十、血液病学发展概况 中西医结合治疗血液病的发展大致可分为三个阶段。 第一阶段(1949年至六十年代中期)是中西医结合治疗血液病形成和逐步发展阶段。五十年代,我国建立了血液病的专门研究机构—中国医学科学院血液病研究所,开展中西医结合治疗血液病的研究和临床实践。五十年代初,再生障碍性贫血(简称再障)尚无有效疗法。大部分患者依靠输血维持生命,预后很差,死亡率高达80%左右。医务工作者对再障发病机理进行探讨,认为再障属于中医“虚劳”的范畴,以心脾两虚(气血两虚)为主。因此,提出了补益心脾或补养气血的治疗原则。1959年在全国医药卫生技术革命展览会上,传来了中医中药配合输血疗法,治愈很多再障患者的捷报。此后,全国各地陆续有中医中药治愈再障的报道。如1962年喻娴武分析了134例临床资料,在采用中西医综合治疗以前的无产及死亡病例占75.3%;采用综合治疗后,死亡及无效病例占53.7%;足以说明中医中药对于降低本病的死亡率和无效率起到较好作用。1964年吴翰香总结25例再障的临床资料,采用增补气血,调理脾肾的治则,选用红参、党参、白术、甘草、陈皮、熟地、补骨脂、鹿角、肉桂、黄芪等药,随征加减,总有效率达68%,认为补肾药比健脾药的生血作用更为明显。 1964年8月30日,在瑞典首都斯德哥尔摩分别召开了第十届国际血液学会议及第十届国际输血会议,我国代表在分组会上就慢性再障的治疗问题,介绍了中医药、睾丸酮及氯化钴治疗本病的疗效比较。表明我国在当时对本病的治疗,已达到较先进的水平。在五十年代末有对缺铁性贫血采用皂矾,平胃散加针砂、铁落治疗,取得较好疗效的报道。1965年,吴翰香采用黄病药丸治疗本病的效果相当满意。个别患者单用该药疗效不佳时,再加用了党参、白术、鸡内金、神曲等药后,血色素迅速上升。这说明中医健运脾胃药有助于铁质的吸收。从六十年代中期起,我国医务界开始采用中西医结合的方法治疗白血病。如中国医学科学院等单位根据泻肝经实火的治则,应用当归龙荟丸治疗慢性粒细胞白血病(简称慢粒)有效率达80%,并无骨髓抑制副作用。 第二阶段(六十年代末期至七十年代末期)是中西医结合治疗血液病的平缓发展阶段。在此阶段医务工作者为进一步提高中西医结合治疗血液病的疗效做了大量工作,并在基础理论研究和临床实践方面取得了一些成绩。例如对慢性再障的发病机理的认识不断深化。从注重脾虚转为注重肾虚或脾肾两虚。根据“肾主骨、藏精”、“血为精所化”、“精足则血旺,精亏则血亏”等理论,治疗再障以补肾为主,或脾肾双补。中国医学科学院分院附属医院总结了以补肾中药为主、中西医结合治疗再障3000例。有效率为84.5%,缓解及治愈率占48~50%。中医研究院西苑医院曾对1963年(补脾为主),1974~1980年(补肾为主)两个时期病例的疗效作了比较,第一个时期有效率为70.2%,第二个时期有效率为89.1%,认为治疗重点放在补肾及部分病例脾肾双补是提高疗效的原因之一。同时对大菟丝子饮进行研究,该药可显著提高马利兰引起造血抑制小鼠的干细胞CFU-S、粒系祖细胞CFU-D、红系祖细胞CFU-E的数量,提示在造血功能损伤的情况下,补肾药能促进造血干细胞数量回升,因而得出补肾生血与造血干细胞有关。大多数医院治疗再障,在补肾同时兼顾健脾滋肝。在此时期,运用中医和中西医结合的方法尤其是单方单药治疗急慢性白血病有了很大进展。 1979年陈悦书综合报道了应用三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱治疗急性非淋巴细胞性白血病(急非淋)259例,两组完全缓解率分别为20%与22.3%。“两药的疗效与阿糖胞苷、柔红霉素相似。特别引人注意的是对治疗较困难的早幼粒、急单疗效较好”。张中一等应用半合成三尖杉酯碱治疗急非淋55例,结果完全缓解13例,部分缓解17例,与天然三尖杉酯碱疗效相同。该项研究获卫生部1980年医药卫生重大科技成果甲级奖。韩锐等在实验研究中观察三尖杉酯碱对L1210白血病小鼠细胞动力学的影响,表明“该药主要抑制瘤细胞蛋白质合成,DNA合成也受到明显影响。它是一种细胞周期非特异性药物,主要杀伤S期细胞,对G1期向S期的移行及G2期向M期的移行有阻断作用”。 中国医科院分院血研所与成都中医学院附属医院协作从当归芦荟丸中筛选出青黛,发现该药对L7212白血病小鼠有抑制作用。治疗慢粒15例,完全缓解1例,部分缓解4例,进步10例。此药可长期服用,服法简便,但在缓解率及维持疗效方面尚不理想。1977年,四川中药所从青黛中分离出靛玉红,其后,半合成及全合成靛玉红也获得成功,治疗有效率达87.26%。其优点为疗效快,剂量小,副作用轻。该项研究获国家科委发明三等奖。中国医科院分院对青黛、靛玉红治疗慢粒患者作实验指标研究,结果表明青黛对机体无免疫功能抑制作用。靛玉红对实验动物正常造血生成动力学亦无明显影响。认为“这些结果与马利兰及环磷酰胺对动物有严重抑制情况,形成明显的对比”。李昆氏等对靛玉红治疗慢粒的有效病例9例电镜下对比观察骨髓,显示该药破坏白血病细胞的作用方式是脱核肿胀溶解性坏死,即核溶现象。在溶血性贫血的治疗方面,中医药也有所建材。中国医科院附院认为蚕豆黄以肝胆湿热为主要病机,证属阳黄。对本病353例采用复方三黄汤(茵陈、黄连、黄芩、黄柏、栀子及大黄)与复方野艾蒿汤(野艾蒿、茵陈及车前草)注射液,静脉用药或口服,结果350例痊愈,3例死亡,占0.85%,较国内报道的死亡率2.3-9.6%为低。认为本组病例治后黄疸消退较快,尿潜血转阴也较为迅速,输血渐见减少或可不予输血。 第三阶段(八十年代至九十年代)是中西医结合治疗血液病的迅速发展时期。1982年在哈尔滨召开全国首届中西医结合血液病学术会议。这次会议全面总结了中西医结合治疗血液病的经验,对推动我国血液病的理论研究和临床实践发挥了重要作用。八十年代以前,中医对再障的分型很不统一,少则分为两型,多则分为五型。在此会议上,根据国内学者一致认为肾虚是再障发病的主要机制,将急慢性再障统一分为四型:急劳髓枯型,肾阴虚型,肾阳虚型和阴阳两虚型。前一型相当于急性再障,后三型相当于慢性再障。中医分型客观化研究方面,天津血研所对75例再障患者的病情进行了比较研究。发现阴虚患者贫血、出血、感染均较重。HbF轻度增加,cAMP明显减低,免疫功能损害明显,预后较差;而阳虚的患者贫血、出血、感染相对较轻,HbF显著增加,cAMP减低及免疫功能损害程度均不如阴虚明显,预后也较好。 近年来,在作者研究中医辨证分型与体外骨髓造血祖细胞类型间的关系,发现阳虚型的CFU-GM、CFU-E、BFU-E值均显著高于其他两型,对雄激素反应性也显著高于其他两型,而阴虚型大多属于免疫介导型,前者治疗效果佳,后者差。也有作者研究了慢性再障患者外周血T淋巴细胞亚群改变与中医分型的关系,发现按肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚的顺序,患者Th逐渐降低,Ts逐渐升高,Th/Ts明显降低,后两组比前一组Th/Ts下降更显著,提示阳损及阴时,机体免疫机能发生更大的改变,从T亚群水平揭示了中医证型特别是肾阳虚、肾阴虚的内涵。 从以上中医分型与实验指标之间的关系上看,再障的中医分型有其客观物质基础,能指导治疗,判断预后,并为中医:“阳虚易治,阴虚难调”的理论,找到了实验依据。在再障辨证论治方面,多以复方为主。多数按阴虚、阳虚、阴阳两虚辨证,提出的方剂有:大菟丝子饮、十四味建中汤、保元汤、生髓补血1号及2号方,左归饮、右归饮、活血益髓汤、当归补血汤、归脾汤、青马鸡丝汤(青蒿、马前子、鸡血藤、菟丝子、补骨脂)、参芪仙补汤等。于材声等用生髓补血方为主分型治疗再障111例(肾阴虚型40例、肾阳虚型71例)、近期疗效:基本缓解32例,有效率72.29%。阳虚型的有效率、远期疗效明显高于阴虚型。认为滋补肾阴药仅能改善症状,而温补肾阳药却能刺激骨髓造血。常玉复等用补肾助阳方药为主分散型治疗慢性再障104例,近期疗效47例,其中有效39例,占82.9%;治愈缓解17例,占36%。远期疗效随访57例,有效率91.2%,治愈缓解率为84.2%。也有根据病人造血干细胞培养结果,采用不同的中西医结合治疗者:干细胞缺乏型,采用雄激素和中药养血滋肾、健脾温肾法;免疫介导型,用雄激素、免疫抑制剂及中药滋阴益肾、凉血止血法;雄激素反应型,用雄激素及中药补肾助阳、益气养血法。对于难治性再障的治疗,在辨证分型的基础上加活血化瘀药,选用丹参、赤芍、川芎、当归、鸡血藤、益母草、三七等,也有用大黄蛰虫丸治愈难治性再障的个案报道,并于八十年代后,逐渐受到重视。活血化瘀药能改善甲皱微循环,同样也可使骨髓微循环障碍得以减轻,调节免疫功能,有助于骨髓干细胞的发育、增生、分化、成熟和释放。对重型再障,有分期论治者,危重期宜泻肝火、滋肾水,好转期用填精生髓、补肾生血;恢复期宜补肾生血。梁冰将急再分为两型:急劳髓枯温热型,方拟凉血解毒汤;急劳髓枯虚寒型,用加味参芪仙补汤或温肾益髓汤。西药配合雄性激素、抗生素及输血等,疗效统计31例,治愈占33.5%,缓解占29%,明显进步占6.5%,无效占12.9%,死亡占16.1%。一年生存65.7%,二年生存46%。 自八十年代以来,中西医结合治疗和研究原发性血小板减少性紫癜(ITP)报道较多。ITP的中医治疗多用辨证分型论治,急性多属血分实热,慢性常分为阴虚血热型,脾气虚弱型,瘀血型。孙伟正等报道,对46例ITP患者分别用活血化瘀法治疗30例,用益气滋阴法治疗16例。两组总有效率分别为90%与68.7%,活血化瘀组疗效明显优于益气滋阴组。邓有安等报道应用活血化瘀法治疗ITP18例,总有效率为90.9%,发现大部分患者经活血化瘀治疗后,增高的PA—IgG值恢复正常或大幅度降低,充分证明活血化瘀中药确有免疫抑制作用。另外也有不少使用成方单药治疗的报道。如使用从江南卷柏中提取并制成的新止血药片紫癜清,还有消斑合剂、昆明山海棠片、血宁胶囊、血康口服液等亦有较好疗效。根据23篇文章(有关两种疗法)共804例的疗效统计。痊愈及显效占38.3%,有效占27.23%,进步占20.89%,总有效率为86.42%。中药治疗ITP的优点是复发率低,副作用小或无副作用。值得提出的是近年来在中医界已有用免疫学方法建立了ITP动物模型获取成功,改变了过去用化疗药和放射线造成动物骨髓损伤而致的血小板减少的动物模型,后者产生的机理与ITP有本质的区别。新的ITP模型已逐渐被引用于对ITP的研究。用中药治疗真红、白细胞减少症和溶血性贫血也有一些报道。1987年张大龙等报道,用水蛭等活血逐瘀法治疗真红20例,配与平肝阳泻肝火中药,西药用潘生丁、降压灵,治后13例血红蛋白降至非常,其余6例均有不同程度下降,10例复查骨髓象得到改善。李景德等分析真红38例,所见骨髓增生程度及干细胞增生活跃,三系细胞明显增高,皮肤粘膜发红,舌紫,肝脾肿大,脉缓涩。观察血液动力学及甲皱微循环均见正常,全血粘度明显高于正常人。确定“真红是典型的全身性血瘀症”,已为活血逐瘀法的疗效所证实,并认为以红系为主的多能干细胞病态增生应被视为血瘀证的本质。 从八十年代以来,我国中西医结合治疗血液病的研究和临床实践走上了规范化、科学化、系统化的轨道。卫生部成立了中国中西医结合学会血液病专业委员会。1982年至今已召开四届全国性中西医结合血液病学术会议。中西医结合血液病研究和临床实践成果丰硕,多项科研课题获卫生部医药卫生重大科技成果奖或发明奖,出版了一些较高水平的专著,有些科研成果已引起国际医药界的关注。 十一、肾内科 五十年代初期至六十年代中期是中西医结合泌尿内科初步形成的阶段。这个阶段以临床经验总结及古代文献有关泌尿内科的系统整理为主,且初步探讨了泌尿内科(如肾虚症)的机理,引入现代医学的基础实验来揭示中医证候的本质的工作也已开始了初步的研究。 这个时期,中西医结合泌尿内科开始形成。1959年上海第一医学院姜氏等人组成了藏象专题研究组,首先开创了用现代科学方法研究祖国医学藏象理论实质的先河,他们认为藏象学说为祖国医学最基本的理论之一,而五藏之中又以“肾”为历代医家所重视,喻为生命之根本。故首先开展了“肾的研究”。他们首先整理了中医有关肾与命门的文献,总结出历代不同的学说,如左肾右命门说、两肾总号命门说、命门在两肾之间说,并把历代医家对肾与命门的见解归纳为:命门生水火说、肾分水火阴阳说及肾阴肾阳与先天后天统一说等不同方面。且将《内经》、《脉经》、《巢氏病源》、《济生方》等古代文献中有关肾的病证的记载加以整理归纳。并从“异病同治”的角度来探寻中医“肾”的物质基础,发现不同病种的肾阳虚病人的24h尿17羟皮质类固醇含量确普遍低于正常值,其冷压实验亦呈反常表现。且在治疗过程中由于用药过偏发生肾阴虚与肾阳虚型相互转化,同时看到尿17羟及冷压实验亦有相应的变化,这证明了阴阳是有共同的物质基础的。并进一步探寻肾阳虚病人尿17羟低下的原因,进行了促肾上腺皮质激素二日静脉滴注实验,结果发现肾阳虚病人反应多有延迟,而于补肾调整阴阳后即可复原。从而说明:肾上腺皮质代谢紊乱可能为肾阳虚机制中主要环节之一,至于肾阴虚的机制则还不清楚。 他们还进行了肾虚病人基础代谢与红血球中糖分解代谢的研究及肾阳虚病人的下丘脑-垂体—肾上腺皮质系统的全面观察,采用了血11羟昼夜节律测定、Su-4885试验等。姜氏等人在这个时期的研究还只是中西医结合泌尿内科研究的开端,其中仍不免欠深入之处,但能够首先涉及中西医结合泌尿内科专科的研究,且首先运用现代医学的实验方法来探讨中医“肾阳虚”的机制,把中医理论提高到现代科学水平,无疑是了不起的成就。为探讨医学科学的新领域开辟了途径,为以后中西医结合泌尿内科的研究方向、方法提供了依据。 1964年何开玲等从正常人与肾阴虚、肾阳虚症患者的红细胞糖酵解测定的比较中,发现肾阳虚患者较正常为低,反映机体生热效应减弱,肾阴虚患者较正常为高,反映机体生热效应加强,而经补肾调节阴阳的治疗后,两组患者的红细胞糖代谢均恢复正常,表明调节阴阳的药物起了调整能量代谢的作用。 同一时期,1960年上海市高血压研究所采用大剂量皮质激素或甲状腺素促使动物消耗,造成二组小白鼠“肾阳虚”的模型,使用助阳药后,有显著效果,但正常动物使用助阳药则出现抵抗力消弱的趋向。 五十年代末,南京中医学院总结抢救12例尿毒症的经验,认为在水肿后期用温补法效果差,宜从脾阳衰败、湿浊羁留郁化为热为病机出发,认为大黄能清利血分热毒,对血内氮质贮留可以改善。六十年代上海中医学院开始用大黄牡蛎煎剂灌肠以降低血氮。 1972年起上海第一医学院姜氏等人通过对调节肾阴、肾阳的两组中药方剂(温补肾阳药及滋阴泻火药)的临床研究,发现温补肾阳药可能与提高免疫球蛋白水平有关,且可改善肾盂积水,从而有利于输尿管结石的排出。同时发现滋阴泻火药可对抗地塞米松对垂体-肾上腺系统的抑制,如此减轻了激素的重要副作用;不仅临床而且动物实验也证明其对垂体—肾上腺皮质系统的保护作用,对动员激离脂肪酸,及减缓肝中皮质醇分解均有一定的作用。“肾”所涉及的面很广,由于肾阴肾阳是全身阴阳之本,研究肾阴肾阳可以代表全身的阴阳。阴阳处于对立统一状态,阴生于阳,阳生于阴,阴阳互根,这就包含着人体内存在的反馈调节、对立统一的平衡机制。这就通过对肾阴肾阳的研究,除了阐明了“肾”的本质,也阐明了这一阴阳调节机制。对于“肾”本质的研究这个时期不仅在上海,同时南昌、福建、青海、内蒙古均经实验研究发现肾阳虚患者尿17羟平均值较其他各组(肺气虚、肺阴虚、脾阳虚、肾阴虚)为低。宁波、陕西的研究也表明,肾阳虚患者ACTH兴奋试验也发现其最大反应能力低于正常对照组,而用温补脾肾法治疗后其反应能力明显提高。故而祖国医学的肾阳虚可认为具有垂体-肾上腺皮质系统功能低下的表现。解放军155医院、广州军区总医院、中医研究院、北京朝阳医院的探讨均得到基本一致的结论,即肾阳虚具有下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统功能紊乱的情况。 1978年北京市中医研究所对里虚寒症(阳虚症)49例、里虚热症(阴虚症)25例、正常人30例,按双盲法进行皮肤电位活动的比较,发现阳虚证者呈明显抑制状态,而以补肾阳为主的治疗后,可看到皮肤电位活动趋于正常。 由于现代医学理论提出肾炎之病理变化常有血凝机制参予,故抗凝疗法广泛应用。肾脏病学者逐渐注意到了血瘀在肾病中之地位。1975年山西省中医研究所率先提出了活血化瘀、清热解毒治疗肾炎的新途径,并取得了一定临床疗效,以后相继有许多单位报道活血化瘀在肾病中的临床应用。山西省中医研究所用益肾汤治疗慢性肾炎29例,其中完全缓解12例,基本缓解10例,部分缓解4例,无效2例,死亡1例。王氏报道了以当归、川芎、赤芍、红花、丹参、益母草等为主,结合中医辨证施治,治疗慢性肾炎47例,痊愈36例,显著6例,好转者3例,无效者2例。北京医学院报道以肾炎化瘀汤治疗慢性肾炎亦可达到一定疗效。 中西医学术交流后,有许多学者认为某些现代医学检查方法与中医的四诊相结合,对分析病机、指导治疗、提高疗效有所帮助。许多临床医师根据中医理论体系进行证类分型,探索其治疗规律,加强中医临床研究。肾炎最早是按水肿盛衰分型,分为阴水、阳水、皮水、石水、下水等;继之按病变脏腑分型,如肾阳虚、脾肾两虚、肺气不宣等等;以后进一步结合病理变化、病机分析及化验指标等等进行中西医结合的分型。如慢性肾炎肾病型分:阳虚型;气虚型;湿热型;痰水交阻型;其他:夹阴虚、肝火、肝气等等。慢性肾炎高血压型分:肾阴虚、肝阳亢;肾气、肾阴两虚。其他如解放军281医院及贵阳中医学院等,也均应用中医辨证施治结合肾炎的客观指标提出各自的分型法。此时已认识到中西医结合的分型法值得进一步研究。一方面中医的辨证结合客观指标易于掌握;另一方面便于与西医界及国际医学界的学术交流。这个时期各地的分型法各有其特点与优点,但也均有一定的局限性,一时还难以统一,必须还需要有一个随着临床实践的病例积累,中西医之间的交流进一步深入,以及诊断技术的改善而逐步完善的过程。 1977年时振声根据文献资料及其个人经验,将肾炎蛋白尿的治疗归纳为十个疗法,即健脾益气法、温补脾肾法、气血双补法、滋养肾阴法、补脾固肾法、阴阳两补法、活血化瘀法、清热利湿法、气阴两补法及消化蛋白法,并分别列出了主要方药,其用法也都是以尿蛋白为指标结合辨证用药的。 八十年代初以来,由于肾活检、电镜、免疫荧光及生物工程等技术的发展,现代医学对肾脏生理、病理,肾小球疾病的发病机理方面有了很大发展,但治疗方面还没有真正的特效药,未见重大突破。为此中医药治疗肾小球疾病引起了国内外医学界的重视与兴趣。所以这已不单纯是中医学者的工作,国内外许多中西医学者在临床上对为数不少的病人进行中医药治疗并取得一定疗效。中西医结合运用现代科学方法探讨中医药治疗肾小球疾病的机理、筛选有效方药方面作了大量工作。 中医“肾”实质的研究进一步深入,肾主水与现代医学肾的水液调节功能含义相似。关于肾阴肾阳的物质基础,上海内分泌研究所安教授为首的科研组对肾阴肾阳与机体内分泌的关系作了大量的工作,“七五国家攻关课题”对肾主髓、生血的理论研究也取得一定进展。从目前对肾脏内分泌的认识,其分泌1、25(OH)2D3,促红细胞生成素的作用,可以说明中医肾主骨生髓的物质基础。

中西医结合医学的基础理论

一、阴阳五行学说研究 (一)阴阳学说的研究 方法论意义的阴阳学说研究:自西医学传入我国,阴阳学说作为方法论在近现代对中医学是否还具有意义,在学术界就有争议。五十年代,在中医科学化的背景下,这一问题更发展成为一场较大规模的争论。“文革”中,有关教材对阴阳学说大多以马克思主义哲学的朴素唯物主义和自发的辩证法给予定位。“文革”后,随着新的文化“启蒙”运动,国外自然科学界的最新观念被迅速介绍,在中医界这一事件被作为重新认识中医的契机。以多学科(如高能物理、模糊数学、系统论、信息论、控制论、耗散结构理论、混沌理论等)研究中医为名义,对阴阳学说的意义有趋于积极方向的评价。至九十年代,工作仍在继续。 作为生理、病理、诊疗模式的阴阳学说研究:阴阳的对立统一模式,在中医脏象、生理、病理、诊断、治疗、预后等方面均有明确的运用。“人生有形,先别阴阳。”“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”阴阳的对立消长,依存互根,相互转化规律在以前易被认为只是一种思辩理论。阴阳模式的现代研究开展较多的是从cAMP/cGAP来研究其物质基础。1973年,国外学者Goldbeig首先提出人体信息传递的第二信使系统cAMP/cGAP两种环核苷酸之间存在着类似阴阳的关系,一般以cAMP为阳,cGAP为阴。上海内分泌研究所邝安坤1978年在《中华内科杂志》上发表“阳虚病人内分泌,免疫和环核苷酸变化的初步观察”,经20多种疾病的研究,证实了这一学说,从而引起对阴阳学说关系模式的重新肯定。1979年上海第二医学院夏宗勤在《中医杂志》发表“中医‘虚证’理论的初步探讨(阴虚和阳虚病人血浆环核苷酸含量变化的比较)”一文,指出阴虚时,cAMP含量明显增高,cAMP/cGAP比值无明显降低;而阳虚病人,cGAP含量明显增高,cAMP/cGAP比值明显降低。1980年陈奇在江西中医药杂志上发表“cAMP、cGAP与中医阴阳学说”的文章。随后在各类证候如阴阳虚证,气血虚证,寒热证等开展了与cAMP/cGAP变化的相关研究。在对临床辨证为阴虚、阳虚的病人所作大量工作表明,阴虚时主要为cAMP升高;阳虚时主要为cAMP/cGAP的比值降低。 作为有特定生理、病理、诊疗含义的阴阳学说的研究:即一般称为阴气、阳气的研究。这方面又有整体的阴气阳气和具体脏腑的阴气阳气的区别,后者可参见证候研究部分。二者的本质是一致的,从具体的研究内容看,整体的阴气阳气和具体脏腑的阴气阳气之分往往只是见仁见智之别。此外,寒热的研究与阴阳学说研究也有密切关系,可参照。 (二)五行学说研究 五行学说的研究主要是着眼于其方法论意义,而作为生理、病理、诊疗模式和有特定生理、病理、诊疗含义的五行学说的研究较少。其发展历程与阴阳学说同步。五、六十年代对五行学说的研究主要也在于阐述其哲学意义,但已有从控制论角度论述五行学说的论文,如当时的《中医——世界科学史上的奇迹》一文在八十年代有较大影响。在“文革”后的多学科中医研究中,有关控制论原理与五行学说原理的研究是这一热潮的肇基,也是其重点。1978年刘冠军在浙江中医学院学报上发表“从控制论看中医五行学说”,这一研究的结果之一是出现了对计算机中医诊疗系统的大量研究。并形成了如宋瑞玉的《控制中医学》等系统性著作。吉林省中医中药研究院王庆文90年代运用计算机控制论原理探讨五行学说的科学内涵及在辨证论治中的应用。 二、脏象经络研究 脏象,即“藏于内,象于外”之意,脏象学说也即中医的生理学说。中医学的特点是治疗学较病理学完善,病理学又较生理学完善,因此,生理学说虽有其自身内容,而大量的是从病理学说(证候学说)甚至治疗学说逆推的部分,可参见证候学说、治则研究章节。但要注意此二者的研究内容往往名同实异。广义而言,中医生理学研究还包括解剖学,心理学,体质学等的研究。经络是中医生理学的另一重要方面。从学科结构而言,生理学是中医学的前沿。 (一)脏象学说研究 脏象学说研究总论: 李聪普1955年在《新中医药杂志》上有系列的“中医生理学研究”。七十年代季钟朴形成现代中医生理学的学科框架,认为中医生理学的指导思想有四个方面:即阴平阳秘——对立统一观;五行生克乘侮——联系整体观;天人相应——机体与环境统一观;司外揣内——宏观生理学的方法论。系统地论述了中医生理学的基本原理,基本框架和研究方法。现代医学的应激学说在中医生理和病理研究中一直发挥重要作用。八十年代,美国生理学家坎农1928年提出的稳态学说被引用于说明中医的阴阳稳态学说,而有阴阳稳态、自稳态、自组织稳态等多种学说提出。1991年季钟朴主编出版《现代中医生理学基础》一书,分总论,中医“气血”理论的生理学基础,中医“心脉”理论的生理学基础,中医“脾胃”、“肝胆”理论的生理学基础,中医“肾”的生理学基础,中医整体论的生理学基础六篇论述。山东中医学院张颖清提出生物全息胚学说。 脏象学说的解剖意义研究 我国古代的人体生理解剖学至奴隶制社会的末期和封建社会的初期就处于滞缓状态。聂青保提出中国在公元前就在解剖上与西方不同,且一直未形成严格科学意义上的人体解剖学。侯宝璋《中国解剖史》认为:“以整个解剖言之,实极幼稚。”因而中医脏象学说中有关解剖部分出于揣摩者居多,甚至有中医脏器是“功能性脏器”之说。较早对中医解剖学及生理学进行现代意义的探讨的是刘广州,在1955年《中医杂志》上有“祖国医学对解剖及生理学的认识”系列文章。黄胜白1955年也在《中医杂志》发表“二千年前中国的人体解剖学”。后,对古籍中中医脏器仅有的解剖学记载与现代人体解剖学的脏器多有比较,有用于探讨古代解剖的科学性,更用于探讨二者的真实联系与区别。如对脾与胰腺关系的研究。1977年广州中医学院王建华从脾虚证候实质研究结果认为脾脏与消化、神经、内分泌及免疫系统等有关。北京中医研究所危北海1980年分析80例中医肝病,其中急慢性肝炎12例,说明中西医学对肝脏解剖位置、生理功能有一些共同认识等。黄铎香1982年前后在《泰山医学院学报》发表系列文章,论述中医五脏的解剖生理学基础。中医脏腑的解剖定位讨论从时间来看以六十年代为主,尤以三焦的争论更突出,如“三焦有形和无形问题”,“关于三焦之我见”等。 三、气血研究 (一)气血虚证的研究 1964年上海医学院附属广慈医院舌象研小组建立慢性失血气虚证模型。刘亚光1979年在浙江中医学院学报发表“从分子生物学角度探讨“气”的本质”,产生了较大影响。湖南中医学院王明辉对“气”的本质也有较多理论研究。北京中医研究所1980年对发现慢支气虚患者红细胞电泳率明显降低。在气虚证与第二信使系统(cAMP/cGMP)相互关系的研究中,多数作者报导血浆及局部组织的cAMP含量下降。宋崇顺1981年对部分心肺疾病的气虚证病人,以及模拟气虚动物模型进行血液流变学测定,发现其血粘度增高。鲍延熙等1981年对冠心病研究发现气虚患者以血液动力学改变为主,与血瘀病人之全血比粘度改变为主不同。丘洪发等1981年从肝线粒体氧化磷酸化的角度研究其本质。廖家珍等1982年从血浆及心肌细胞cAMP含量角度研究。1982年上海第一人民医院气血研究室报导气虚患者存在心血管植物神经功能紊乱以及对副交感和交感神经功能有不同程度影响。北京中医学院陈文为1983年等提出从生物能学和血液学角度研究气的本质的思路。李冰星1983年对气虚病人脉图参数作观察。罗陆一等1986年报导了与血清铜、锌、铜锌比值、锰、铬含量的研究。韩明向等1987年报导气虚患者全血比粘度、体外形成血栓的长度和重量均明显增加,说明了气虚可致瘀。吕志平等1987年观察了气虚患者的甲皱微循环变化。在气虚证与微量元素研究方面。山东省中医药研究所郑俐利1989年报导气虚患者血浆cAMP、cGMP均下降。1990年上海第二医科大学附属第九人民医院中医科胡国庆等对气虚证与甲皱微循环关系进行研究。1991年周光耀等探讨了气虚证的能量代谢研究。 (二)活血化瘀治则和血瘀证实质研究= 活血化瘀是中医治疗血瘀证的重要治则。活血化瘀的研究开始于五十年代末,对活血化瘀方“冠心Ⅱ号”复方及芳香温通复方宽胸气雾剂进行了抗心肌缺血及其机理研究。“文革”中,随着中西医结合治疗冠心病、宫外孕研究的开展,活血化瘀治则的机理研究渐受重视,并进一步发展为对血瘀证实质的研究。这一研究已成为我国治法和证候研究中最为活跃的领域。研究方法上,在明确血瘀证诊断标准的基础上,临床与动物实验同步研究,在血瘀证动物模型研究已取得长足进展。中国中西医结合学会成立了活血化瘀研究专业委员会,出版了《血瘀证及活血化瘀研究》等专著。 活血化瘀治则研究:在活血化瘀法对心血管系统及免疫功能的影响,对血液流变性、血液系统的作用,对肿瘤的影响,活血化瘀的抑菌抗炎作用,对疼痛的作用,降脂作用,对急性肝损伤的保护作用的研究上,作了大量的工作,取得不少成果。如1982年中医研究院鉴定的成果“中西医结合益气活血注射液治疗急性心肌梗塞临床及实验研究”。 活血化瘀治则研究始于1960年,用固定方剂通脉灵治疗硬皮病系列工作。1960~1964年以通脉灵为主进行辨证加减治疗全身性硬皮病104例、局限性硬皮病84例,绝大多数病人有一定疗效,治疗后皮肤变软,少数病人皮肤形态学显示不同程度的好转,血液循环特别是微循环有明显改善。按异病同治的原则,治疗烧伤瘢痕(23例)、象皮病(10多例)等,均收到一定的效果。1971年,有单位成立了全院性活血化瘀研究协作组,从临床、药物、理论三方面作了较系统的研究。山西中医研究所内科肾炎组1975年报导运用活血化瘀药物为主的“益肾汤”具有抗变态反应性炎症的作用。 七十年代根据中医辨证论治原则,采用活血化瘀治则,选用冠心Ⅱ号、川芎等药物,对冠心病尤其是心肌梗塞,脑卒中,高血压急症及血栓形成,具有较好疗效。在临床实践的基础上,对冠心Ⅱ号、川芎、丹参、赤芍、红花、益母草、蒲黄、莪术、当归等活血化瘀药进行了生化、药理、心肌血小板超微结构的实验研究。初步阐明活血化瘀一些作用原理,活血化瘀药物的抗血栓形成、溶血栓、改变血栓结构、降低纤维蛋白血栓稳定性作用及抗心肌缺血和坏死作用等。 血瘀证实质研究:“七五”期间,国家攻关项目“对血瘀证的证候特异性,证候引起的机体内部形态、生理功能的变化及证候发生机理研究”。包括血瘀证诊断研究、血小板功能改变与血瘀证辨证关系的研究、肝郁气滞血瘀的临床和实验研究、血郁证实验动物模型的研制,活血化瘀方药的研究五部分内容。北京医院吕秉仁1995年归纳血瘀证的病理包括:①血液循环障碍,特别是静脉血和微循环障碍造成的缺血、瘀血、出血、血栓、水肿等病理变化;②炎症所致的组织渗出、变性、坏死、萎缩、增生病理变化;③代谢障碍引起的组织病理变化。 四、寒热虚实的研究 寒热虚实的研究实质上是中医“八纲”研究的主要内容。国内研究较早见于侯灿1962年在《广东中医杂志》上发表“八纲作为机体典型反应状态学说对现代医学的理论实践意义”,1964年在《中医杂志》发表“‘八纲’病理生理学初步探讨”,1965年在《中医杂志》上发表“关于八纲病理生理学的一些实验研究”等系列文章。徐上林1962年在《广东中医》发表“对‘寒热虚实’实质的初步探讨”文章。以及重庆医学院新医病理研究小组1973年重庆医学院新医病理学研究小组在《新医药学杂志》发表“虚损之病机探讨”,1975年在《新医药学杂志》发表“‘八纲’之病理解剖学基础初探”。其后,寒热研究主要见于北京医科大学中西医结合研究所谢竹藩、梁月华等的研究。 寒热是八纲的两个重要方面。寒热含义有二:病因与病证。1962年徐上林报导,寒证患者基础代谢率偏低。寒证患者神经类型多为抑制型,热证患者偏于兴奋型。1963年林果为报导虚寒证患者受冷刺激后血压不升高反而降低,恢复也慢,虚热证患者相反。1963年严守正报导虚热证患者基础代谢率偏高者占30%。侯灿于八纲病理生理学基础初步探讨中已提出“寒”或“热”也许可以看作是以热量不足或热量过剩为其共同发病学原因的一种机体典型反应状态。病理形态上,1975年重庆医学院报导,寒证患者多为慢性炎症病变,血管充血已不十分明显,渗出的炎性细胞以淋巴细胞、大单核细胞为主,热证患者则多为急性炎症。 北京中医研究所1975年证明虚寒证患者皮肤电位减弱,是交感神经活动减弱的表现。虚寒证患者基础代谢率偏低。1978年桑木崇秀研究寒凉药和温热药的作用,他选择健康人于分别服热药和寒药后观察冷水刺激皮肤的复温过程。1979年白求恩国际和平医院提出脾胃虚寒患者基础代谢率偏低者占56.2%。 北京医科大学1979年在《中华医学杂志》上发表“中医寒热本质的初步研究”,注意到寒证患者与大鼠模型尿17-羟明显减少,热证患者及模型则排出量增多。并证明热证患者交感神经-肾上腺系统机能活动加强。寒证患者则降低。为了客观地综合反映整体的植物神经平衡状态,北京医学院1979年用因子分析方法制成了回归方程式。 1979年北京中医研究所用热性中药喂饲动物建立阴虚模型;李树毅、郭永惠1981年报导有虚寒表现的脾阳虚患者尿17-羟排量下降。1982年张万岱提出脾胃虚寒者中枢抑制过程增强。赵伟康等1982年发现虚寒证的甲亢患者尿17-羟也低下。 1982年起北京医学院梁月华经多次改进,用寒凉药、温热药建立寒证、热证动物模型;并在以后对造型方药作不断简化、改进;在动物模型基础上进行了肾上腺皮质功能、卵巢功能、体温调节、消化系统等的研究。1982年北京医学院也证明了寒证时中枢抑制占优势,热证时中枢兴奋性增强。1984年刘光旦报导有虚寒表现的肾阳虚患者月经周期错后者(大于38天)比虚热证患者多一倍。叶雪青1984年证明月经失调的热证患者交感神经功能偏亢,虚寒证者大多交感神经功能减弱或副交感神经功能亢进。谢竹藩等1986年发表“从尿中儿茶酚胺及cAMP、cGMP的排出探讨中医寒证、热证本质”;梁月华1988年从动物实验上对此提出进一步根据。 1989年起上海中医学院匡调元、张伟荣等开始从动物实验角度研究寒热体质。1991年张伟荣报导以体表温度为标准筛选自然寒体和热体动物;1991年北京医科大学基础医学院建立补气法实热证动物模型;1994年匡调元建立热体加五三粉法内燥模型;寒体加蜂蜜猪油法内湿模型;1995年江西芜州中医学校何晓晖建立辛温燥热食物法阴虚内热证模型。 多种研究表明,热证时机体的物质代谢特别是分解代谢亢进,能量代谢升高,产热效应加强。寒证则相反,神经系统功能活动、内分泌系统、环核苷酸、前列腺素进行的研究。从神经系统方面,早年即有报导寒证患者的神经类型多为抑制型,热证患者偏于兴奋型。早年从植物神经系统功能活动研究“证”的本质大多是结合阴虚和阳虚进行的。 虚实的研究多见于各脏腑虚实证的研究,可参见证候研究一节。虚劳的研究中与血液病相关的“血劳”研究较多,如中日友好医院梁贻俊1995年对血劳与红细胞免疫功能关系的研究。 五、诊法原理研究 (一) 舌诊研究 我国从五十年代开始,就有不少学者着手以现代科学方法从事中医的客观化研究,大体有两种情况,一是直接对中医的某些诊断方法的客观化研究;一是通过对中医学中的一些脏腑功能的本质、作用机制的探讨进行客观化研究。 (二)脉诊研究 中医诊脉全凭经验和手指主观感觉,缺乏客观指标作为判定脉象的标准,所谓“心中易了,指下难明”,不仅初学者难以掌握,即使在有经验的中医师之间,有时对同一脉象也会作出不同的判断,所以脉诊的客观化是一个急待解决的问题。多年来,国内在脉诊客观化方面做了大量工作,其重点是探求、研制能全面反映中医脉象特点的精确度大、灵敏度高、重复性好的脉象仪。早在五十年代就有人应用杠杆式脉搏描记仪,试图通过机械能的作用,直接描记高血压弦脉脉搏波形,但失真性较大。五十年代末,有人研制出以酒石酸钾钠压电晶片为换能器的脉搏描记器,将中医寸、关、尺的脉搏,通过换能器转换为电能加以放大描记,初步确定了中医弦脉、滑脉、平脉等的特征图形,1959年,进行高血压弦脉及其机制的研究。 六十年代初研制的“20型三线脉象仪”,首先实现了寸、关、尺三部切脉压力的任意调节和客观定量测定,以及与指感基本一致的压力脉象波型的描记。该仪器在临床试用取得大量的实验数据。之后,全国各地陆续研制出各种不同换能器(如半导体硅应变片换能器,电感式压力换能器,电阻抗式换能器)的脉象仪,不断提高换能器的灵敏度,精确度,并改进探头的造型。 近年来有些单位还将声象图仪、频谱分析应用于中医脉象研究。七十年代初,中国医学科学院分院利用电子学的新进展,研制出性能较好的脉搏图机(后来改进为BYS-14型),所描记的脉搏图能反映出十余种脉象。为用脉搏图形识别这些脉搏打下了初步基础。七十年代末北京中医学院采用测量脉搏图参数,进行系统分析,来描述弦、滑、细、平等脉象的脉搏图特征,从定性推进到定量。八十年代初魏韧提出多因素脉图识别法,将切脉时医师的应指感觉分解为八种成分,其不同组合构成各种脉象。还研制出MTY-A型脉图仪,在传统的波形图外尚可描记各种取脉压力下的脉搏幅度趋势图及脉管粗细图,认为可综合上述八种指感成分,因而能反映出所有各种脉象。 近来(1987年)李景唐对这种多因素脉图识脉法作进一步论证,并研制出MX-5型多功能中医脉象仪,在以上三种图之外,增加了脉率趋势图,利用这四种图设计出27种中医脉象图谱。此外,浙江大学研制出一种多维脉象信息检测系统。中医科院生物医学工程研究所研制出中突型三探头传感器以及测寸口动脉弯曲振动的传感器,特别是研制出一种能测定表浅动脉运动和截面变化的仪器。并研制了不同类型的中医脉象教具,如脉象模拟装置,电子脉象教学仪等。物理学中的进展,如流体力学的研究,各种传感器的设计和研究,都对研究中医脉象起了相当大的作用。 在脉象的形成机理的临床研究上,北京中医学院1975年观察上消化道出血病人与孔脉的关系,并描述其脉搏图特征。在脉象形成机理上,成都中医学院附院内科1975年,陈德奎1983年探讨弦脉的形成机理,认为主要涉及总外周阻力、心输出量和动脉顺应性三个因素。1983年兰州军区军医学校在《陕西中医学院学报》发表对脾胃虚证患者虚脉脉象的研究,湖南中医学院李绍芝1987年报导对心气虚证病人脉图参数的观测。1977年以来,上海中医学院费兆馥等采用脉象仪进行了脉图的定型,辨识以及脉象信息的模拟发生;观察生理状态下的脉图变化,脉象形成机理的探讨,脉图的临床研究等。黄世林1986年从临床实用出发,用阻抗传感器研究了各种脉象的寸口桡动脉血流图。广西中医学院唐农等1992年报导了冠心病心气虚患者寸口脉超声多普勒血流图的初步研究。报导妊娠与脉象关系的实验材料较多,结果也较一致,验证了“妇人脉滑数而经断者有孕”的中医理论。如傅骢远1987年在全国四诊研究第二届学术研讨会上发表的“滑脉的实验研究”。有的学者还进行了正常人的脉象及影响因素研究。 在脉象动物模型研究上,1982年左箴建立戊巴比妥钠应用脉微欲绝模型;1983年陈德奎建立去甲肾上腺素应用弦脉模型,及桑寄生应用滑脉模型;1985年黄世林建立去甲肾上腺素应用鬼祟脉模型;并通过改变心率,改变心脏、血管功能,改变血液粘度,改变血容量等方法建立了浮、迟、数、滑、涩、弦、紧、细、弱、伏、孔、结、代、釜沸、虾游、交替脉等模型;1990年郑小伟建立冷冻法迟脉模型。 (三)其他诊法研究 腹诊的研究:萧熙1955年在《新中医药杂志》上发表“腹诊的整体性和实用性”的文章。较为系统论及腹诊的古籍是《黄帝内经》,对瘀血腹诊进行系统阐发,使之成为独特诊断瘀血而辨证用药的一种方法,是《伤寒杂病论》的贡献,十六世纪以来,日本古方派勃兴之后,对《伤寒论》中的腹诊内容作了系统研究,发展了瘀血腹诊。八十年代,中国中医研究院对瘀血腹诊法进行了研究。 国内近年研制出根据经络感传规律与特点的经穴电参量自动循回检测系统。可多点同步检测体表的电参量等。 六、证候实质研究 证候实质研究的发展。吕维柏认为,辨证论治与对症治疗的区别在前者治疗时针对体现整体变化的“证”,后者则针对症状,头痛医头,脚痛医脚。在认识层次上后者较浅,属于感性认识;前者较深,有从感性认识上升到理性认识的飞跃,是深入到事物内部规律的认识阶段。 五十年代末到六十年代的中西医结合科研以临床实验性描述研究为主,西医诊断,中医药治疗或联合用药,按西医指标观察疗效;1958年以前,中医临床研究侧重于单验方研究。辨证论治虽被广泛运用,但没有被科学地研究过。辨证论治的科学研究开始于1958年,那时候第一批西学中班学员毕业,并开始了其对中医学的科研工作。 六十到七十年代开始采用西医诊断,临床上辨证分型治疗的方式,并开展实验研究,这种科研模式至八十年代初一直是中西医结合科研的主体,在骨折研究,针麻和经络研究,血液病研究,慢性支气管炎研究,急腹症研究,肿瘤研究,急症研究等领域中得到体现;并总结出“肯定现象,掌握规律,提高疗效,阐明本质”的科研程序。以血瘀证和脏象生理学研究和证候实质研究为代表的基础理论研究和诊法研究起源于七十年代,而在八十年代得到迅速发展。从研究人员和研究机构的性质看,五、六十年代实验研究人员以西学中医务人员为主,七十年代末以后则和中医中药人员并重。 八十年代中,证候研究列入中医“七五”攻关课题,本领域引起中医界广泛重视。其研究复盖面广,据不全统计,全国除三省一个自治区外,约26个自治区及解放军共计百多个单位开展这方面的工作,其重点地区为:上海、北京、辽宁、吉林、广东、福建、贵州等。 此期间获得较大数量的成果如:“肾阳虚证的下丘脑—垂体—甲状腺、性腺、肾上腺皮质轴功能的对比观察”,“性激素在男性冠心病、高血压、糖尿病等疾病中的变化和中医虚证(肾虚)的联系以及应用不同的中医治疗方法的效果”,“肾虚证β肾上腺素受体M胆碱受体环核苷酸系统的关系及某些滋阴助阳药的调整作用”,“中医‘肾主耳’理论的实验研究”,“补肾法对老年男性下丘脑—垂体—性腺轴作用的临床和实验研究”,“‘脾主运化’的实验研究和健脾益气法则的作用探讨”,“脾虚型重症肌无力临床及实验研究”,“脾虚型萎缩性胃炎临床及实验研究”,“重症肌无力脾虚证型的辨证论治、疗效和治疗机理研究”,“瘀血与衰老的关系——衡法Ⅱ号抗衰老的临床和实验研究”,“高原低氧环境与气虚、血瘀证关系的研究及高原中药防治气虚、血瘀证疗效分析”,“血瘀证证型研究”,“肝阳上亢证的研究”,“肝瘀气滞血瘀临床和实验研究”,“心气虚的实质及生脉散对左心室功能作用的研究”,“心气虚证的临床辨证规律及党参、黄芪治疗作用研究”,“阴阳计量辨证模型与辨识软件系统”,“劳倦饥饱致脾虚动物模型研究”,“痹证的实验模型与现代病理基础研究”,“中医气血理论指导冠心病治疗的临床及实验研究”,“气血相关理论及其在冠心病治疗中的作用”等。 七、治则治法研究 (一)扶正培本治则研究 扶正固本治则的提出是随着慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病的研究形成的。七十年代全国慢性支气管炎的中西医结合研究非常活跃,取得可喜的进展。最具代表性的是天津市、福建省等九省市慢性支气管炎中西医结合标本诊断分型研究协作组的工作,其已有专著出版。 1977年11月在广州召开的全国慢性支气管炎临床专业会议上,根据九省市协作组的研究结果,修订了《慢性支气管炎中西医结合诊断分型防治方案》。在支气管哮喘上,最重要的进展是发现本病有下丘脑—垂体—肾上腺轴功能紊乱并提出“发时治肺、平时治肾”的观点。30年来呼吸系统疾病的研究成绩主要表现在:治疗学的中西医结合既提高近期疗效,也提高远期效果,为防治呼吸系统疾病而发掘的“急则治标,缓则治本”治则具有普遍意义;陕西防治慢支炎协作组七十年代以来对痰饮丸防治慢性气管炎扶正培本作用做了较系统的研究。中医研究院中药研究所肿瘤组1974年后对六味地黄丸抑制食管上皮细胞增生在临床及动物上做了系统实验,肯定了其效果。上海龙华医院1975年报导补阳药能使动物抗体生成时间提前,养阴药能使抗体存在时间延长。中医研究院广安门医院1976年报导了对“扶正培本”治则实验研究的结果。从肾上腺皮质激素、免疫、抗疲劳等方面作阐明。张文亮1979年报导“在特别注意检测条件的一致”的前提下研表明,党参、白术、茯苓煎汤内服,能提高患者的免疫功能。黑龙江中医学院1979年报导用扶正一号方(仙灵脾,熟地,胡桃仁,五味子,陈皮)治疗严重肺心病病人,提高细胞免疫功能。医科院1978年报导黄芪能使机体产生干扰素,增强机体对病毒的抵抗能力。 扶正药物对肿瘤病人免疫状态的影响引起广泛注意。天津人民医院1974年报导用补肾健脾扶正药配合化疗,治疗48例淋巴瘤,对保证化疗的顺利进行有明显作用。刘亚光1978年报导不少扶正中药如茯苓、薏苡仁、黄芪、白术、百合、麦冬、白芍、山药、豌豆、蘑菇、甘草、糯稻根等均具有扶正和抗癌的两方面作用。王殿祥1979年综合不少单位报导用温补肾阳或益气养阴药物为主,适当配合清热解毒,活血化瘀等药物治疗多种肿瘤,使淋巴细胞转化率明显提高,临床症状也趋好转。 补肾治疗的研究:通过病理观察,发现肾阳虚者肾上腺、甲状腺、睾丸等内分泌腺体有功能低下的形态学改变。温补肾阳药可调节下丘脑—垂体及其靶腺轴的功能,其中对肾上腺轴的影响较大;鹿茸、仙灵脾、附子、苁蓉、补骨脂及六味地黄丸等补肾方药有调节神经内分泌的功能。沈自尹等1984年至1987年对补肾法和健脾法延缓衰老的效果作比较研究,认为前者效果更为显著。邝安坤发现附子和肉桂两味助阳药之间也有明显的互相制约现象可相互缓和它们过于猛烈的作用。 温补肾阳药(肉桂、仙茅、菟丝子、锁阳、黄精等)能使以粗制胎儿甲种蛋白作抗原免疫家兔的抗体提前形成;滋补肾阴药(鳖甲、玄参、天冬、麦冬、北沙参等)能使抗体时间延长。发现补肾药黄精、首乌、杜仲叶、狗脊、锁阳、仙茅、生地、熟地、桑椹、桑寄生有中轻度的免疫激发作用。补肾阳方药动物灌服有增加红细胞、血色素及网状红细胞的作用;滋阴药可防止化疗引起的白细胞减少;川断、杜仲、当归、鹿茸、熟地、补骨脂、菟丝子、枸杞子、白芍、陈皮等能促进骨折愈合,并可改善动物摘除睾丸后所引起骨质疏松和溶骨现象。温肾方、利水方,温肾利水方能改善家兔实验性肾炎肾脏的病理变化,延长造型动物存活时间。仙灵脾提取液对正常麻醉家兔和肾型高血压大白鼠有降压作用,其降压原理可能由于周围血管扩张;补骨脂对离、在体心脏均有扩张冠状动脉作用,从补骨脂中分得的补骨脂甲素和乙素(两种新黄体酮),后者有刺激Hela细胞的作用,并能显著增加离体豚鼠心脏的冠脉血流量。 (二)通里攻下治则研究 通里攻下治则研究是随着急腹症的中西医结合治疗开始的。中西医结合治疗急腹症从1958年开始起步。五十年代后期到六十年代中期,是中西医结合治疗急腹症的探索阶段。通过临床实践探索中西医结合的方式、方法,在肯定疗效的基础上研究规律。大量实践证明,这一探索是成功的。六十年代初期,在《中华外科杂志》等刊物上发表的大量文章,反映了这一阶段的进展。1958年一股发扬祖国医药学的强劲东风吹进天津医学院,随之开展西医学习中医工作。1963年把南开医院改为中西医结合基地。 七十年代是中西医结合治疗急腹症逐步深入的阶段。1971年2月6日,周总理接见了参加第一次全国中西医结合工作会议代表,对中西医结合工作给予了明确的指示,使中西医结合工作恢复了生机。根据周总理的指示,在天津及遵义连续举办了几期学习班,交流了各地的诊治经验,培养了一大批技术骨干,中西医结合治疗急腹症又在全国各地普遍开展起来。1970年根据周总理的指示,卫生部开始筹办全国中西医结合工作会议。1971年开第一次全国中西医结合治疗急腹证学习班。1975年成立天津急腹证研究所。这一阶段的主要进展是,辨病与辨证的研究不断深入,对手术与非手术疗法的选择渐趋合理,实验研究初步展开,剂型改革取得进展,同国外的学术交流也开始起步。这一阶段的成果在天津市南开医院与遵义医学院合办的刊物《急腹症通讯》与共同主编的《新急腹症学》一书中作了较充分的介绍。七十年代中期至八十年代初期,找到了“以法为突破口,抓法求理”的科研途径。 八十年代以来,中西医结合治疗急腹症进入了向高层次发展的新阶段。“七五”规划,拟在“证”(急腹证有代表性的实证与虚证)的实质探讨。“法”(主要治则)的深入研究,“理”(新理论学说)的探讨等六个方面进行研究。 (三)清热解毒法的研究 清热解毒法杀菌抑菌作用的研究:鱼腥草、穿心莲、银花、黄芩等在临床上广泛使用。鱼腥草注射液防治外科手术刀口感染52例,其中48例获甲级愈合,且优于抗菌素组,对金黄色葡萄球菌作用量强,在稀释到1∶40000浓度下仍有抑菌作用;急腹症常用的清热解毒药物都具有一定程度的抑菌作用,仅其抑菌谱及抑菌强度各有不同。抗病毒作用研究:白虎汤能明显提高被乙脑病毒感染小白鼠的存活率,螃蜞菊(又称空心苋)注射液对流感病毒(70-5株)、乙脑病毒(P3株)及狂犬病毒(固定毒)等均有明显的抑毒作用,用螃蜞菊治疗880例乙型脑炎(其中极重型97例,重型90例,余为较重型与轻型),治愈率达89.5%。此外,清热解毒药物有减毒、解毒,对无菌性炎症有抗炎、抗渗出及提高吞噬细胞功能以及调整交感神经—肾上腺系统等方面作用。 河南医学院等1973年观察山豆根,白花蛇舌草、炒苡仁、喜树果等清热解毒药可使幼鼠胸腺萎缩。上海儿童医院1976年报导以中药三黄汤为主(茵陈、山栀、大黄、黄连、黄柏)治疗新生儿黄疸38例,近半数获显效。黄芩有效成分黄芩甙能抑制肥大细胞的巯基蛋白酶,因此有抗过敏作用。刘亚光、汪承柏1979年综合报导洋金花、麻黄、苍耳子、秦艽、防己、枳壳、枳实、牛膝、黄连、甘草、泽泻、柴胡、龙胆草、荆芥、葛根、猪苓、白芷、桔梗等,均能抗介质释放、抗组织胺、抗乙酰胆碱,以利于治疗多种病理性过敏反应所致的疾病。 (四)气功疗法实验研究 气功实验研究于五十年代就开始了。1959年徐丰彦即发表“气功疗法机制的研究”,观察到气功锻炼对呼吸系统功能最明显的影响是可使呼吸减慢和加深,呼吸运动描记发现练功效果好的,呼吸曲线柔和而均匀。X线下练功时比一般状态膈肌上下活动幅度增大3~4倍。上海市高血压研究所1959年报导气功对血压的影响与单纯休息和自然睡眠不同。莫浣螈1959年报导练气功对腧穴皮肤电流的影响。上海第一医学院气功专题研究小组1960年发现气功可明显增强和调节消化系统的功能状态。练气功时吸气、呼气对心输出量有影响。上海第二结核病院1961年发现气功状态下腹式呼吸明显。“卧式内养功”有使胃肠排空加快的作用。武汉医学院卫生系1961年观察到练静功时,可使心率明显减慢。血管通透性加大。广东医科院胸科疾病研究所1961年报导气功对大脑耗氧量的影响。赵连云1962年观察到气功治疗矽肺病人观察中,可增大胸围,增加止息时间、肺最大通气量等。肺结核病人练功达有效阶段时,氧消耗量及二氧化碳排出量均减低。上海第一医学院生理教研组1962年报导内养功与血管舒缩关系的研究。练功入静时可使气体代谢率降低。对血糖较高者有降糖作用。项殿芳、肖俊等1962年岱功姿势与氧消耗量改变的关系。气功对血压有明显影响。重庆医学院生理教研组等1963年发现气功状态下血管运动中枢活动状态趋于稳定。诸云清等1963年报导气功对支气管哮喘患者尿17-酮排出量的影响。赵光胜等1979年发现高血压病人练气功者可使脑电图α波明显增强。且有一定后续作用。王伽林1980年报导气功对胆汁分泌也有明显影响。通过脑电图观察认为气功状态下的大脑皮层活动可能是一种特殊的保护性过程。邝安坤等1980年报导练功前后血浆cAMP含量变化很大。梅磊等1981年也探讨了气功的脑电特点。

中西医结合产生的社会背景

一、中华人民共和国建国初期至五十年代末 创造条件时期中华人民共和国建国以后,早在1950年第一届全国卫生工作会议上,毛泽东同志为大会作了题词:“团结新老中西各部分医药卫生工作人员,组成巩固的统一战线,为开展伟大的人民卫生工作而奋斗”。题词体现了党对卫生工作、团结中西医的一贯主张。1952年,第二届全国卫生工作会议上又将“团结中西医”定为我国卫生工作四大方针之一。1954年,在批判某些同志在对待中医采取歧视的态度后,又制定了正确对待中医的政策,进一步提出中西医要团结合作,为继承发扬祖国医药学而努力。一方面重视发挥中医的作用,一方面号召西医学习中医,指出这是关键,并且还明确要应用现代科学方法继承发扬中医药学。 为了落实、推动西医学习中医,1955年开始,先后在北京、上海、广州等地举办了为期二年半的西医离职学习班,从全国范围抽调部分医学院校毕业生及有一定临床经验的西医师参加。对学习成绩优良的还颁发奖状、奖章,以示鼓励,1958年,卫生部直属中医研究院第一届西医离职学习中医班毕业后,卫生部向党中央呈送该班的总结报告。党中央、毛泽东同志为此专门发文作了指示,这就是“10、11指示”。指示肯定了举办西医离职学习中医班的成绩,进一步要求“有条件的省市都应该办一个70-80人的西医离职学习中医的学习班,以两年为期,这样,大约在1960年冬或1961年春,全国大约就可以有二千名中西医结合的高级医生,其中可能出几名高明的理论家”,并指出:“这是一件大事,不可等闲视之,请你们积极办理”,还指出:“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘,加以提高”。根据这一指示,1958年11月28,《人民日报》发表了题为“大力开展西医学习中医运动”的社论。“正是因为西医具有一定的现代科学知识,他们应该义不容辞地把研究整理我国医药学遗产这个光荣任务承担起来。”这些指示精神大大推动了全国西医学习中医的热忱,各地因地制宜,举办了脱产、在职学习中医班,学制也从半年、一年至两年半不等,培养了一大批西医学习中医人员,其中大多数是以后中西医结合研究的技术骨干、学术带头人。近年来,有两位西学中人员被光荣地分别选为中国科学院院士及中国工程学院院士。 首先于1955年12月在北京成立了卫生部直属的中医研究院,即现在的中国中医研究院,中医研究院的成立,中央同意文委党组的意见,给予很高的评价,认为建立和办好中医研究院对发扬祖国医学遗产,丰富医学科学,团结和提高中西医,是一项关键的措施。《人民日报》为中医研究院的成立发表了题为“加强中医研究工作的重要步骤”社论。这之后,全国有条件的省市也相继成立中医药研究机构,为中医药学的科学研究提供了广泛的基地。 二、五十年代末期至六十年代中期 蓬勃发展时期这一时期,由于开展中医、中西医结合工作的条件基本具备,西医离职学习中医人员已陆续毕业,在职学习中医的西医也相继掌握了一些中医的基本知识及经验,并在临床上加以实践,加上政府的大力号召(如“10、11批示”,1959年1月25《日人民日报》社论等),指导思想明确,使中医、中西医结合临床及研究工作有可能比前一阶段广泛而深入,其特点为广泛而深入地开展临床研究,实行辨病与辨证分型相结合,中药或中西药治疗相结合的诊疗方法;中西医结合临床治疗及研究的病种相当广泛,几乎各种常见病多发病均有涉及,出现了异病同治,同病异治的治疗,在老中医的指导下,通过一个病例一个病例,一个病种一个病种诊疗观察,做了大量肯定疗效、提高疗效及探索临床规律的观察,涌现出一批可喜的苗头与成果,如中西医结合治疗急腹症的研究,中医手法复位小夹板固定治疗四肢长骨骨折的临床研究,活血化瘀药治疗宫外孕的研究,针刺治疗菌痢的研究,全针拨白内障的研究,痔瘘的研究,高血压的中医治疗研究,心血管病的研究,慢性再生障碍性贫血的研究,肾本质的研究,中医阴虚阳虚的动物实验研究等等。其中,有的在理论上还有创见,如急腹症的研究,根据中医六腑以通为用的理论,以通下的大黄牡丹皮汤等治疗急性阑尾炎,打破了西医对急腹症忌下的观点;在骨折治疗上也改变了西医以静态固定的观点,提出动静结合治疗方法。值得提出的是,这一时期大多数西学中人员诚心拜老中医为师,虚心向老中医学习,在临床上认真继承老中医的经验,加以发扬,其中不少作出显著成绩的,如肾本质的研究,宫外孕的研究,腕舟骨骨折研究等,都是在继承老中医经验的基础上加以发展作出成绩的。 西医辨病与中医辨证分型相结合的诊治方法,应该说是这一阶段临床工作较为突出的一个发展。由于它集中了中医与西医两种诊断方法,对疾病的认识更为全面、细致,作出的诊断更接近疾病的本质,治疗针对性更强,体现了中西医之间的取长补短的优点。 需要指出的是,在这一阶段的初期,即五十年代末至六十年代初,中医及中西医结合工作也受到当时社会上“左”的干扰,在大跃进年代,中西医结合领域中也出现过违反科学、违反事物发展的客观规律的事例,如有人提出72小时实现中西医合流等,一些学术问题被作为政治问题加以批判等;当然,一些保守、固步自封的情绪也时有表露,这些都使中医、中西医结合工作蒙受损失,走了一段弯路,所幸的是都能在前进中不断加以纠正克服。 三、“文化大革命”动乱的10年 “文化大革命”是全国人民的一大灾难,对中医及中西医结合界同样是一场灾难。大批中医、中西医结合人员受批判斗争,下乡劳动改造,医院拆并搬迁,科研机构斗批改,工作处于停顿萎缩状态,无学术研究可言。在这样大动乱的形势下,是敬爱的周总理力挽狂澜,亲自过问中医与中西医结合工作,开展了一些常见病多发病的防治工作,1970年,周总理亲自主持召开了全国中西医结合工作会议,为全国树立了一批中西医结合工作典型;同时还举办了全国中草药展览会,其后又抓了中西医结合防治慢性支气管炎、冠心病、抗疟药物等的研究,以及针刺麻醉的临床与机制研究等课题,组织全国大协作,团结了一大批西医院校科研机构的研究人员,取得了一些成绩。其中针麻研究临床已用于100多种手术,开展了200多万例,总结了针麻手术应用规律。 四、1978年三中全会以来在曲折中深入发展 粉碎“四人帮”以后,党的十一届三中全会及全国科学大会的召开,给我国科学工作带来了春天,也给中医、中西医结合工作带来了无限生机。1978年中央56号文件下达后,中医系统拨乱反正,做了大量恢复重建和整顿工作,1980年,卫生部召开全国中医与中西医结合工作会议,会议根据形势的发展,提出“中医、西医和中西医结合这三支力量都要大力发展,长期并存,团结依靠这三支力量,推进医学科学现代化,发展具有我国特点的新医药学。”从此,中西医结合开始作为与中医、西医并列的一支医药卫生力量,活跃在我国医药卫生界,12届人大政府工作报告及1985年中央书记处对卫生工作的指示,都强调要坚持中西医结合的方针。 1996年,由党中央召开的全国卫生工作会议上,江泽民总书记为大会作了报告,报告中指出:“各级党委和政府要继续加强对中医药事业的领导。要正确处理继承与创新的关系,既要认真继承中医药的特色和优势,又要勇于创新,积极利用现代科学技术,促进中医药理论和实践的发展,实现中医药现代化,更好地保护和增进人民健康。中西医工作者要加强团结,相互学习,相互补充,促进中西医结合。”李鹏总理在大会所作报告中也指出“中医药是我国医学科学的重要组成部分,要正确处理继承与发展的关系,善于学习和利用现代科学技术,促进中医理论和实践的发展,在中西医结合上有新的进展。”重申党的中西医结合方针,表明了党和政府对我国中医、中西医结合工作的亲切关注与殷切期望。近20年来,在中西医结合方针指引下,中西医结合工作不断深入开展,尽管1982年卫生部在衡阳召开的全国中医医院和高等中医教育工作会议及其以后的一些作法,给中西医结合工作造成几乎毁灭性的打击,但事物的发展并不以人的意志为转移,科学总是沿着自身的发展规律前进的。全国的中西医结合工作冲破重重阻力,顽强地挣扎求生存,曲折发展,至今,工作不断深入,成绩卓著。 据目前不完全统计,全国已有省市一级中西医结合医院39所,中西医结合研究所17所,包括一些著名医学院校也成立中西医结合研究所,如上海医科大学、北京医科大学、同济医科大学、湖南医科大学、中山医科大学等,尽管一些省市的中西医结合基地技术设置及设备还有待充实、加强,但毕竟已初具规模。此外,西医科研、教学、医疗单位及中医的科研、教学、医疗单位也开展中西医结合工作,因此,中西医结合的基地是相当广泛的。 虽然这一时期,由于种种原因,培养西医学习中医的工作处于低潮,中西医结合陷入严重的后继无人的境地,但1980年前培养的西学中人员通过多年的实践,已积累了丰富的经验,有较高的水平。1978年以来,全国设有28个中西医结合博士点,87个中西医结合硕士点,还有少数的博士后点,培养了1200余名中西医结合的博士、硕士,这些都是中西医结合的新生力量。至目前为止,据不完全统计,全国约有西学中人员五万八千余名,其中脱产一年以上系统学习中医的有二万名,脱产二年半的约五千名。 中国中西医结合学会(即原中国中西医结合研究会)成立于1981年,是国家一级学会。现有会员三万五千余名。目前除台湾外,各省市自治区均成立了分会,有的省辖市也成立分会。中国中西医结合学会下设30余个专业委员会成员组。 1981年创办的中西医结合杂志,即现中国中西医结合杂志,是由中国中西医结合学会与中国中医研究院联合主办的,是一本全国性综合性医学期刊(月刊),目前月发行量3万册。订阅范围达五大洲20多个国家与地区,是唯一全面反映我国中西医结合工作的杂志,随有论著英文摘要,其编辑方针为,以提高为主,兼顾普及,侧重临床,重视实验研究。其主要论著均被Medlillt及IndexMedicus所收录。 据不完全统计,较普遍采用中西医结合诊疗的病种达300种,绝大多数病种的疗效较单纯一种方法治疗的为高。这种结合已遍及城乡,尤其在农村基层,多数医生能掌握两法治疗。 在医疗上普遍开展中西医结合的基础上,科研工作也取得了显著成绩。据不完全统计,1978年以来,各省市级成果数以千计,中西医结合成果获国家发明奖者达5项。这一时期科研工作的特点是在辨病与辨证分型相结合的基础上,比较普遍实行临床研究与实验研究相结合,宏观与微观结合,进行多学科、多层次的综合研究,引进大量新技术新方法,使研究水平有所提高。 综观40年的中西医结合工作,尽管道路曲折,但成绩卓著,主要表现在: 中西医结合为防治疾病提供了一条新的有效途径,提高了医疗水平。由于中西医结合是集中西医之优点长处,取长补短,对疾病的认识、诊断更为全面细致,所采取的治疗方法针对性更强,因而,提高了疗效及医疗水平。 发展了中医理论,扩大了辨证内涵,丰富了现代医学内容。通过几十年的大量临床与基础的研究,总结出许多新的理论与概念,如在骨折治疗中提出“动静结合”,急腹症的治疗研究中提出“通里攻下”等,又如近年来总结出的“生理性肾虚”、“脾虚综合征”、“隐潜性证”、“急性病证”、“急瘀证”、“高原瘀血症”、“血瘀临界状态”、“瘀滞期阑尾炎”、“蕴热期阑尾炎”、“热毒期阑尾炎”、“菌毒并治”、“皮层—内脏—经络论”等。这些概念发展了中医理论及辨证内涵,不仅富有中西医结合特质,而且还切实指导临床实践,提高临床疗效,甚至丰富了现代医学内容。 扩大了中药应用作用,促进新药研制与开发。如抗疟的研究,研制出青蒿素,不仅证实了传统用青蒿治疟的经验,而且扩大应用于肝炎等疾病的治疗。对心血管疾病的研究,发现了川芎有效成份川芎嗪,且扩大应用于脑血管病等等,无数事例均说明中西医结合的研究,扩大了中药的应用范围,促进了新药开发。 为中医药走出国门与国际系统架设桥梁。由于中西医结合工作与现代医学有共同的语言,可以应用现代医学的指标、名词术语介绍解释一些中医药的内容,让国外了解中医药学,起到交流作用。如国外对我国针灸针麻的关注,就是通过中西医结合研究针麻的成果的介绍而了解的。 中西医结合40年的实践,成绩是卓著的,当然,道路也是曲折的,但我们坚信,只要坚持贯彻中西医结合方针,前途是无可限量的,中西医结合必将对我国医学科学的及人类医药科学作出更大的贡献。

现代药学的发展

药学研究 一、心血管系统药物研究 1949年以前,我国一直从国外进口强心药和降压药。1949年以后的前十年,我国对心血管药物的研究,主要是寻找国产萝芙木资源和品种的引进。对萝芙木化学、药理、临床和生产也进行了综合研究。生产出总生物研制剂--降压灵。还研究了催吐萝芙木根中提取分离利血平的工业生产方法。 到七十年代末期,药物的品种已达到一百多种。我国对新药的开发则以中草药的有效成分研究居多。合成药物早期侧重于降压药。 1984年以来,对心血管药物的研究内容涉及到临床疗效和不良反应的评价、作用机理、临床药代动力学和血药浓度监测等方面。研究对象仍以中草药有效成分为主,并取得了可喜进展。如对小檗碱、甲基莲心碱、葛根素、胺碘硐、心律平、蝙蝠葛碱、β-甲基地高辛、硝普钠、哌唑嗪、巯甲基丙脯胺、多巴酚丁胺、非诺贝特、甲硝哒唑等。并合成了消旋丹参素。研究深度涉到抗血小板凝聚作用。血管紧张素转化酶抑制剂保护心肌梗塞再灌注心律失常作用。改善前列环素与血栓素,A2(TXA2)的平衡关系。抗氧目由基的关系等。许多中草药成分钙拮抗剂作用的研究,都有所进展。 1987至1988年,我国对心血管药物的研究成绩显著,发表论文就达160篇之多,主要以中草药及其有效成分的研究为主。大多都进行了机理方面的研究。如抗心律失常药的木防己矸、dl-四氢巴马汀等;抗心肌缺血药的穿心莲根兰贡酮、654-2,降血压药的左旋千金藤立定、维替新拉亭;人工合成的强心药5-取代4-甲基-1,3-二氢-2H-咪唑-二酮类化合物。并于1988年12月召开了全国心血管药物研讨会。1989年又召开了全国心血管药物研究与新药开发新思路研讨会。在这两年中,还合成了抗心律失常药异喹啉类衍生物,以及以中草药有效成分为先导化合物的结构改造。 八十年代末九十年代初,为寻找新的钙拮抗剂,对取代四氢异喹啉衍生物和儿茶氨基酮类似物进行了设计与合成,如对2-氨基异黄酮类化合物的基团引进,证明有延长耐缺氧时间与预防心律失常的作用。从植物中又分得一些有活性成分,如知母皂甙、黄酮醇山奈素-3-葡萄糖-葡萄糖甙等。药理方面的研究报道也较多,且以中草药有效成分及其结构改造物为主要对象,并不断取得新进展。 二、神经系统药物研究 延胡索为一种常用止痛药,1928年开始从中获得十多种生物碱。至1955年,延胡索的镇痛作用才从动物实验结果得到证实。此后,在六、七十年代中,对延胡索植物、化学、药理、临床等进行了大量系统的研究工作。 八十年代初期对神经系统药物的研究,从毛叶轮环藤等植物中分离合成了有较强松肌作用的药物。从川楝皮中分得的川楝素,A和B型肉毒毒素中毒的动物均有治疗作用,并在寻找抗肉毒毒素药物上有了突破。从紫金龙中分得的普罗托平具有止痛活性。从野花椒根中分到的茵芋碱对多种动物有镇痛作用,且无成瘾性。从祖师麻中分得的止痛成分甲素用于临床。此外还合成了一系列的止痛化合物。又如芬太尼的结构改造、埃托啡和纳络酮的合成等。在研究抗惊厥药物中还发现,3,4次甲二氧桂皮酰哌啶(抗痫灵)、胡椒基酰另丁胺等具有广谱抗惊厥作用。从茄科植物唐古特山莨菪中分得的新生物碱樟柳碱与山莨菪碱也合成成功。还研究了以东莨菪碱为主的复合全麻剂术后自然苏醒时间太长的对抗剂──催醒安。随后又对桂皮酰胺及其类似物的抗惊厥作用和构效关系进行了研究。以及埃托啡、纳络酮、dl-芹菜甲素等进行了人工合成。在镇痛药方面,合成了7x-二胺基-6,14-乙烯撑四氢奥利文。对芬太尼的研究较多,并合成了一些类似物。还对氮杂二环类衍生物进行了镇痛研究。合成了镇痛药有取代哌啶基苯骈咪唑啉酮衍生物,3、5-桥丙基哌啶类衍生物,以及长效镇痛药14-羟基可待因酮和14-羟基吗啡酮腙类衍生物等。安定、催眼药的研究,苯二氮杂类衍生物氟安定己合成,甲基三唑安定。左旋四氢巴马汀、环磷酰胺、舒必利、吩噻嗪类等药物都进行了研究。 1989年以后对神经系统药物的研究在深度和广度上又有了很大发展。如异喹啉化合物对单胺受体的影响的研究拓宽了研究思路。 三、抗肿瘤药物研究 我国抗肿瘤药物的研究始于1956年,当时对苯丙氨酸氮芥(溶肉瘤素)的衍生物进行了一系列研究,并合成了许多类型的新衍生物。 1958年,嘌呤抗代谢物巯嘌呤(6-MP)研制成功,主要用于绒癌和急性白血病。此后,又创制了巯嘌呤的水溶性衍生物溶癌呤。该药毒性较小,显效快,可注射给药。 六十年代,在合成药物研制上进展较快,发现了多个有效的烷化剂药物。1960年完成了环磷酰胺的研制,在此基础上,又设计研制成功了毒性较低的甘磷酰芥。该药对恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌疗效明显。氟尿嘧啶(5Fu)是胸腺嘧啶核苷酸合成酶抑制剂,对多种癌症均有较好的疗效,犬对消化道癌疗效确切。 从七十年代起至八十年代,国内在天然药物及其它类型抗癌药物的开发上较为突出。由于抗肿瘤天然产物多具有新型的化学结构,以此为先导物,用合成的方法改造其结构,从而使疗效增强、毒性降低,获得新的抗癌药物。分离、改造或合成了一系列的抗肿瘤化学成分,形成了我国抗肿瘤药物研究的自身特点和优势。先后分离得到或合成抗肿瘤活性成分有:长春碱、长春新碱、秋水仙碱、三尖杉酯碱、高三尖杉酯碱、海南粗榧新碱、喜树碱及羟基喜树碱、11-羟基喜树碱、农吉利碱、石蒜碱、斑螯素、美登素、靛玉红、冬凌草甲素、葫芦素BE等。 八十年代中期以后,国内对诱导分化剂维甲酸类化合物和血卟啉衍生物的研究也颇令人注目。维甲酸治疗白血病已成为公认的一种新途径,对实体瘤的作用也逐渐引起注意。血卟啉衍生物国内已研制出数种,其中以光卟啉研究比较系统、深入。 四、甾体药物研究 我国甾体类药物的研究开始于五十年代初期。至五十年代末期,开始生产了黄体酮、丙酸睾丸素、甲基睾丸素等,为激素类药物的生产打下了基础。 六十年代以后,我国的甾体工业已发展到相当规模,这一时期的研究重点是工艺上进一步改进,合成上增加品种,工业上提高产量。在相继解决了1-去氢、62-甲基、6-去氢-6-甲基、62-氟、162-甲基、92-氟、A环芳构化等各部位取代基的引入方法及结构改变的方法之后,使得去氢氢化可的松、醋酸强的松、氟氢可的松、地塞米松等高效抗炎甾体激素,苯丙酸诺龙、康力龙、康复龙等蛋白同化激素和醋酸甲地孕酮、炔诺酮、氯地孕酮等口服避孕药先后合成并投产,基本满足当时的国内临床需要。 七十年代初期,研究成功了18-甲基炔诺酮和双炔失碳酯的全合成路线,并采用微生物立体有择还原,制得了18-甲基炔诺酮的光学活性产物消旋18-甲基炔诺酮。此后又在双炔失碳酯的合成路线上有所创新,使合成由原来的10步路线改为6步路线并使收率由5%~8%增加到35%。此外,还先后合成了18-甲基三烯炔诺酮和乙炔雌二醇等。这些甾体化合物为女性避孕药的大量生产提供了保证。这一时期研制成功其它甾类药物还有利尿药安体舒通和降血脂药呋咱氢龙(去脂舒)等。 1983年10月,中国药学会药物化学学会召开了第一届全国甾体药物学术讨论会,充分反映了我国在合成甾体新药的研究、采用新技术、新方法改进甾体药物生产工艺的研究以及对国内甾体植物资源化学成分的研究等项工作中所取得的显著成绩,同时也表明我国已形成了一支从事甾体药物研究与生产的科技队伍。 五、抗生素研究 1949年以后,国家对抗生素的研究和生产十分重视,1951年试制出第一批结晶青霉素,1953年5月1日正式投产。1955年又增加了氯霉素和合霉素等品种的生产。 1952年由中国科学院召集的抗生素座谈会在上海召开,这是我国抗生素科研和生产的动员会,由此开始了我国有组织、有领导的抗生素研究工作。1955年在北京召开了全国第一届抗生素学术会议,宣读了有关抗生素的生物学、化学、工艺和临床方面的论文,报告了从我国土壤中分离到的抗肿瘤抗生素放线菌素。1956年在上海召开了新抗生素工作座谈会,会后在中国医学科学院建立了抗生素系,1958年扩大为抗生素研究所。此后又相继建立了上海医药工业研究院抗生素研究室,四川抗生素工业研究所和其它一些专业科研机构,一些大型企业也设有力量较强的中心试验室或厂办研究所。到六十年代初期,已有链霉素、金霉素、土霉素、四环素、红霉素、新霉素、双氢链霉素、制霉菌素、灰黄霉素、环丝氨酸和放线菌素K等投产。 1961年和1964年,相继召开了第二、第三届全国抗生素学术会议。从六十年代中期至七十年代,又陆续研究并生产了一批临床应用价值较大的抗生素,如卡那霉素、博来霉素、创新霉素、平阳霉素、争光霉素、光辉霉素、更生霉素、自力霉素、正定霉素、两性霉素B、麦迪霉素等。 在这一时期,我国的半合成抗生素尤其是β-内酰胺类抗生素的研究发展十分迅速,取得了显著成绩。六十年代初期,我国采用了生物酶裂解青霉素G以制取6-APA,并合成了二甲氧苯青霉素。1965年,选育了头孢菌素菌种提取了头孢菌素C,经列解得了7-ACA,接着就开始了半合成青霉素和半合成头孢菌素的研究和生产。 1981年召开了第四届抗生素学术会议,1983年召开了全国新抗生素研究开发学术讨论会。表明了我国在抗生素生产菌的分类鉴定及新抗生素的分离、结构测定方面的能力有了进一步的提高。开展了遗传研究,抗生素的生物合成、作用机理及构效关系等的研究,从而使筛选范围有了扩大,涉及到微生物产生的其它生物活性物质,如酶抑制剂,杀虫(螨)抗生素等。得到了一批国外已有的、疗效较好的新品种,如乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、核糖霉素、洋红霉素、里杜霉素、阿霉素、紫苏霉素、环孢霉素、多抗甲素、武夷霉素、小诺霉素等。其中环孢霉素的发现为我国器官移植外科提供了一种极为重要的免疫抑制剂。筛选得到了糜蛋白酶抑制剂S-81-24氨基环醇类抗生素增效剂3-185。 在半合成抗生素方面,β-内酰胺类抗生素仍继续发展,无论是化学合成还是酶法技术都有新的进步。新品种又有所增加,如氯呋苄青霉素、氨噻肟头孢菌素,头孢三嗪和头孢哌酮等。 1985年和1989年,先后召开了第五次和第六次全国抗生素学术会议,进一步反映出我国的抗生素研究内容逐渐深入,研究范围已远远超出原来的领域。随着微生物遗传工程、生物工程和生化技术的应用,推动了抗生素的研究不断开创新局面。所以,到八十年代中末期,我国新抗生素的研究无论是新药的筛选、结构改造、合成工艺还是作用机理,耐药性及临床药理等方面,都有了更大的进展,每年增加的新品种越来越多,仅1989年,我国就发现抗细菌、抗病毒、抗肿瘤、抗真菌和酶抑制剂等新抗生素20种,新品种从发现到进入临床使用的时间也日益缩短,这些都充分显示了我国抗生素研究的坚实基础和良好前景。 六、抗寄生虫病药物研究 1952年,党和政府成立了华东血吸虫病防治研究委员会,1955年组成了全国血吸虫病防治研究委员会。我国的化学制药工业结合寄生虫病的迫切需要,优先研制和生产了各种有效药物,为大规模地防治工作提了保障。在药物方面,以研制口服治疗日本血吸虫病新药为主,同时也寻找中草药中抗血吸虫病有效成分和合成口服与肌注的锑剂。在首选保证酒石酸锑钾大量供应的同时,又先后研制了二巯基丁二酸锑钠(锑58)和没食子酸锑钠(锑273)。首次发现了非锑化合物呋喃丙胺口服对日本血吸虫病有高效并生产成功。此外还生产了六氯对二甲苯(血防846)、灭螺药五氯酚及氯硝抑胺等。 抗疟药物在解放前全部依赖进口,1949年后开展了大规模地疟疾防治工作,主要使用氯喹、伯喹和乙胺嘧啶三种药,短期内取得了显著成绩。为保证药物的供应并减少进口,我国药学工作者积极开展了抗疟药物的研制,到1958年,相继完成了此三种药物的合成并投入生产。六十年代以后,抗疟药物的研究逐渐深入开展。1963年,试制成功完成了环喹、吡咯喹和环氯胍双萘柳酸盐。1964年又合成了代号为M-6407的取代四氢吡咯-1-甲基氨酸喹啉,疗效与氯喹相当但毒副作用较低。1966年合成了喹哌,该药具有长效作用,疗效亦相当于氯喹。此外,还相继研制生产了优喹宁、氨苯砜、氯胍、周效磺胺及氯苄硝喹等。1967年,由于疫情的需要,组建了全国疟疾防治科研领导小组。在药物方面,重点以研制能治疗对氯喹有抗药性的新抗疟药和能治凶险型疟疾的新药为主,其次是研制新的预防药和根治药。根据这一方针,药学工作者在原有的研究基础上又进行了大量的筛选、合成工作。1967年,全成了M-6407的衍生物咯啶;1970年合成了咯萘啶,其水针剂用于抢救凶险型疟疾病人,具有高效、速效、低毒的特点、1971年合成了常咯啉,近期疗效与氯喹相当,副反应明显低于氯喹。脑疟清是我国合成的有机镓化合物,1970年试用于临床,对间日疟、凶险型疟疾控制症状和原虫转阴都很迅速,亦作为凶险型疟疾的急救用药。七十年代合成的药物还有,三哌喹,为一长效、低毒的新抗疟药;羟基喹哌是喹哌的羟基衍生物,为抑制性预防药。 在这一时期,对抗血吸虫病药物的研究仍在继续。1964年合成了硝咪唑,随后又进行了结构改造。1972年合成了呋喃烯唑,其疗效与呋喃丙胺相仿,但胃肠道反应大为减少。1975年合成了硝硫氰胺,1977年合成了吡喹酮,并在取得动物药理、毒理、病理及治疗研究大量数据的基础上,进行了近千例的日本血吸虫病治疗,表明该药有近期疗效好,剂量小,疗程短,副作用轻等优点。 1983年完成了青蒿素的全合成,然后又全成了其边链上带有卤素或氮或硫取代的双氢青蒿素酯和醚类化合物,如青蒿琥酯和蒿甲醚,并制成油剂、粉针剂工搽剂供临床使作,疗效比青蒿素更好而毒性更低。本芴醇是我国创制的抗疟新药,制成亚油酸胶丸用于抗氯喹恶性疟疾的治疗获得满意结果。另外还创制了萘酚喹,对鼠疟和猴疟均有很好作用,作用机理近似氯喹,并进入临床试用。 七、计划生育药物研究 1958年以后,随着甾体激素类合成化学研究蓬勃开展,我国激素工业初步建立,为避孕药的科研和生产打下了良好的基础。 六十年代初,首先着重研究了第一批口服避孕药,于1967年投产了甲地孕酮和炔诺酮,同时对它们的生产工艺也进行了大量的研究和改进,使价格大幅度下降。并且通过大规模的临床实践,使广大育龄妇女能够吃上口服避孕药来达到避孕目的,为落实计划生育提供了新措施。此间,又先后试制成功了甲孕酮、己酸孕酮、炔雌醚等数种避孕药。从六十年代末期起,更多的科研单位、工厂和医院开展了有关计划生育科研和避孕药物的研究和生产,把避孕药物的研究工作推向了一个高潮。到七十年代末期,已先后试制成功并鉴定了口服、注射、外用、长效、短效和速效的原料药品20余种和各种剂型30余种。 值得提出的是七十年代初我国发现了棉酚的男性抗生育作用,引起国内外的重视,因为在此之前男性避孕药物在国内外均系空白。 八十年代以后,计划生育药物研究仍着眼甾体避孕药,研究的重点是降低其副作用,提高安全性。在这一时期还在剂型研制方面有所发展,如制备了微囊针、微囊片、含膜、滴丸及外用的膜剂、泡沫剂、霜剂和能长期恒速释放甾体避孕药的埋植剂、阴道避孕环等。 在寻找新的抗生育化合物方面,对某些孕甾、雌甾或雄甾的先导化合物进行了结构改造与修饰的研究,如合成了18-甲基雌二醇-3甲醚、炔雌醚和雌二醇的一些衍生物;对棉酚的结构改造及其衍生物的合成也进行了一定的工作,证实了单醛型棉酚类似物有明显的杀精子作用。另外,对用于引产的天花粉、芫花萜亦有了进一步的研究进展,已制成天花粉蛋白结晶体,并通过鉴定;芫花酯甲药膜试用于临床亦取得较好效果。 八十年代末期,对抗早孕和催经止孕药物的研究颇令人注目,国内在这方面也有所进展。合成了部分新的具有抗早孕作用的甾体类化合物并作了进一步的结构改造;对国外首先合成的三个抗早孕药甾体类孕酮受体拮抗剂、3β-羟基甾脱氢酶抑制剂和前列腺素,我国均仿制成功。同时还结合药理、毒理、药代等方面的内容对这些新合成和仿制的药物作了进一步的筛选和研究,表明我国在计划生育药物研究领域已进入到了新的水平。 八、合成药物研究 五十年代初期,合成药物研究的重点是对国防和保护人民健康至关重要的抗微生物感染药物以及防治流行性地方性疾病的特效原料药。 地方病用药方面,首先研究的是有机锑制剂,全成没食子酸锑钠。以后又完成了第一个非锑剂药物呋喃丙胺的合成并用于临床。 六十年代以后,抗生素的半合成发展较快。除链霉素、红霉素、新霉素等已投产外,半合成的青霉素类品种增加到十几种,到七十年代中期,又完成了部分头孢类抗生素的半合成,以及试制成功了强力霉素、丁胺卡那霉素、氯清霉素等。这一时期,在地方病用药、抗肿瘤药物、甾体激素药及避孕药、维生素类、心血管类、神经系统药的合成研究或结构改造上都得到了很大发展。 八十年代以后,合成药物的研究方法更加注重以天然有效成分或疗效较好的药物为先导化合物,进行结构改造,合成其衍生物或类似物。 进入九十年代,我国合成药物的研究又迈上新的台阶,更加注重在构效关系基础上寻找高效、低毒的新化合物。研究的重点仍以心血管药、抗肿瘤药、抗菌药、甾体药和天然有效成分的合成为主。但国内学者已注意到国际上的研究动向,努力探索从分子到亚分子水平研究药物-受体相互作用的机理和药物构效关系的规律,即进行所谓“合理的药物分子设计”。 1990年,召开了全国甾体药物学术会议和华东地区药物化学学术会,1991年召开了第二届中日QSAR(药物构效关系定量研究)和药物设计研讨会,第三届全国分子力学和药物设计学术会,体现出我国在药物分子设计和合成研究领域进入九十年代的水平。 九、生化药物及医药生物技术的进展 1949~1955年比较重要的新品种只有胰岛素、胃旦白酶、人造牛黄、胆固醇、胨等原料药。 1956~1965年生化药物的发展较快,脏器生化产品有激素、酶、多糖、蛋白质及氨基酸、核酶衍生物、维生素。胰岛素的全合成取得突破性进展。六十年代初开始微生物发酵法,化学合成法,酶转化法,固定化酶技术相继应用于工业生产。 1966~1979年,生化药物除了在脏器生化药物的生产技术、品种、质量上有大踏步的进展外,还开展了微生物生化药物及利用有关的酶学来制造生化药物的工作。1966年下半年由于“文化大革命”开始,生化药物的研究发展受到严重阻碍,七十年代末的情况来看,以脏器为来源的生化药物到1979年为止有18种此类品种已与国际水平比较接近。 八十年代我国还初步制定了发展药物生物技术的近期和中远期规划。建立了与药物生物技术相关的研究开发中心。虽然我国药物生物技术研究和应用起步较晚,但在α-干扰素、人胰岛素、人生长素、幼蓄腹泻疫苗和青霉素酰化酶工程菌等的研究开发均有所突破。 1982年我国建立了干扰素基因无性繁殖学、经分样α1型、相继采用Lac、P1启动子在大肠杆菌中获得高效表达,产量2mg~5mg/L。临床用于子宫颈炎有效率90%以上,证明我国的工程菌表达水平与国际水平相当。人成纤维细胞干扰素(β-干扰素)在大肠杆菌中表达成功,产率为1077L/L。乙型肝炎疫苗1985年完成中试,获得新药证书,已经大量推广使用,质量达到了国际同类产品的水平。 八十年代中期,生物制品的检测方面建立了一种敏感的改良空斑形成细胞测定技术。对鉴定T淋巴胞,提高了方法的可靠性。应用电子计算机作为生化药物的检测工具,编制了一套适合中国药典(1985)规定的各种计算程序。 药物生物技术方面,DNA重组技术与基因工程菌、工程细胞的构建方面取得多。乙肝表面重组基因在短表病毒载体系统得到高表达,开始试产。乙肝核心抗原基因在大肠杆菌中表达产生的乙肝疫苗已广泛应用于临床诊断。在八十年代末,我国第一个具有八十年代国际水平的基因工程干扰素工业性生产基地在长春建立并中试获得人R1型基因工程干扰素。α-干扰素基因克隆已在大肠杆菌和酵母中表达成功并研制成功了用于扰素的高度提纯、鉴定和分型的基因工程人α-干扰素单克隆抗体。 九十年代我国医药生物技术研究,在基因工程、细胞工程等上游领域里,一些基因工程产品药物如肿瘤坏死因子,人白细胞介素4(IL-4)人生长激素释放因子等相继克隆表达成功。通过细胞杂交,融合技术获得了一系列诊断和治疗用途的单克隆抗体,使这些成果走上工业化、商品化、起着重要作用的超沪、固定化、生物传感器莽下游技术的研究也取得不少令人可喜的成绩。 十、药理学研究 我国药理学研究主要是围绕着临床药理学,基础药理学和药物毒理学工作而开展的,临床药理学研究工作是从七十年代开始。1979年在北京召开的第一届全国临床药理学会议,它标志着我国临床药理学作为一个学科发展的起点,此后,中国临床药理学逐步迅速地发展起来,1980年中国药理学主办的《中国药理学报》创刊,1985年《中国临床药理杂志》创刊。卫生部先后建立的临床药理基地已有40个,并在某些方面如新药评价、教学与培训、指导合理用药、治疗药物监测、向卫生部提供技术咨询、向新药研制单位,药厂,医院提供技术服务均已取得显著成绩。我国临床药理学家已开始注意人类药物遗传学研究,在研究不同民族的药物代谢缺陷频率以及药代动力学特征方面都取得了可喜的成就。 近年来,我国对治疗心律失常药的药理研究较多,且以中草药或植物的化学成份为主要对象,对不同药物进行了病理模型,心脏电生理特性及动作电位等方面的研究,其中某些药物如小檗碱,甲基莲心碱,葛根素值得注意,抗心肌缺血药物中葛根黄酮类及丹参都有进一步探讨的价值。 神经药理研究主要进行了阿片样肽及阿片受体的研究,脑内单胺系统与四氢巴马汀作用机理的研究。并用放射自显影技术显示了脑内M-受体的分布。通过整体、离体器官、细胞乃至分子水平的研究,许多合成药、中药有效成份和复方制剂的作用机理得到阐明,为今后神经药理学及新药开发的进一步研究打下了基础。 生化药理研究方面,我国学者进行了药物对核酸蛋白质合成的影响,药物对花生四烯酸代谢的影响,药物对氧自由基的影响的研究,有关酶的生化药理研究,有关受体和神经递质的研究。有的能用多种指标从生化形态,生物物理等多方面阐明同一问题,并注意将生化效应与行为效应对形态的影响结合进行分析,对推动我国药理事业的发展具有积极的作用。 抗肿瘤药理的研究,经过三十年的努力,我国抗肿瘤药物研究已形成一支具有一定水平,学科齐全的研究队伍,近年来,国内还开展了癌的化学预防药一维甲酸类药物的研究以及光动力学治疗肿瘤用血卟啉衍生物的研究。抗炎免疫药物的药理研究,根据分子生物学等研究进展,认为炎症和免疫反应是不可分割的一个问题的两个方面,具有抗炎作用的药物一般都影响免疫功能,基于此,我国学者,对多糖类、生物碱类、甙类等药物进行了抗炎免疫方面的研究,较突出的是654-2的研究,经研究表明,654-2不仅能稳定溶酶体膜。还能抑制补体激活所致的多形核白细胞的聚集,调整节免疫功能以及抑制实验性家兔肾炎。目前该药已成功的用于治疗免疫复合物型肾炎。 数学药理研究是用数学为药理学探索定量规律的一门学科。经过最近几年的研究,我国学者对药效统计分析及实验设计、药效动力学及量效关系、药代动力学等方面进行了研究。特别是电子计算机应用于数学药理,创制了药动学计算软件3P87、PKBP-NI、Mc-PKP药动学室分析程序及AUTOAN程序,并且用于药物不良反应检索,用药咨询系统等。 十一、药物代谢动力学研究 药物代谢动力学研究工作于六十年代。 自八十年代以来,我国医药工作者先后对青蒿素,常咯啉,人工合成天麻素,阿克拉霉素B,氨噻肟头孢霉素,苯妥因钠,氨茶碱等一百六十余种药物进行了动物以及健康志愿者体内的药物代谢动力学研究。1985年7月卫生部颁布的《新药审批办法》(以下简称《办法》)中列有药物代谢动力学项目。 生物利用度的研究在我国起步较晚,虽然生物药剂学上的生物利用度的研究在国外三十年代就应用并已开展此项工作。但我国学者直到六十年代才开始此项工作并注意到该项研究对药品质量的重要意义。我国学者在做好生物利用度工作的同时,还十分注意药物伍用中有无影响生物利用度的因素,并且注意一些药品制剂的生物等效性问题,为进一步深入地研究和开发药品制剂提供了新的思路。 临床药物代谢动力学在我国开展已有近二十年的历史,最初只是用紫外法测定一些药物的尿药浓度,如氨茶碱的浓度测定。进入八十年代后,临床药物代谢动力学向纵深发展,不仅仅只测定尿药浓度,且可测定血药浓度,唾液浓度,血药代谢物,耳垂血浓度,并注意用电子计算机拟合数学模型,求算药动学的各种参数来进行预测血药浓度,制定给药方案,并开始有药师深入临床配合医生进行药物治疗。 在血药浓度检测方法上,由于药物的特异性、精密度和灵敏度的要求,检测手段也越来越多并且发展也很快。HPLC方法逐渐普及,气质联用测定方法也用于透皮吸收制剂的浓度测定,浓度在数ng水平上,不仅仅研究普通剂型的血药浓度,还研究了控释剂型,透皮吸收制剂的药代动力学并且注意到病人的生理、病理因素对药代动力学特性的影响。深入到药动学分析的同时注意药效学观察。 药物代谢动力学和药效动力学结合模型分析是当前药代动力学研究的前沿课题,它不仅能阐明药物在体内的动态变化,且可揭示效应部位的作用特性。国外,1979年首次提出药动-药效数学模型,我国学者注意到该课题研究的重要性,也着手开展此项研究,并于1986~1990年全国药理学及各专业会议上向代表们作了介绍,在微机程序方面,中国药科大学设计了药代动力学和药效动力学结合模型效应参数的计算程序PKPDCPU,用微机给出该模型模拟数据的时间、浓度、效应之间的三维空间图。1990年临床药理学会议上,南京军区南京总医院药理科又提出该模型的微机程序PKPD。虽然这项研究在我国开展较晚,但其发展势头却很强劲,目前,我国学者正在开展群体药代动力学的研究,时辰药理学的药代动力学研究等等。 十二、药剂学研究 1949年以后,在剂型研究上,一方面原有的老剂型不断得到改进和提高,另一方面新剂型不断得到发展和应用。五十年代后期,即开展了滴丸的研究制备,到六十年代,随着基质和滴丸机械设备的改进,得到较快的发展。 长效制剂在我国于六十年代即开始研制,进展较快,在不长的时间内即有20余种产品投产。 从七十年代起,陆续开展了膜剂、微囊剂、静脉注射用乳剂及混悬剂和脂质体的研究,从而使我国的药物制剂出现了制型的多品种化,以满足临床治疗的不同需要。 在药物制剂的质量研究和理论研究方面,五十年代初期基本上处于起步阶段,对大部分制剂的质量,只能以感观分析或靠经验作出"定性"水平的评定,对处方和工艺也大多是一般的分析讨论。尚不能或难以对制剂的内在质量以及与疗效的关系作出"定量"的评价。从五十年代后期到六十年代起,随着物理药剂学和生物制剂学的先后形成和发展,使得药物制剂研究从内容、体系和领域等方面都起了深刻的变化。我国药学科学工作者逐渐运用了物理药剂学、生物药剂学和药理学的理论和方法来研究药物制剂的质量,对制剂的"体内效应"开始了逐步的研究。 1978年9月,南京药学院首次开办了“生物药剂学”师资进修班。此后在全国各地陆续开办了数十批生物药剂学学习班,使得这方面的研究十分活跃。自八十年代起,我国药物制剂的研究进入了一个新的历史时期。重点开展了这些剂型的缓释、控释给药系统和靶向给药系统的制剂研制,涌现出许多新的制剂。 药学教育 一、高等药学教育 (一)高等药学院(系)及专业 1952年开始,国家根据建设需要,进行了高等学校的院系调整,将原华东药学专科学校扩建为华东药学院,中国医科大学内的药学院独立为东北药学院,为后来药学教育的发展奠定了基础。1954年,改革了高等药学教育的专业设置,将原有的药剂学专业、药物化学专业、生药学专业、分析鉴定专业及制药工程专业等五个专业改变为三个专业。1955年又将全国有关药学院(系)调整合并为五个药学院系,即南京药学院、沈阳药学院、北京医学院药学系、上海第一医学院药学系和四川医学院药学系。1961年贯彻执行了“调整、巩固、充实、提高”的方针,国家制订和颁布了《教育部直属高等学校暂行工作条例(草案)》(即高教六十条)。药学校(系)也都建立了有关的管理办法,教学秩序日趋稳定。从1962年起,大部分药学院(系)学制改为五年。 1966年以后的十年间,我国药学教育事业受到严重损失和破坏。1977年恢复了择优录取的高等学校招生考试制度,学校面貌发生了很大变化。 1979年,全国药学院(系)共设有药学、药物化学、制药、化学制药、抗菌素、中药、中药制药、药用植物、药用植物栽培和经济动物等10种专业。1982年全国有高等药学院(系)43所,共设置13个专业,60个专业点。1984年统计,高等药学院校(系)增加到45所,设置14个专业,64个专业点。1985年有高等药学院(系)48所,设置14个专业,66个专业点。1986年全国有高等药学院(系)50所,设置15种专业,70个专业点。1987年5月,国家教委、卫生部、国家医药管理局,国家中医管理局在杭州召开了全国普通高等学校医药本科专业目录审定会,会议上审议同意的专业共19种,1990年12月底统计,全国共有高等药学院52所,设置15种专业,专业点85个。 (二)教学计划 高等药学院(系)各专业的教学计划分为由卫生部、国家医药管理局颁发的指导性教学计划和各校自拟的教学计划两种。1949年后,高等药学院(系)的教学计划曾由教育部和卫生部进行了四次全面制定和修订工作,经历了由统一的教学计划改变为指导性教学计划、参考性教学计划的过程。 1982年,卫生部委托上海第一医学院药学系拟定了《高等医药院校药学专业教学计划》(四年制),委托有关中医学院中药系拟定了《高等医学院校中药专业教学计划》(四年制)颁发给所属院校试用。 1982年6月,国家医药管理局在南京召开所属高等院校中西药专业教学计划座谈会,邀请了设有对口专业的院校参加。制定了《国家医药管理局关于修订专业教学计划的意见》。 1985年教育体制改革的决定明确提出要扩大高等学校办学自主权。 为了进一步深化高等药学教育改革,扩大高等学校办学自主权,国家不再颁发指导性教学计划,而是通过国家教委制定指导性教学文件等方法对高等医药教育进行宏观指导和管理。根据国家教委1987年下达的“就拟订《制订高等学校医药本科教学计划原则和基本要求》征求意见”文件精神和“制定高等医药本科教育指导性文件研讨会纪要”的意见,全国各高等药学院校(系)1988年对药科类各专业教学计划进行了修订。修订后的新教学计划于1988年9月在各药学院校(系)88级各专业中施行。1988年10月份在湖北武汉召开的第三届高等药学教育研究论文报告会上,各高等医药院校(系)就修订教学计划工作又进行了交流。 (三)教材建设 1977年至1979年卫生部和石化部组织有关院(系)编写药学、中药、化学制药等三个专业的通用教材27种。1982年、1983年卫生部和国家医药管理局召开了有关高等医药院(系)领导人、专家教授参加的“各专业教材编审会议”,总结教材工作经验,组建药学、中药、化学制药(包括药化)等专业各课教材编审小组,制定了以提高教材抽量为中心任务的修订或新编教材计划。 1989年4月在南京召开了《全国高等院校药学专业教材会议》,要求编写教材内容应为培养目标服务,不能强调本学科系统性,注意各学科间纵向衔接,横向联系,减少重复,避免脱节,保证教材质量。1989年12月在上海召开了《高等医药院校药学专业教材评审委员会第一届第三次会议暨主编人员会议》,会议决定药学专业第三版教材的建设由教材评审委员会全面负责组织领导工作,实行主编负责制,不设副主编,不请评阅人。 经国家医药管理局批准,1989年6月在沈阳召开了《普通高等学校〈制药类〉专业教材评审委员会》。评审委员会的主要任务是规划制药类专业教材建设和组织编写、审查、评议和推荐优秀教材,不断提高教材质量。 (四)研究生培养工作 据7所院校统计,1949年没有研究生,1965年有研究生35人,而1979年已有在校研究生82人,三十年来共培养研究生164人。 1978年恢复培养研究生初期,全国招收药学学科各专业研究生的单位14个。目前,各高等药学院(系)根据学位条例和有关规定普遍制定了可行的而又有利于提高的培养方案,审定了学位课程,明确了对论文的要求。1983年1984年全国高等药学院(系)和药物研究机构共录取攻读学位的研究生389人。1985年药学学科研究生教育有较大发展,培养单位和招生数均超过最高水平。招收培养单位增加到28个,其中高等药学院(系)22个,医药研究机构6个,共招收药学学科方面攻读博士学位研究生27人,攻读硕士学位研究生388人。据年底统计,招收培养药学学科研究生单位共36个,其中高等药学院校(系)29个,医学科研单位7个。招收博士研究生54人,招收硕士学位研究生407人。1987年全国招收培养药学研究生的单位共40个,招博士生50人,招硕士生293人。1988年招收研究生的高等院校(系)31所招博士生14名,招硕士生204名。1989年招收研究生高等药学院校(系)31所,招收博士生23名,招收硕士生139名。1990年招收培养药学学科研究生单位41个,招收博士生40名,招收硕士生213名。 (五)师资队伍建设 1960年国务院正式颁布了《关于高等学校教师职务名称及其确定与提升办法的暂行规定》后,全国各药学院、医学院药学系、中医学院中药系及设有药科类专业的其它高等院校,曾确定与提升了一批教授、副教授、讲师和助教。截止1965年底,共有专任教师1263人,其中教授21人,副教授84人,讲师195人,助教494人。文革期间,提职工作停止十多年。党的十一届三中全会以后,拨乱反正,进一步落实党的知识分子政策,加强高校师资队伍建设。党中央和国务院1978年转发教育部《关于高等学校恢复和提升教师职务问题的请示报告》,全国各药学院(系)认真贯彻“坚持标准,保证质量,全面考核,择优提升”的方针,其确定与提升教授、副教授、讲师、助教2031人,基本上解决了十多年来积压下来的职称问题。1990年底统计,47所高等药学院(系)共有教师3767名,其中教授207名;副教授836名,讲师1399名,助教1325名。 (六)国际交流与合作 1978年以来,全国各高等药学院(系)选派出国留学人员、考察人员近800名,接收了20几个国家和地区的来华留学生100多人;有计划地邀请国外专家来国内讲学或举办培训班,接待各国有关人员来访、讲学活动近5000人次。 二、中等药学教育 (一)中等药科学校及专业设置 据1982年统计,全国设有药科类专业的中等专业学校84所,共设置11种专业,96个专业点。1985年统计,全国中等医药学校和卫生学校88所,共21个专业,131个专业点。1987年全国中等药科类学校共设有27个专业点。1988年全国中等药科类学校共设有31种专业,168个专业点。1990年全国中等药科类学校设有生物制品技术、化学制药工业等20多个专业。 (二)教学计划 卫生部于五十年代和六十年代曾颁布过药剂士等6个专业的教学计划。1978年又重新颁发了药剂士等10个专业教学计划(试行草案)。1983年11月,国家医药管理局在武汉召开了全国医药中等专业学校药物制剂工艺、化学制药工艺两个专业的教学计划定稿会。1984年8月,国家医药管理局在四川峨眉召开了全国医药中等专业学校中药制剂工艺,中药商品,药用植物栽培技术三个专业教学计划修改审定会议,后印发全国医药中等专业学校参照执行。 药物生产与流通 一、医药企业的整顿与改革 卫生部、国家医药管理局等八个部委于1979年5月15日联合向国务院提出《关于在全国开展整顿药厂工作的报告》,国务院于同年6月8日以国发[1979]144号文件批转给各省、市、自治区人民政府和各部委。经过必要的准备工作,于1980年初在全国范围内开展了整顿药厂工作。 重新审批颁发营业执照全国纳入整顿药厂范围的制药企业共2465个,经过整顿批准保留了1833个;关停并转632个(包括自行关停的企业);批准保留的制药企业颁发了制药企业营业执照,作为准予生产药品的合法凭证。整顿药品品种,重新颁发生产批准文号。改善了制药企业的生产条件、加强了企业管理。制止乱办药厂和取缔游医药贩。 据年底统计,医药工业企业整顿验收合格总数为1068个,占列入整顿规划总数的80.3%;医药商业企业整顿验收合格总数为2087个,占列入整顿规划总数的73.6%。列入《全国预算内国营工业企业整顿规划》的60个医药工业企业中,已有59个整顿验收合格。国家医药管理局直属的9个工商企业已全部完成全面整顿任务,医药企业1984年整顿验收合格的累计进度达到了全国企业整顿领导小组和医药行业年初提出的预定指标。 1986年企业整顿工作全面完成,基础工作得到加强,列入全国企业整顿规划的1320个医药工业企业和2919个医药商业企业,已全部完成整顿任务并已验收合格。 国家医药管理局于1989年7月19日下发《关于加强医药批发市场管理的通知》,12月2日与国家工商行政管理联合印发《关于集体、私营企业和个体工商户零售药品的规定》,与参加联合调查的有关部门共同起草《关于进一步治理整顿医药市场的意见》上报国务院。 1990年5月5日,国务院以国发〔1990〕29文件批转国家医药管理局《关于治理整顿医药市场的意见》,同年6月上旬即召开了各省市人民政府秘书长、医药局局长参加的全国治理整顿医药市场工作会议,提出了贯彻国务院29号文件的方针、目标、措施和工作步骤。 据28个省市不完全统计经营药品批发业务的单位有5万多个,已撤并17000多个,正在研究或提出撤并方案的8000多个。 二、医药工业 1949年以后,党和政府十分重视医药工业的发展,确定了“以发展原料药为主”的方针。在重点发展原料药的同时,积极发展药物制剂生产,到1952年,针剂产量比1950年增长6.3倍,片剂增长5倍;1958年第一个五年计划完成时针剂产量又增长为1952年的8.6倍,片剂为8.5倍;1979年建国30周年时,我国的药物制剂工业已经具有了一定的规模和较高的水平,在医药工业系统已有制剂厂330多个,能够生产的药物制剂已达3000多种。1955年起,大批量合霉素、氯霉素、磺胺药等原料药生产车间也在此时相继建成投产。以生产抗生素为主的华北制药厂和以生产磺胺药为主的太原制药厂先后于1958年和1960年建成投产。至1959年,全国建立起一批化学制药工业,在老厂的基本上,十年中改造、扩建和新建的车间就有140多个。 1964年试办医药工业托拉斯,成立中国医药工业公司。 粉碎“四人帮”以后,医药工业狠抓了药厂整顿工作,到1979年,中国医药工业公司系统已有经过整顿的药厂680多个,职工近30万人,能生产各种化原料药1000多种,30多种剂型,3000多个品种的制剂,全国已建成技术比较先进的药厂38个,为药厂配套的制药机械、药用玻璃、辅料和包装材料等厂家共50多个。1979年全国十二大类化学药品产量达到4.1万吨,工业总产值59亿多元,创造了历史最好水平。 1982年新鉴定的项目,据不完全统计有26项,其中采用乙炔、丙酮连续炔化法合成维生素E中间体-异植物醇新工艺,使原料成本大幅度下降,其它科研项目都取得了可喜的进展。 1983年化学医药工业总产值完成82亿元,比1982年增长13.17%。 1984年化学医药工业总产值完成87.8%亿元,比1983年增长15.4%;十二大类原料药产量完成5.2万吨,比1983年增长9.6%。 1985年是第六个五年计划的最后一年,化学医药工业取得了较好的成绩。化学医药工业总产值完成105亿元,比1984年提高16.69%。 1986年在改革开放的方针指导下,化学医药工业生产得到较大发展,工业总产值完成126亿元,比1985年增长17.76%;按工业普查要求,原料药产量计划由原12大类调整为24大类,24大类原料药产量完成6.3万吨,比1985年增长8.3%;销售收入超过100亿元,比上年提高约20%;实现利税19亿元,比上年提高10%;1986年药品出口创汇达3.19亿美元,增长较大。 1987年是改革进一步深化的一年,工业总产值完成156亿元,提前两个月完成年计划,较1986年增长22.7%;24类原料药完成6.5万余吨,比1986年增加3.52%。 1988年完成工业总产值191亿元,与1987年相比,增长23.25%。主要原料药产量完成7.18万吨,药品销售额达129亿元,生产青霉素1700吨,大输液4.8亿瓶,使这两种最紧缺的常用药品供应得到缓和。 1990年是“七五”计划的最后一年,化学制药工业遇到了资金短缺、销售不畅等较大困难。由于认真贯彻治理整顿、深化改革的方针,在各级领导部门的支持和全体职工的努力下,生产较上年仍有增长,工业总产值完成237亿元,比89年增长15.96%;24大类计划品种产量完成8.4万吨,比1989年增长5.22%;销售收入195.1亿元,比上年增长12.42%。突出的问题是经济效益下降,实现利税18.95亿元,比上年下降22.47%。 三、医药商品供应 1949年后,国营医药商业处在双重困难之中,一方面国内资本主义势力趁国营医药商业基础薄弱,争夺医药市场,大搞投机倒把;另一方面,以美国为首的西方国家对我实行封锁、禁运。1949年9月军委、卫生部在全国第二届药工会议上制定了“发展原料药生产为主”与“先国内、后国外;先社会主义国家、后资本主义国家”的方针,经过各地医药部门的努力,很快就使过去一向依靠进口的青霉素、磺胺等品种相继投入生产,保证了供应。 十年动乱时期,由于“左”的错误影响使医药商业工作在一段时间内有所削弱。 党的十一届三中全会以后,确定了调整、改革、整顿、提高的八字方针。1978年6月7日,经国务院批准成立了国家医药管理总局,1979年召开了全国医药工作会议,明确提出“以需定产、截长补短、以长创新做到适销对路”等原则。医药商业从扩大购销、疏通供应渠道改善经营管理等各个方面作了努力取得了成效。自1989年以来,一些紧俏品种由紧转缓,部分品种甚至变为长线市场出现让利竞销状态,比如氨苄青霉素针,庆大霉素针等大宗品种的商品库存增加;药品价格相对稳定,当前的价格水平除受价值规律的影响外,同时也随着供求关系的变化而上下波动,这是医药工业总量失衡、产大于销的必然现象。 实行计划生育是我国的一项基本国策。1982年全国各级医药经营单位配合各级计划生育部门,对18种免费发放避孕药具的生产、收购、分配和调拨进行专门安排。在全国各地城镇的医药商店大都设有避孕药具免费发放专柜,形成一个遍布全国的供应发放网,方便群众领取使用。 药政管理 一、药品管理法 1949以来,先后制定一些药政管理条例、规定,采取了一系列鼓励提高药品质量的措施,并由中国医药工业公司制定了《药品生产管理规范》作为开展全国质量管理的依据。1978年卫生部颁发了《药政管理条例》(试行)。根据国务院有关文件指示,于1980年卫生部牵头会同有关部门,共同起草了《药品管理法》,前后历时四年,经过七次重大修改,吸取古今中外药事管理的经验教训,于1984年7月4日提交六届六次全国人大常委会审议,由卫生部副部长谭云鹤作了草案说明,根据委员们意见,再次修改补充。全国人大法律委员会副主任委员沈鸿在六届人大常委会七次会议上作了审议结果的报告,并经讨论通过,由李先念主席发布第18号令公布,并规定自1985年7月1日正式施行,至此,胜利地完成了我国《药品管理法》的主法工作。 为《药品管理法》的施行,1985年1、6两个月,召开两次全国药政工作会议,部署了具体实施方案。全国各地利用现有条件,先后举办学习班9800多个,有110,000人次参加专门学习;举办展览7400多个。根据《药品管理法》规定,核发“三证”,查处伪劣药品,着手建设药检机构,新药审批的准备工作,为保证人民用药安全有效,加强了对药品的抽检工作,通过试点对医院用药管理的现状,编制并转发了《基本用药品种目录》和《进口药品品种目录》;进一步加强了对特殊药品的管理;对生物制品的管理工作也取得了一定成绩,产品合格率达98%。在六月份北京召开的全国贯彻实施《药品管理法》会议上,崔月犁部长讲了今后执行《药品管理法》的工作意见。 在实施《药品管理法》过程中,卫生部和国家工商行政管理局联合发文对药品广告管理办法,制定了十一条规定;并于其后下达了关于药品使用注册商标的若干具体问题的通知。经过一年实施后,崔月犁部长答中央电视台记者,指出:认真把好药品质量关,为人民谋利造福;《健康报》为经念《药品管理法》实施两周年,撰文“以法管药,造福人民”。陈敏章部长在新闻发布会上讲了“《药品管理法》越来越深入人心,一个新型的药品监督管理体系正在逐步形成,日臻完善。对药品的监督管理有了实质性加强”。药品质量出现了上升趋势。卫生部药政局为推进《药品管理法》深入贯彻执行,在四川成都举办了全国《药品管理法》研讨班,为提高药品监督管理水平打下了基础。 二、药品质量监督 1949年对VB1及VC制剂进行一次抽验,结果仅含量一项的不合格率就高达64%;1953年抽验药品不合格率为7.83%;1958年为0.72%,所以药品检验的重点放在加强对进口药的监督检查上。1961年5月17日中共中央书记处决定由卫生部对全国17个大药厂派了驻厂代表,有效地防止了质量事故的发生,也保证了出厂产品的质量。为加强药品质量监督,卫生部于1963年末在武汉召开了全国药品检验工作会议。由于十年动乱期间,造反派掌权,直至“四人帮”被打倒,药厂仍有不检查注射液澄明度的。据上海市卫生局药检所统计,1978年~1980年抽验的药品,不合格率占4.87%。国家医药定理局于1979年7月下旬在京举办了全面质量管理学习班;卫生部于1980年6月在京又召开了全国药政处长、药检所长座谈会;为提高药品和医疗器械质量,1981年在烟台召开了全国中西药品、医疗器械优质产品评比会,评出83个医药产品为国家医药管理总局的优质产品。 国务院发布关于加强医药管理的决定。根据决定精神,1982年国家经委发出通知:加强省、市、自治区医药管理机构,并予以健全充实,同时也要对县级医药机构相应加强,以保证工作的连续性和稳定性。卫生部为提高药政管理干部的管理和业务水平,在广西桂林举办了全国药政管理干部进修班,结合我国国情,探索了我国药政管理工作的道路。卫生部药品生物制品检定所在南京也主办了全国药检所长组织管理学习班,研讨了科学化管理;1984年卫生部药政局委托天津市卫生局举办GMP讲习班,以便制定我国GMP规章的草案;又于1985年7月与世界卫生组织合作在北京举办了GMP讲习斑。1990年4月卫生部组织国家药品监督员对部分药厂执行GMP情况进行了检查,为我国制定推行GMP计划提供了客观依据。 全国“药品监督管理信息系统”研制工作于1987年开始,它把药品质量监督的科学管理水平推向了新阶段。1988年4月在贵阳召开了工作会议,推动了加强药品信息传递,加速药品监督体系的建设。经过三年努力,已于1990年实现了30个省级及10个单列市级药检所联网运行。 在1984~1986年中西药品抽验计划中指出要在产、供、用三个环节上严格控制药品质量,1985年抽验结果合格率占70%,三年共抽验190个重点品种,2830批次,不合格率逐年下降,大多数质量较为稳定,均符合标准。第四期抽验结果合格率在84.66%。全国范围内开展对基层药品质量检查,历时两个月,抽验大小单位30多万个。同时卫生部组织还破获一起假人工牛黄案,保证了人民用药安定有效。为加速医药事业的发展,对《药品审批监督检验收费标准》做了重新调整,1988年起除继续做好经常性药品质量抽验工作外,对药品经营和医疗单位的药品实行了定期报验制度。卫生部下达了关于实行药品报验制度的通知。1989年全国药品抽验与报验数达21万9千批次,其中抽验占73.4%,比前一年增长10%;1990年全国抽验,据不完全统计186182件,占检验总数的68.2%,比前一年又增长15.66%。不合格率为9.2%。 核发“三证”工作,已于1985年在全国发放《药品生产企业许可证》2092家,占企业总数89%;《药品经营企业许可证》37642家,占总数的77%;《制剂许可证》6472家,占总数的76.5%;同时卫生部、核工业部联合下发了《放射性药品生产、经营企(事)业检查验收细则》,布署了核发《许可证》工作,1987年核发《放射性药品生产、经营许可证》15个;1988年又发2家;1989年国务院发布《放射性药品管理办法》后,又于1990年11月发布“关于《印发放射性药品使用许可证》申请表和许可证申请办法的通知”。对血站制备血液制品,卫生部也于1985年发出实行《许可证》的制度。之后,于1990年又发出“关于进一步做好审核换发《许可证》的通知”,国务院在“关于进一步治理整顿医药市场意见的通知”中,指出要认真做好换证工作。至1990年已向2266个生产企业,22959个经营企业发了合格证和医疗器械,包装大输液等35个产品发放了698个许可证。 三、药品标准化工作 卫生部在1950年开始成立了中华人民共和国药典编纂委员会,李德全任主任委员,1953年出版第一版药典,收载药品标准531个,制剂和检验方法通则58个,但未收载中药。1957年刊出增订本,同时重新改组了药典委员会,汤腾汉任主任委员。1963年出版第二版药典,分一、二两部,共收载中药材标准446个,中成药197个,西药667个,共收载1310个。 1972年成立药品标准领导小组,增加了民族药,修改了一些品种的标准内容,澄清了一些植物的品种来源。药典一部为中药713个,并增加了薄层扫描法,二部西药776个,并增加了高效液相层析法、荧光分析法和原子吸收分光光度法。两部共收载1489个。 1986年5月在北京召开第五届药典委员会,为使《中国药典》更有特色,委员会加强了中医药力量,并认为新版药典必须向国际标准看齐;总目标是中药要立足于特色,西药要立足于赶超。同时决定陆续出版《中国药典(英文本)》,《药典注释》、《中国药典临床资料》以及定期出版药典增补本,并修改了药典委员会章程。1990年第五版药典仍分两部,一部中药收载784个,新增80个;二部西药收载967个,新增213个;附录部分新增9个,停订23个。本版药典中的标准内容和水平都有较大的调整、充实和提高。在绪论中增加了“《中国药典》的沿革”,一部中首次收载中药成方保密品种11个;二部中也首次收载了膜剂和控释片剂,并根据世界卫生组织规定的药品命名原则,对本版中的部分药名进行了修订。质量标准结合国情和实际需要,检测手段上,仍以化学分析法占主要地位,鉴于药典委员会已组织编写《中国药典临床用药须知》故将“四用”(作用用途,用法用量)项简化。 1963年版《卫生部部颁药品标准》收载中西药标准176个;1972年出版了抗生素的部颁标准;1975年制定了12个医用同位素标准;1977年开始,卫生部对目前生产的各类生物制品的制造及检定规程进行了系统的整理、修订、补度。1979年9月卫生部批准并颁发的标准共110个。同年制定了《药品卫生标准》和54种进口南药的质量标准。 四、新药审批管理 根据《关于药政管理的若干规定》和建国以来我国创制和仿造的中西药品--新药,逐步发展的趋势,1964年卫生部会同国家科委,化工部第一次制定并下达了《药品新产品研究试验和试制管理办法(草案)》,在全国执行。但在十年动乱期间,又一次出现乱办药厂、滥制药品的混乱局面;1975年国家提出全面整顿方针后,恢复正常生产。十一届三中全会,成立国家医药管理总局后,与卫生局会同有关部门开展整顿药厂,对生产过的品种重新审批。1979年2月卫生部与国家医药管理总局发布《新药管理办法(试行)》,从1978~1988年就有130多种新产品问世,按新药的审批程序,首先确定新药安全有效的临床前审批;然后分三期进行临床药理研究,最后经卫生行政部门进行生产的审批。1982年共审批新药(包括新制剂)14类172种,还淘汰了127种疗效不确切和毒副作用大的药物。1983年审批新药13类149种;还审批了5种国外药品在我国进行临床试验;并组建了十四个药品临床药理基地。 1985年7月1日在全国执行《新药审批办法》,同时在北京由55名委员组成的《药品评审委员会》成立,每届任期二年。1987年卫生部颁布"新药审批办法中有关中药问题的补充规定和说明",同时颁发《关于新药保护及技术转让的规定》,同年批准的新药有本芴醇、乙型肝炎血源疫苗等8种;1988年对新药审批管理又做了若干补充规定,同时颁布《新生物制品审批办法补充规定》,并对89种中药进行了审批,同时还发放了18个生物制品的批准文号,并批准"引流熊胆"试生产。从1985年7月~1989年12月批准各类西药159种(原料,制剂共216个);1989年报批中药新药113个,审批了99个,其中批准临床的41个。 五、麻醉药品与精神药品管理 1949年华北人民政府发布了厉行禁烟禁毒号召,强调严禁私种罂粟,严禁烟毒的制造、买卖及贩运,违者受处,杜绝了烟毒来源。1950年政务院就颁布了“关于麻醉药品临时登记处理办法的通令”,同时发布了“麻醉药品管理条例”及实施细则,明确规定了由政府指令专门药厂负责麻醉药品的生产,指定由中国医药公司负责供应工作,其它任何机构或个人均不得私自种植、制造和贩卖,违者依法惩处。对医疗单位购用麻醉药品也有具体规定。在七、八十年代,麻醉药品和精神药品的滥用已在许多国家造成严重社会危害,受到各国关注,积极参加联合国的《麻醉药品公约》和《精神药品公约》缔约。 我国于1985年6月18日经人大常委会通过,分别于9月22日和11月21日成为《精神药品公约》和《麻醉品单一公约》的缔约国。并于1987年派顾英奇为团长,率代表团参加了联合国在维出纳召开的麻醉品滥用和非法贩运问题的部长级国际会议。11月28日国务院发布《麻醉药品管理办法》进一步完善和强化了麻醉药品的管理。卫生部宣布罂粟碱、阿朴吗啡和烯丙吗啡不再列入麻醉药品管理范围;随后又转发了对违反麻醉药品管理办法案的通报;1988年12月经国务院批准,我国签署了《联合国非法贩运麻醉药品和精神药物公约》,又于次年9月卫生部、国家医药管理局批准在北京成立了麻醉药品定点生产厂。根据联合国1988年12月签定的《禁止麻醉药品和精神药品公约》所列12种化学品列入国际管制,我国也于1989年元旦执行对醋酸酐、乙醚、三氯甲烷实行出口准许证管理。1990年4月卫生部、公安部召开部署加强重点地区戒毒工作,同时与亚太经社会发展公司联合举办“预防药物滥用研讨班”,并于10月在京召开了亚太地区禁毒执法机构负责官员会议,这对打击毒品非法贩运活动具有十分重要的意义。 卫生部于1964年制定了“毒剧药品管理办法”;又于1975年10月发出联合通知,对33种安定类药物实行进出口准许证。卫生部、外交部等于1983年经国务院批准,发布了对40种精神药物实行进出口许可证制度。1984年2月卫生部等联合发出《关于进一步加强对安纳咖管理的通知》,后于1990年在大连召开了咖啡因生产销售管理座谈会。1984年10月卫生部和国家医药管理局又联合发出《关于进一步加强强痛定管理的通知》,并与世界卫生组织于1983年8月-1985年8月联合举办了“精神药物讲习班”和“精神药物合理使用”讲习班。1986年鉴于安眠酮易产生药物依赖性而决定停止生产。又先后于1987年8月与1988年12月分别举办了医学院校和药学院校在“合理使用精神药物中的作用”研讨班及讲习班。1987年12月卫生部发布“关于精神药物进出口管理规定的补充通知”,并公布了81种精神药品品种。发出进口准许证8份,出口准许证102份。1988年国务院发布《精神药品管理办法》实施,并于1989年2月公布第2版精神药品品种及分类,计二类104种。还与世界卫生组织合作,在北京于1989年成立了“中国药物依赖性研究所"和"药物依赖性治疗中心”,加强了科学研究工作。 六、医院用药管理 1950年8月1日成立中国医药公司,负责药品和器材供应工作;1955年3月1日成立中国药材公司负责中药经营管理。六十年代提出质量是医药工作的生命线,颁发了《关于药政管理的若干规定(草案)》。 粉碎“四人帮”后,由国务院发布《关于加强医药管理的决定》,于1979年元旦正式成立了医药公司、药材公司、医疗器械工业公司。1981年又下达了《医院药剂工作条例》,规定药事管理委员会负责医院用药的审批、监督管理。1983年卫生部发出通知,要求中医院加强中药的使用与管理,并且在1985年经卫生部实践,制定了《医院基本用药品种目录》印发全国试行,批准成立了国家级“细菌耐药监测中心”和药物不良反应监察中心,并于1990年6月颁布《中国医院制剂规范》,10月1日起执行。这标志我国医院制剂的发展又上了一个新台阶。 七、生物制品的生产与管理 血液制品生产研制在六十年代开始,只限于生产冻干人血浆和人胎盘血丙种球蛋白。以后进行血浆蛋白分离生产白蛋白、丙种球蛋白等制剂。七、八十年代开始采用单采浆术(plasmaphoresis)促进血浆收集工作;对血浆蛋白的分离采用低温酒清法,利凡诺·硫酸铵盐析法,并正式批准生产冻干绿脓杆菌人血浆,冻干精制A型肉毒抗毒素,精制抗腹蛇毒血清等。1985年12月通过了“血源性乙肝设苗”研制成功鉴定验收并投产使用;1986年开始研究引进基因工程疫苗并开始起步人工合成疫苗。1989年已大量生产乙型肝炎诊断试剂和乙肝表面抗原诊断血球,并积极推广了乙肝疫苗的使用。1988年按“关于整顿血液制品生产管理的通知”精神,对全国各血液制品生产单位进行了整顿验收,并开展了企业升级工作,1990年卫生部授予北京、长春所为国家二级企业,11月我国上海建起了规模最大最先进的血液制品生产线。卫生部根据冻干血浆的利弊于1992年3月1日发出暂时停止使用的紧急通知。 从1988年起对生物制品开始进行抽验工作,并制定和修订了生物制品标准。制备分发标准品;1989年修订生物制品规程,使其更加标准化;推广使用标准化动物,为此开办了职业中专班,第一批学员于1990年毕业。加强质检人员培训和开展制品的监督工作,同时成立卫生部生物制品标准化委员会,陈敏章为名誉主任委员,顾英奇为主任委员。部直属的六大生物制品研究所实行了企业承包经营负责制,1989年各所超额完成计划,合格率均在98%以上。 1986年~1993年生物制品事业发展计划,由卫生部主持制定,提出坚持把改革放在首位;坚持预防为主的方针;坚持生产的合理布局,保证重点建设;坚持把科研放在领先地位,实行对内搞活经济,对外开放的基本方针;坚持物质文明和精神文明;坚持艰苦奋斗和勤俭的精神。为世界瞩目的低毒、免疫原性好、遗传性稳定的乙型脑炎减毒活疫苗于1988年研制成功,并于次年投产。1990年产量已超过2000万人份,这项30余年研究的成果终为世人所接受,卫生部将进一步推广,并对研究人员授予1990年国家科技进步一等奖。 八、进出口药品管理 1950年贸易部根据全国制药工业专业会议精神,对进口药品采取管制措施,明令禁止了250种外国制剂成药的进口。1954年外贸部海关总署发布《关于管理制剂类药品及成药的几项规定》,限制伪劣药品进口,进口药须经卫生部批准。并对进口西药列为法定检验商品。卫生部规定广州、上海、天津等地为西药进口口岸及检验口岸。仅上海市药检所于1954~1983年检验的进口药品总数就有1665种,57,692批。进口的国家与地区38个,厂商约500多家。严格控制进口药品质量,使进口药品不合格率逐年下降,1955年为23.35%,1983年下降至2.05%。从1972~1983年进口药品向外索赔有160多起,均取得胜利。1985年为防艾滋病传入,卫生部、海关总署发出《关于禁止Ⅷ因子制剂等血液制品进口的通知》,同时为加强药品质量监督发出通知,“凡进口药品必须经国务院卫生行政部门授权的口岸药检所检查合格后方准进口”。授权上海、天津、北京、广州、武汉、大连、青岛、广东省及福建省药品检验所为口岸药检所。 同年卫生部发出《关于加强进口药品管理的规定》的通知,对首次进口药品审批等问题作了补充规定。又于1986年底成立了进口药品评审小组。并编印下发《进口药品品种目录》,共收中西药品596种,还颁发31种进口药材标准,于1987年5月1日执行。6月8日发布《进口药品许可证》的规定,对进口药品核发许可证。国外药厂商申请领取我国药品进口许可证的品种已达600多种。1988年对1981年下达的关于国外厂商申请在我国进行新药临床试验研究的规定(试行)进行修订,并下达《关于国外药品在中国注册及临床试验的规定》,《关于审批国外药品临床试验的规定》。又于6月开展核发《进口放射性药品许可证》工作。为贯彻《药品管理法》重新修订发布《进口药品管理办法》,并于1991年元旦执行。 我国红马牌麻黄素1954年8月首次出口英国,从此我国药品打入了国际市场;1955年重庆大新药厂的葡萄糖首次向苏联出口,由此开创了我国由进口变出口的局面。1957年化学药品的出口量为3593吨;1983年出口量达15705吨,1984年在原有99种商品实行出口许可证管理的基础上,又有30种商品实行了出口许可证,其中中药材有13种;1978年化学药品出口额为7370万元;1990年出口额上升到约7亿美元,增长10倍,有18个药厂23个品种化学原料通过了美国FDA的检查认可,在国际交往中,赢得了声誉。

现代医学相关学科

一、医学哲学 1952年在我国开展了学习苏联医学、学习巴甫洛夫学说的活动,这对于提高人们的认识,掌握巴甫洛夫学说是有益的。但也有人把巴甫洛夫学说看作辩证唯物主义的化身,主张"树立以巴甫洛夫思想为医学指导思想,开展了对摩尔根、魏尔哨学说的批判,给一些医学学说简单化贴上唯心主义和形而上学的标签,在一定程度上妨碍了医学的发展。 进入六十年代,随着学习毛泽东思想的开展,医学界也掀起了学习《矛盾论》和《实践论》的高潮,从1964年7月到1965年11月,《健康报》展开了“正确的诊断治疗从哪里来”的讨论,这对医务人员自觉运用辩证唯物主义哲学指导医学研究和临床实践,有着重大推动作用,但存在着过分强调实践的经验论倾向,对理论联系实际的原则也存在着简单化的做法。 七十年代末起,医学哲学的研究蓬勃发展起来,1978年12月,《中国自然辩证法研究通信》发表了邱仁宗、傅素和的“关于开展医学哲学问题研究的几点想法”;1979年3月,又发表了《要重视医学辩证法的学习和研究》的座谈纪要,并组织医务人员进行讨论。1979年12月至1980年1月在广州举行了全国的医学辩证法讲习会,1980年8月又在吉林召开了全国部分高等学校医学辩证法讨论会,指出医学辩证法就是“研究医学理论中的哲学问题”。此后,陆续出版了一些医学辩证法的教材和专著,其中以广西桂林医专编写的《谈谈医学中若干辩证法问题》(试用本),印行得最早。以后,1982年出版了元文玮的《医学辩证法》、李今庸主编的《中医辩证法概论》、1983年出版了刘汝深主编的《中医学辩证法概论》、1984年出版了孙溥泉的《临床医学中的辩证法》、1985年出版了彭瑞聪主编的《医学辩证法》、1986年出版了陆干甫、谢永新主编的《中医辩证法原理》等。这一时期任曰宏也出版了两本有关医学哲学的著作、1980年出版的《漫谈医学与哲学》。这一时期还陆续出版了有关医学方法论的著作,主要有:《医学科学研究入门》(侯灿,1981年)、《祖国医学方法论》(1982年)、《中医方法论研究》(祝世讷,1985年)、《医学科学方法论概论》(王玉辛,1986年)、《临床思维及例证》(彭瑞聪主编,1988年)、《医学方法概论》(1990年)。在《医学与哲学》、《中国社会医学》、《中国医院管理》、《中西医结合》、《健康报》等报刊杂志上也发表有大量有关文章,如张孝谦的《临床医生要研究思想方法的修养》(1982年)、《漫谈临床思维》(1984年),吴阶平的《谈谈临床思维的特点和规律》(1984年)等。 《医学与哲学》创刊于1980年,开始为季刊,1982年后改为月刊,到1994年12月,出版了162期,刊登论文3400余篇,对医学哲学问题作了多方面的探讨,如杨理邦的“从单克隆抗体技术看科研设计的特征”(1991年)、张文的“受体学说发展引起的哲学思考”(1988年)、沈杰的“从内分泌系统发展看事物的普遍联系与无限发展”(1989年)等。又如姜兆候从医学影像学研究临床医学的形象特征,写了一系列很有特色的文章。《医学与哲学》还发表了大量探讨临床思维和研究误诊原因的论文,都富有启迪性。 中医学是带有自然哲学性质的医学体系,从医学与哲学的关系研究中医理论与实践的演化规律,始终是医学哲学研究的重点之一。1956年《历史研究》发表了任继愈的“中国古代医学与哲学”,比较系统地阐述了这个问题,《内经的哲学和中医学的方法》(刘长林,1983年),则是一本有关这一问题研究的专著,产生了较大的影响。五十~七十年代,曾就五行学说的评价,展开了激烈的争论,多次论及它的存废问题。李今庸在《读医心得》(1982年)中说,五行学说只适用于一定场合,对它的作用稍一夸大,“就要陷入唯心主义”。艾钢阳主编的《医学论》(1986年)则认为这一学说“天才地反映了处于自然和社会环境中的人体的一般运动变化规律”。邓平修、常青主编的《医学方法概论》认为五行学说存在机械论的倾向,此类取象是一种表浅的方法。关于中医的理论概念的研究目前正与中西医比较研究结合起来,逐步向深化。 二、医学社会学 医学社会学在我国属于新兴学科,它开端于1981年12月7日,在南京召开的第一届全国医学辩证法学术讨论会,由刘宗秀任组长,并在北京、哈尔滨等地相应设立了分组,同时确定了重点研究课题,提出了近期工作规划。 1982年8月在黑龙江牡丹江市镜泊湖召开了“近期工作规划会议”。会上决定积极筹建中国医学社会学研究中心;加强情报资料工作;继续办好内部交流刊物并在《中国医院管理》杂志开设医学社会学专栏。1983年8月26日受卫生部委托,在黑龙江省卫生管理干部学院举办了首届“全国医学社会学讲习班”,应邀讲课的有中国著名的社会学家费孝通、王康,美国著名华裔社会学家林南、蔡文辉、蔡勇美及国内的刘宗秀、陶乃煌、阮芳赋、徐维廉等学者。来自全国16个省、两个自治区,三个直辖市的90多位学员参加了学习。培养了中国第一批医学社会学教学、研究人员。1984年8月1日,在北戴河召开了首次医学社会学学术讨论会,美国德州理工大学社会学系主任恰港特教授及蔡勇美付教授应邀参加并在会上分别作了对药物滥用问题,差异行为医学化,医生与病人的关系,城市社会学与医学社会学的关系学术演讲。 1985年6月4日在哈尔滨举办了“现代医学管理学讲习班”,课程中很大部分是有关医学社会学的。美国社会学家林南教授作了“医院作为社会组织及美国现代医疗保健机构的新发展”的报告,恰港特则比较系统地讲授了“医学社会学”,我国学者阮芳赋对医学社会学与社会医学的区别及医学与社会的关系进行了分析。 1986年8月社会学学者刘宗秀出席了第二届亚洲地区健康与医学社会学研讨会,并在会议上宣读了题为“中国沿海十个开放城市卫生工作改革的社会学研究”的论文。这是中国学者首次参加国际性的医学社会学会议。 在教学方面,随着中国卫生教育事业的发展,全国陆续建立了一批卫生管理干部培训中心或专业,也相应开设了医学社会学课程。许多学校在医疗系、护理系等开设了医学社会学的选修课。《中国医院管理》杂志自1983年7月起连载《医学社会学概论》十九讲,作为刊授大学教材,这是我国第一部医学社会学讲义。 在研究工作方面黑龙江、北京、江苏、南京、山西、陕西等地相继建立了医学社会学研究会,定期召开学术讨论会、开展专题研究、出版论文集,还定期出版了《医学社会学通讯》以交流学术信息。在出版方面,《医学与哲学》杂志、《中国医院管理》(开设有专栏)、《中国社会医学》、《国外医学》社会医学分册等杂志,发表了大批医学社会学的论文和译文。同时,1984~1986年出版的专著或编著有蓝采风等著的《医疗社会学》、《中国医院管理》杂志社出版的《医学社会学概论》论文集。蔡建章主编的《医学社会学》教材。 自1986年后,该学科的发展又进入了新的阶段,此阶段的学术研究重点为:第一,在已经对医患关系研究的基础上注重对商品经济条件下医患关系的研究,强调病人的经济和法律权利及对慢性病人心理行为和社会态度的研究;第二注重对吸毒、性病及老年人、军人等特殊社会群体医疗保健社会问题的研究;第三对卫生及医院文化的研究;第四时卫生任制,医疗保健组织和制度的研究;第五健康概念的研究等等。此阶段出版的书藉有:1987年美国专家恰港特与刘宗秀合著的《医学社会学》,1989于郭继志、李恩昌等人主编了《现代医学社会学》、1991年由张一鸣主编的《社会医学与医学社会学》,1992年由孙牧虹等编译的美国F.D.沃林斯基所著的《健康社会学》。1993年由周浩礼等主编的《医学社会学》。 三、医学心理学 1949年至1965年是中华人民共和国成立后我国医学心理学发展的初始阶段。在这一时期内,我国医学界普遍学习了巴甫洛夫条件反射学说,试图用条件反射阐述病人的行为。直至1958年,中国科学院心理研究所,北京大学心理系与北京医学院协作,对神经衰弱病人开展了以心理治疗为主的快速综合治疗,疗效显著。后又推广应用于某些心身疾病(高血压病、溃疡病)和精神分裂症,受到医学界重视。六十年代初期,上海市精神病防治院粟宗华教授等人倡导对精神病人进行“教育和再教育式的精神治疗”,鼓励并引导病人接触社会现实,参加生产劳动,结合行为反复训练,从而减少精神病人的病态行为,取得很好成绩。 从1966年开始的“十年动乱”,使心理学和医学心理学都遭到严重摧残,中国科学院心理研究所被解散,全国各地的医学心理学研究被迫停顿以至倒退。 1976年后,我国医学心理学复苏,1978年12月在保定召开中国心理学会第二届学术会议和1979年6月在北京举行的医学心理学学术座谈会,标志着我国医学心理学进入了一个新阶段。1979年11月成立了中国心理学会医学心理学专业委员会。同年卫生部要求全国有条件的医学院校开设医学心理学课程。1980年又通知全国各地医学院校和中级卫生学校开设医学心理学课程。1987年5月卫生部召开的高等医学院校教材编审会议上,将医学心理学列为医学生的必修课程。 心理治疗:近十年来全国各地陆续开展了心理治疗工作,一般性或支持性心理治疗和行为治疗较为普遍。南京鲁龙光继承祖国医学中"告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦"的原则,以系统论、控制论和信息论为基础,提出了“疏导心理疗法”,在理论和实践上都有所创新。北京钟友彬吸收精神分析的合理部分,承认幼年期创伤体验可成为成年后心理疾患的根源,从分析症状的幼稚性入手,要求病人以成年人的态度对待自己的心理问题,通过解释使病人达到领悟,被称为“中国式心理分析法”。 临床心理评估:1978年后心理测验工作恢复,1979年医学心理学心理测验组成立。北京、上海、湖南各自修订了Wechsler的三套智力测验,北京大学等单位修订了中国比纳-西蒙测验(Binet-SimonIntelligence Scale)。1983年我国制订了明尼苏达多相人格调查(MinnesotaMultiphasic PersonalityInventory;MMPI)的全国“常模”(Norm)。我国学者修订了艾森克个性问卷(EysenckPersonalityQuestionnaire,EPQ),制订了成人和幼年适用的两个全国年龄常模,还编制了我国记忆量表,引进了神经心理学测验如霍尔斯特德-里坦(HalsteadReitan)成套试验等。1980年后我国学者陆续引进了一批心理评定量表,开展了应用效度与信度研究,为医学心理学、精神医学的科学研究提供了一种客观的观测工具。 心身医学和行为医学:我国的心身医学研究在1980年后兴起,1983年上海、吉林两地发表了心身疾病的调查资料。上海报告中山、华山医院门诊1108例中,心身疾病为368例,占33.2%,显示上海心身疾病患病率已和西方国家相近,表明在综合医院中开展医学心理服务的紧迫性。在心身医学研究方面,我国学者杨德森、张明园等修订了“生活事件应激量表”,北京大学心理系张伯源等编制了“A型行为类型问卷”,各地陆续出现了研究A型行为和冠心病,高血压病等心身疾病关系的报告以及应用艾森克个性问卷等量表观察脑血管病、溃疡病、癌、计划生育手术中的心身关系。陆续出版了一些心身医学专著,全国成立了心身医学学术组织。1991年6月在北京召开了首届全国心身医学研讨会,标志着我国心身医学进入了一个迅速发展时期。近几年来,随着生物反馈和行为矫正技术的应用和普及,行为医学研究逐渐为人们重视,1990年中华医学会行为医学及生物反馈学会成立,1990年杨德森的《行为医学》专著出版,1992年6月《中国行为医学杂志》创刊。 医学心理咨询和社区心理卫生:我国在1980年以后,各地陆续开展了多种形式的心理咨询服务,1983年广州赵耕源等开展了综合医院心理咨询。1987年初上海中山医院创建心理门诊,采取临床医师、心理测验员和心理护士结合组成“咨询组”的形式,以认知行为技术为中心,应用多层次干预的方法,获得了良好的社会效应。1980年后各地社区的心理卫生工作也有了很大发展,对独生子女的心理卫生、儿童多动症和老年人的心理社会问题做了很多调查研究,为社区的心理卫生作出了积极贡献。 四、医学教育学 1976年10月,粉碎“四人帮”以后,为了促进医学教育研究工作的发展,上海医科大学、北京医科大学、同济医科大学、华西医科大学等校联合发起,于1980年4月和1981年5月分别在武汉和成都召开了医学教育学术讨论会,在这两次会议上,不仅就1976年以来医学教育研究,特别是中外医学教育发展趋势比较研究方面所取得的成果进行了学术交流,同时还就如何发展医学教育科学,建立医学教育研究学术团体进行了讨论。根据1981年成都会议期间20余所医学院校的联合创议,经过两年的准备,经中华医学会批准,于1983年10月在西安召开了第一次全国医学教育学术大会,并成立了中华医学会医学教育学会,选举我国著名医学教育家马旭教授任首届会长。尔后,各省、市、自治区也相继成立了隶属于医学会的地方性医学教育学会。 为适应医学教育科学发展的需要,在这一时期,经卫生部批准,先后在上海医科大学(1978)、中国医科大学(1980)、北京医科大学(1981)、北京中医学院(1984)和中山医科大学(1984)建立了医学教育研究所(室)。为适应医学教育研究学术交流的需要,自1980年开始,除经国家有关部门正式批准的《国外医学教育》、《医学教育》、《中医教育》、《中国高等医学教育》和《继续医学教育》等五种全国性医学教育学术刊物外,还在省市和医学院一级创办了89种医学教育刊物,从而为我国医学教育研究工作的发展打下了基础。 1985年5月,《中共中央关于教育体制改革的决定》颁布以后,在全国的126年医学院校中,已有77所医学院校成立了医学教育研究所(室),形成了由214名专职研究人员和699名兼职研究人员所组成的研究队伍。1985年开始,根据世界银针卫生-1贷款项目官员的建议,在原上海医科大学、中山医科大学、中国医科大学和北京中医学院医学教育研究所(室)的基础上,组建了四个国家级医学教育研究中心。这些中心除利用世界银行贷款,引进电子计算机等先进设备外,还陆续向美国、日本、澳大利亚等国的医学教育研究机构派出近20名医学教育研修人员。 自1989年以后,除医学教育学会每年举行学术大会以外,各不同教育领域也召开了一系列专题讨论会。在各专业领域教育科学研究深入发展的基础上,经医学教育学会批准,先后成立了九个三级学会性质的专门学组,它们是:中等医学教育学组(1988)、成人医学教育学组(1988)、医学检验教育学组(1988)、医学研究生教育学组(1989)、医学法学教育学组(1989)、医学外语教育学组(1989)、专科医学教育学组(1990)、医学化学教育学组(1990)和继续医学教育学组(1990)。为加快高等医学教育领域教育科学研究的发展,经中国高等教育学会批准,1991年12月在广州成立了中国高等教育学会医学教育委员会,1992年12月,在武汉成立了中国高等教育学会医学教育委员会医学教育科学分会。 与此同时,随着医学教育科学的发展,医学教育领域内的国际交流也从单向派往国外考察或研修向双向学术交流或合作研究方面发展。 五、医学文献学 全国解放后,图书馆事业有了较快发展,情报事业也随着情报机构的建立而初具规模。在这一阶段,国内的检索工具期刊相继创立,国外的检索工具期刊也不断引进。为了提高医学工作者查找和利用医学文献的能力,有些图书馆如南京医学院图书馆、兰州医学院图书馆、军事医学科学院图书馆等开始对读者进行利用图书馆的教育,还编写了各种小册子,介绍查找文献的方法,使文献检索作为一门课程进入了萌芽状态。但是在1960~1962年的三年经济困难时期和1966~1976年的十年动乱时期,医学文献检索教育处于停顿状态。 七十年代后期,医学教育和科研又走上正规道路。面对医学文献所具有的数量庞大、类型复杂、文种多样、内容交叉、更新期短、信息量大等特点,一些医学图书馆为满足医学工作者对情报的迫切需求,以讲座或学习班形式讲授文献检索的知识。1981年教育部颁发《高等学校图书馆工作条例》,第一次正式提出了文检课的教育任务。1983年10月全国图工委召开了全国第一次文检课研讨会。1984年3月教育部发出(84)教高一字004号文件,提出在高等学校开设文检课的意见。在此期间,医学院校图书馆也在为开设文检课作好准备。1982年由南京医学院图书馆吴观国馆长牵头,组织全国9所医学院校图书馆(后增至12所)在文献检索方面具有系统理论知识和丰富实践经验的专家,编写出我国第一本医学文献检索与利用课的教材。 1985年国家教委发出了教高-065号文件“关于改进和发展文献检索课教学的几点意见”,使文检课在教学的各个方面得到了进一步的发展。在教材方面,由吴观国主编的《医学文献检索与利用》,经过两次修改,已列为全国统编教材,于1988年由武汉大学出版社出版;此外,许多院校还自编教材,不下几十种。在教学内容方面,增加了计算机检索、光盘检索以及文献利用方面的知识。在教学组织与师资队伍方面,据吴观国调查,到1989年,在75所开课院校中,成立教研室的将近半数,共有教师352人,其中专职教师61人,兼职教师291人,有高级职称的89人。在学术交流方面,发表了许多有关医学文献检索与利用的论文,刊登在《医学情报工作》及有关图书情报杂志上;还开展了一系列学术活动:1987年7月在哈尔滨召开了全国高校文检课教学研讨会,这次会议对文检课的改革与提高有重大意义;1989年4月华东地区高等医药院校召开了医学文献检索经验交流会;同年9月中南地区高等医药院校召开了医学文献检索教学会议;1990年8月华北地区高等医药院校召开了医学文献检索教学示范及研讨会;1990年10月召开了全国医学文献检索教学研究会成立大会暨第一次学术研讨会,会议制订了章程,选出19名理事组成第一届理事会。 关于医学文献学课程,目前国内有4所建立医学图书情报系的医学院校(白求恩医科大学、中国医科大学、同济医科大学和湖南医科大学)开设此课。编写的教材有:《医学文献学》、《医学文献学概论》。 现代特种医学 一、康复医学 1982年卫生部指定鞍山汤岗子、北京小汤山、广东从化三个疗养院试办康复医学中心,此年石家庄河北省医院建立康复医学科,是为康复医学机构建立的开始。 1984年出现了一个建立康复医学机构的高潮。中山、同济、南京、安徽、上海等医学院校的附属医院先后建立康复医学科。北京中日友好医院康复部建成开放。中国残疾人福利基金会于1984年筹建中国康复研究中心,1987年建成,成为我国当时规模最大、技术及设施最现代化的康复医学中心。 近年来卫生部着重抓综合医院中正规康复医学科的建设。在1989年12月颁发的《综合医院分级管理标准》的附件中有《综合医院康复医学科设置规范》,规定二级以上医院设置康复医学科。指出该科为临床科室,要与理疗科分开设置,并对康复医学科的结构及设施提出基本要求。1992年5月中国康复医学会批准在南京召开全国性“综合医院建设康复医学科研讨会”,会议上交流了经验,研讨了建科方式,还提出建科工作中应注意一面争取领导支持,一方面要搞好自身建设;要处理好康复医学科与医院其他科室的关系,原则性和灵活性的关系,及吸收国外先进经验与发展中国传统康复医疗的关系。 1993年1月,卫生部又召集有关专家讨论综合医院设置康复医学科标准。结果进一步明确了综合医院康复医学科的概念,提出康复医学科、康复医师和治疗士的认可条件,康复科工作范围及质量控制指标以及人员设置和主要设备设置的参考指标。 中国康复医学研究会成立于1983年,1988年改名为中国康复医学会。为全国性一级学会,首任理事长为卫生部副部长顾英奇。至1992年成立23个省市级分会,并有13个专题或专业委员会。该会参加了国际康复医学会(IRMA),并组团参加了1986年与1990年的第五、六次国际康复医学学术会议。陈仲武及卓大宏两同志被聘为国际康复医学会顾问及执行委员,卓大宏同志并于1992年9月被康复国际(IR)推选为国际康复亚太地区医学委员会主席。 中国残疾人福利基金会康复协会成立于1986年,1988年改名为中国残疾人康复协会,简称康复协会,理事长为汪石坚。该会至1992年设有8个专题或专科康复研究会,会员6000余人。历年来在推动康复方面的研究和学术交流、组织各方面专家为残疾人办实事,出版书刊、培训康复人才及宣传康复工作等方面进行了大量工作。 中华医学会于1985年在理疗学会的基础上建立了“物理康复学会”,其全称为“物理医学与康复学会”中华医学会的有些分科学会如神经精神科学会于1991年建立了神经康复学组,说明康复医学与其他医学学科之间的交流渗透已达到一定的深度。 从1984年中国康复医学研究会编写出版第一部大型参考书《康复医学》起,至1992年自行编写出版约15种,其中较重要的有《中国康复医学》、《中国医学百科全书·康复医学》、《中国传统康复医学》、《实用康复医学》等。翻译或编译书籍十余种,其中较重要的有Rusk的《康复医学》、《克氏康复医学》,日本的《康复技术全书》、《康复医学诊疗手册》等。 我国政府于八十年代末九十年代初制定了一系列的立法和规章制度,使康复医学的发展有了法律基础和可遵循的原则及具体指导,从而得到极大的促进,最重要的文件有:1.《中华人民共和国残疾人保障法》在1990年12月公布,由国家主席签署的重要立法。2.《康复医学事业八五规划要点》卫生部、民政部和中国残疾人联合会于1991年7月联合发布的5年工作规划纲要,目的在“力求在较短时期内使康复医学工作能逐步适应客观形势发展的需要,并沿着正确的方向持续、稳定、协调地发展”。文件中对八五期间康复医学事业的基本任务和具体目标以及政策和主要措施作了详细规定。3.《综合医院分级管理标准》是卫生部于1989年12月颁布的重要文件,目的在实现医院正规化,提高医院素质及医疗服务质量。其附录中有对各级医院设置康复医学科的基本要求及原则性建议。 二、老年医学 我国现代老年医学工作起始于五十年代中期,1958年中国科学院动物研究所首先成立了老年医学研究室,同时北京医院、武汉医学院等开展了长寿调查,为起步阶段付出了巨大贡献。而有组织的研究是1964年11月在北京举行的中华医学会第一届老年学与老年医学学术会议,制定了发展规划,统一了标准,为我国现代老年医学的发展奠定了基础。 由于十年浩劫使我国老年医学的研究停顿了十多年,直到1978年才重新开始,在中南、东北、华东等地区的群众性组织迅速发展,纷纷成立了老年医学会及老年医学研究机构,先地方后中央的形式,于1981年10月在广西桂林召开了中华医学会第二次全国老年医学学术会议,建立了中华医学会老年医学学会。1982年首次出版《中华老年医学杂志》。1986年成立了全国老年医学学会。 我国老年医学研究现状与进展: 老年基础医学的研究现状与进展:于1985年在全国4省4市开展中国健康老年人体解剖测量正常参考值的研究,包括身高、体重、指距、胸围、腹围、体表面积、皮下脂肪厚度、部分失牙均数、全口失牙(%)。还有中国老年人生理正常参考值测量的调查包括体检血压脉搏、实验室测量血常规、血沉、血清蛋白、血糖、血脂、肝肾功能及免疫功能等项目。衰老机制的探讨包括微量元素与衰老的研究。 老年临床医学的研究现状与进展老年常见病以心血管病、呼吸系、肿瘤、脑血管病及消化系病为多。老年高血压病的动态血压观察,高血压的直立性低血压反应、高血压八年随访并发症以脑梗塞、脑出血为多,老年高血压药物治疗与非药物治疗的研究。老年冠心病并发无痛性心肌梗塞随增龄而上升,血液流变学的研究为临床抗凝治疗提供依据。呼吸系统以老慢支,阻塞性肺气肿、呼吸衰竭为主要疾病。随着B超及CT影像诊断技术的发展,老年人肝囊肿及肝海绵状血管瘤检出率上升,老年人癌肿以肺癌、结肠癌、居多。死因依次为呼吸、心血管、肿瘤、脑血管及胆道疾病为多。 老年预防医学研究现状人口老化的研究,1983年成立中国老龄委员会。1990年全国老年人占全国总人口8.59%,预测2025年将增至20%。1987年人口抽样调查约3.6万人次,对老年人性别、婚姻、生育、文化、家庭、经济、就业、健康、营养、生活、居住等作了定量分析。1987年全国抽样调查,老年残疾人数占21.9%。近年并开展了老年心理学、老年康复学的研究。何慧德主编《中华人民共和国老年人口地图集》,对我国老年人文化、职业、婚姻、长寿老人分布、疾病、运动、教育等进行了分析,为开展我国老年流行病学研究提供依据。从1984年以后,由一般健康调查转入对常见病、危害严重病专题进行流行病学研究。 三、运动医学 我国运动医学是在五十年代发展起来的。1957年各地体育学院与医学院相继成立了运动医学教研室;1958年国家体委建立了体育科学研究所,其中设有运动医学研究室;1959年北京医学院运动医学研究所成立,随后一些地区也相继建立了运动医学研究所。1978年中国运动医学学会成立,并于1980年加入国际运动医学联合会。多年来,我国体育科学学会曾派百余名专家出国参加各种运动医学学术活动。1992年国际运动医学联合会在香港举行运动医学科学大会,我国派出由20人组成的代表团出席会议,并交流了学术论文。1993年国际运动医学专业委员会又举办了“第二届北京国际运动医学学术报告会”,大会邀请了我国12位达到世界一流水平的专家学者作主题报告人。来自18个国家和地区的251人出席了会议。大家赞扬我国新人辈出,尤其对一大批研究生的论文报告,报以极大的兴趣。 除国家一级水平的运动医学研究所的研究成果达到了较高的水平,部分省市级的运动医学研究项目与科研水平也达到了一定的水平。如青海省体育科学会运动医学学会成员参与组织高原训练的研究成果,为高原训练提供了宝贵的资料。该成果在广岛亚科会报告后,引起了较大的反响,为推动双边和多边的国际学术交流起到了积极的促进作用。 国际奥委会规定:“某些基于药理作用能使身体机能超常提高的药物,尽管这些药物是治疗所必需的,也应看作是兴奋剂,在比赛中严格禁用”。我国坚决反对使用兴奋剂。近年来建立了兴奋剂检测中心,其检测能力达国际一流水平,因而被国际兴奋剂检测中心聘为检测参与国之一。 为了反映我国运动医学界研究水平与特色,国家体育科学会主办的《中国运动医学杂志》,为了有利于对外交流,论文摘要及文内图表均实行中英文对照,在内容上除反映用现代医学的方法与手段研究的成果外,还增加了中医药栏,刊载了运用传统医学及中西医结合的理论与方法,研究运动训练和身体训练过程中出现的各种医学问题的论文,倍受国内外同行的关注。 随着运动医学的发展,培养本专业人才已成为体育院校和体科所的一项重要任务之一。从五十年代起,北京、成都、上海、西安、武汉、沈阳等体育学院、北京医科大学运动医学研究所、成都体院运动医学系、上海体院康复医学系、北京体育大学生物系等,相继培养了不同层次水平的运动医学专门人才,大大促进了我国运动医学事业的发展。 四、法医学 中华人民共和国成立后47年中,法医学事业的发展经历了三个主要的阶段。 第一阶段(1949~1966年),迎来了我国法医学事业的第一次发展。1950年,卫生部发布了《解剖尸体规则》准许法医尸体剖验。卫生部成立医学教材编审委员会,设有法医学组。1951年卫生部委托南京中央大学医学院由林几、陈康颐教授主持开办第一届法医师资进修班,为各高等医学院校开设法医必修课培养第一批师资。1950年卫生部召开教学大纲审定会议,陈康颐、陈东启教授及汪继祖副教授等制定了我国第一部法医学必修课教学大纲。同年,中国医科大学在陈东启教授领导下,着手翻译苏联波沈夫著《法医学》,于1956年出版,由卫生部指定做为高等医药院校试用教材。1955年卫生部又指定中国医科大学,由陈东启教授主持开办第二届法医师资进修班;同时委托军事医学科学院孔禄卿和陈康颐教授培养我国第一批法医学研究生。1956年,军事医学科院法医学等调整到第二军医大学后,在培养研究生同时,开办了法医师资培训工作。 第二阶段(1977~1990年)1979年7月,《中国人民共和国刑法》和《中华人民共和国刑事诉讼法》的颁布为我国法医学的第二次发展提供了重要的条件。同年9月,卫生部重新发布试行《解剖尸体规则》。1980年5月,公安部发布《刑事案鉴定规则》,规定了尸体和物证检验的程序,鉴定的要求以及出庭作证等内容。 为了适应培训法医人才及实际检案的需要,1980年3月西安学院为公安系统首先举办法医进修班。中国医科大学、中山医学院、四川医学院、西安医学院开始招收硕士学位研究生。 1980年3月14日,成立了我国第一个地方性学会组织——沈阳法医学会,并出版了刊物《法医通讯》。 为了适应培训法医人才及法医学工作的需要,由郭景元教授主编,贾静涛、祝永镇、胡炳蔚、吴永骏、黄光明等著名教授编写了《实用法医学》(1980年),1982年他们再度合作,编写了《中国医学百科全书·法医学》分卷;郑钟璇、李体祥、李谦宜等主编了高等学校法学系列教材《法医学》(1982年)。 1983年10月26日,教育部联合公安部、司法部、卫生部、最高人民法院和最高人民检察院在太原召开了“全国高等法医专业教育座谈会”。会后,四部两院签了这次座谈会的纪要:“关于加强我国高等法医学专业教育的初步意见”。指出我国高等法医专业教育现存的主要问题,并提出加强法医学科建设,改善办学物质条件,编写专业教材和增加法医必修课等重要措施。接着教育部向各医学院校发出增设法医学必修课的决定,并于1984年3月确定成立“全国法医学专业教学教材工作协作组”,做为教育部领导下的全国性教学组织,其下设有法医学教材编审委员会。同年7月,卫生部与教育部决定在卫生部所属的各所院校设立法医学专业,建立法医学等。 1985年3月中国医科大学、西安医科大学、中山医科大学法医系宣告成立。1986年华西医科大学、同济医科大学也相继成立法医学系,上海医科大学成立法医学系筹备组,每年招收法医专业学生。华西、西安、同济、中山相继建法医教学大楼。 1985年4月,国家教育委员会将“全国法医学专业教学教材工作协作组”更名为“全国法医学专业教育指导委员会”,由李福海任主任。并于同年11月在洛阳召开了委员会第一次会议,确定在三年内编写出版8种法医学专业教材:法医学概论、法医病理学、临床法医学、法医毒物分析、法医毒理学和刑事科学技术已经出版(第一版),其中法医物理学、法医精神病学至今未出版(1996)。 1985年10月27日中国法医学会在洛阳召开了成立大会,同时召开第二届全国法医学术交流会,由李伯龄担任第一任理事长。 1985年7月,司法部司法鉴定科学技术研究所主办的《法医学》杂志,由郑钟璇任主编。该所同时出版有《国外法医学》杂志,介绍国外法医学动态。 1986年9月中国法医学会主办《中国法医学》杂志创刊,由吴永骏担任主编。 1986年8月,国务院学位委员会批准中山医科大学和中国医科大学为首批法医学专业博士学位授权点,祝永镇、贾静涛教授为博士生指导教师。 1987年5月,在反复调查、论证的基础上,国家教委确定法医学属于医学中的第六门类,其中设两个专业:法医学专业和法医物证专业,至今法医物证专业仍没有招生。 1985年1月19日~2月12日由国家教委组织有关专家教授对美国的法医学教育与检案制度进行了实地考察,开创了法医学界对外交流的先河。 1987~1990年在第二发展时期另一个显著的特点法医学的研究工作蓬勃发展,为提高教学质量,增强法医鉴定手段奠定了基础。 第三阶段(1990年~现在)经过两次大的发展,公、检、法的法医队伍达到前所未有的发展,全国法医学专业教育得到了较快发展,取得了很大成绩。 1994年9月14日中华人民共和国公安部、国家教育委员会和卫生部联合发出《关于加强全国公安机关法医教育培训的意见》,9月28日中华人民共和国公安部政治部公政治165号《公安机关法医教育培训座谈会纪要》,会议回顾近十年来法医专业教育的发展情况,对法医队伍建设和法医教育培训问题进一步取得了共识,会议研究提出了进一步加强法医教育培训和法医队伍建设的意见和建议。 1995年10月国家教委高等教育司,确定了法医学专业课程重新设置和更名,法医学概论、法医病理学、法医生物学、法医学毒理学、法医临床学、法医毒物分析、法医人类学、法学、刑事侦察技术和法医精神病学10门课程。任命了第二届法医学教材编审委员会委员和主任。 1996年2月国家教委、全国高等教育自学考试指导委员会批准,西安医科大学开设高等教育自学考试法医学专业本科段,公安部政治部、最高人民法院教育厅、最高人民检察院技术局分别向全国公检法系统通知招生,首批150名在职法医入学2年,13个课程合格,颁发本科文凭和给予医学学士学位。 五、职业病学 (一)职业病学科的崛起和发展 1949年中华人民共和国建国时,全国没有一所劳动卫生职业病防治机构及专门从事职业病学的专业医师。随着工农业生产发展,1956年9月在天津建立起我国第一个独立研究机构“天津市劳动卫生研究室”。到1959年时,一些省、市、自治区级和某些大城市共有劳动卫生职业病防治机构十余所。1970年前后,全国廿余省市均建立了职业病防治机构。文革后阶段,周恩来总理提出要尽快弄清中国的公害情况,恢复了劳动卫生职业病的研究工作。1983年在全国和七个区域建立劳动卫生职业病防治中心,世界卫生组织先后在北京中国预防医学科学院劳动卫生职业病研究所和上海医科大学预防医学研究所成立了二个职业卫生合作中心。目前这个领域的专业人员已达30000余人。近十年来培养出硕士研究生百余名,博士研究生10余名,1986年中华劳动卫生职业病学会下建立了职业病学组。 (二)专业书刊的诞生和丰富 1983年“中华劳动卫生与职业病杂志”诞生,适应了当时专业学科飞速发展的需要,对科研成果,工作经验进行学术交流,促进了学科进一步发展,但偏重于劳动卫生学。1988年中华劳动卫生职业病学会下的职业病学组创办了以刊登职业病临床、科研内容为主的“中国工业医学杂志”,对促进职业学科发展起到了积极作用。目前,向全国发行的劳动卫生职业病杂志已发展到近十种(工业卫生与职业病、职业医学、劳动医学、化工和职业病等)。 1953年张一飞编写了“工业病学”,此后相继有些英国、苏联的职业病学书籍译成中文。1959年吴振球编写“职业中毒”一书。1965年顾学箕等编写了“劳动卫生与职业病”一书,本书以小量篇幅对职业病作简要重点介绍。此后有关书刊几乎绝迹。直到1972年,吴执中教授组织所在单位临床部全体同志编写了一本30余万字的“职业病临床手册”,本书只有诊断治疗,缺乏理论。此后,吴执中教授根据广大基层职业病防治人员需要一本反映我国职业病防治实践又为实践服务的专业书籍,发起并组织了全国各地有实践经验的职业病临床工作者分工执笔,编写了本专业的大型专著“职业病”。 (三)科学研究工作 五十年代初重点在矽肺、铅、苯、汞和农药中毒的调查研究;南方高温车间则采取综合措施,控制中暑发生。此后,组织了全国性矽肺普查二次:1975~1958年普查近10万余人;1934年普查了290多万从事粉尘作业工作,基本摸清了我国矽肺发病和分布情况。此后对石棉肺等其他粉尘进行了调查。1979~1981年对五种常见毒物(铅、苯、汞、有机磷农药和三硝基甲苯)接触工人近100万人进行普查;于1982~1983年对砷、苯、铅、石棉、联苯胺、氯甲醚和焦炉逸散物(多环芳烃)等8种工业致癌物作业工作近16万人的肿瘤发病(死亡)情况进行流行病学调查,初步摸清了我国几种主要职业性致癌物的危害情况。 天津市劳动卫生研究室在国内首先证实了有机磷酸酯类中毒的胆碱脂酶活力学说,建立了胆碱酯酶活力酸度计测定方法,并在研究,调研基础上提出正常值和中毒分级标准,在第一届全国科学大会上受部嘉奖。六十年代以后在矽肺的研究方面,收集、筛选了756种中草药和662种化学合成药,并研究治疗机理,发现克矽平具有保护吞噬细胞作用;汉防已甲素有抑制矽肺前胶原形成的作用,1978年该课题荣获全国医药科学大会奖。在治疗铅、汞中毒方面,应用了中科院药物研究所丁光生研制合成的,我国首创的中毒解毒剂二疏基丁二酸钠,肯定了其临床驱铅、驱汞的效果,第一个在国际学术会议上正式报告。上海药物化学家王秩福首先合成解磷定,经毒理学、药理学和临床等协作研究,证实了其解毒效果,为抢救有机磷农药中毒做出了贡献。 六、医学人类学 近年来,医学人类学的应用主要有以下几个方面:营养与文化的关系处理;现代医疗系统与当地民间传统医疗系统的协调,医生与病人各自文化背景的平衡,人类学家在医疗过程中角色作用的发挥等。医学人类学在实践中提出的最有价值的见解是关于在医疗过程中的不同文化的协调。医务人员应对所处地区社会群体的医药信仰和行为有一定的了解,并理解、尊重病人的信仰的认识,在这些信仰和认识的基础上建立起适当的医疗计划和方式。 由于人类学被当作资产阶级的科学,没有公开提倡,发展受到影响,一些分支学科的研究几乎成为空白。因此我国医学人类学的研究起步较晚。五十年代以后,我国大陆开展了广泛的少数民族调查工作,整理出大量的调查报告,其中有一些是有关民族医药方面的资料,人类学家在这基础上作了一些探索。此外,一些探讨中医理论的论述也触及了医学人类学的理论边缘。但这些毕竟还只是零星的研究。 1986年由中国人类学学会主编、重庆出版社出版的《医学人类学论文集》在不少方面,尤其是体质结构和社会经济、自然因素之间的关系研究方面在国内都属首次发表,可以说是我国第一部有关医学人类学研究的专集,但本书的成就主要是在体质人类学方面,共收论文十七篇,内容包括:人体发育过程中的差异及原因;人体结构与产品设计中安全、舒适和健康等问题之间的关系;法医和考古工作中对个体的鉴别;临床医学中识别异常个体的规范等。在《人类学学报》上也常有医学人类学方面的研究文章,但偏重于体质人类学的理论、方法来研究医学问题,总的说来,缺乏从文化的角度来考察、研究。因此,近年来,有学者提出“医学文化人类学”的概念,实质上还是严格意义上的医学人类学的概念,只是为了强调医学人类学不属于体质人类学——因为医学人类学同时研究文化人类学范畴的课题。提醒人们注意从文化的角度来研究。

现代医疗基本经验

我国卫生防疫防治人员、医务人员坚决贯彻“预防为主”方针,全方位开展卫生防疫防治工作,组织动员社会各界和广大人民群众参与,开展爱国卫生运动,加强卫生法规建设,进行卫生监督监测,全面加强传染病、寄生虫病、地方病、职业病非传染病慢性病防治、广泛开展国际合作与交流,使卫生防疫防治工作取得显著成绩,卫生防疫管理逐步走向科学化、现代化、为保障全国人民健康,促进两个文明建设,做出了突出贡献,在卫生防疫工作中积累了丰富的经验。 一、预防为主 方针是建设我国社会主义卫生事业的基本原则坚持“预防为主”方针,是我党我军全心全意为人民服务的宗旨所决定的。这一方针的贯彻,体现了我国社会主义卫生事业的一大特色。通过长期、反复实践,体会如下: (一)预防为主,防治结合的辨证关系,预防与治疗的辨证关系。在立足于防的前提下,积极进行治疗,把疾病消灭在萌芽阶段,控制其传播与流行,治疗也可认为是一种有效的预防手段,防与治密切相关,必须有机结合。 (二)预防为主,有深层次的社会效益和经济效益。预防工作本身有重大的社会效益和经济效益。实践证明,通过加强预防工作,改善环境卫生状况、预防、控制疾病发生,提高健康水平,大力发展生产,把社会效益、经济效益、环境效益与健康长寿效益密切结合起来。坚持“预防为主”的方针,是卫生工作低投入高效益的关键所在。 (三)“预防为主”的历史意义和现实意义。从历史上看,“预防为主”思想继承了中华民族几千年与疾病作斗争中形成的战略思想“防患于未然”、“治病于未病”,沿袭至今,不断发展,形成有重要战略意义的国家的卫生工作方针,使卫生防疫工作走上康庄大道。 二、卫生工作与群众运动相结合 卫生工作走群众路线是我国疾病防治工作的基本方针之一。卫生防病是群众的切身利益所在,随着社会的发展,人们保护自身健康的意识也随之增加,群众中蕴藏着极大的积极性,所以,在依赖群众基础上,组织、发展群众,让群众自己起来同危害自身健康的各种致病因素作斗争,是推动卫生防病工作的重要经验。 三、卫生防疫专业机构和专业队伍 培训人才,提高卫生防疫工作水平。培养、提高卫生防病专业人员,加强卫生防病专业机构,是作好卫生防疫防治工作的重要保证。当前卫生防疫防治体系已基本形成。在这个体系中卫生防疫防治站(所)是基地,卫生防疫防治队伍是技术骨干力量,农村、社区预防保健基层组织既是医疗体系的终端,又是卫生防疫工作的前哨。几十年来,广大专业科学技术专家和职工在爱国卫生运动中,在疾病防治与科研中,在卫生监督监测和预防保健工作中,在历次重大自然灾害、突发事件中,都有了重要的技术骨干作用,创下了伟大的业绩,被誉为“人民健康的卫士”对这支专业队伍,必须采取各种有效办法,加强培训提高,使能适应新形势发展的需要。 四、加强预防医学科学研究 用先进的科学技术指导卫生防病实践科学技术是第一生产力,用科学技术指导卫生防病实践,发挥了巨大作用。 在我国以预防医学科学技术指导卫生防疫防治工作,主要有: (一)现场工作与实验室工作相结合,防治工作与科学研究相结合; (二)预防医学科学研究实行大协作,重大科研课题采取科研、教学、卫生防疫防治人员协同攻关或与其他学科、部门联合分工协作,发挥各自优势而取得成果; (三)以科学研究成果促进事业发展,为国民经济和社会发展作出贡献。 五、法制建设 卫生防病监督管理的重要手段为适应市场经济的转变,国家卫生监督制度尤为重要。1982年以来,我国先后颁布了《中华人民共和国食品卫生法(试行)》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《中华人民共和国传染病防治法》等法律及《尘肺病管理防治条例》等12个行政法规及大量的部门规章。各地也完成了地方性卫生法规、规章及有关卫生规范,从数量及覆盖面上已初具规模。可以说卫生监督工作已基本纳入法制轨道。 六、加强国际交流与合作 有利于我国卫生防疫事业的发展改革开放,促进了和扩大了我国与世界各国的合作,通过与国际组织以及国家间的双边、多边的合作与交流,我国卫生防疫事业取得了新进展,有力地支持了我国卫生防疫战略重点的实施,同时也促进卫生管理水平的提高。 现代国境卫生检疫 国境卫生检疫,是通过国家设在国境口岸的卫生检疫机关,贯彻执行国家卫生法规、法令,对进出境人员和国际航行交通工具、行李、货物实施医学检查、卫生学检查和卫生处理;对国境口岸地区内进行疾病监测和卫生监督;防止传染病由国外传入或由国内传出,保障旅客、交通员工以及境内外人员健康。 一、对我国卫生检疫事业的回顾 中国卫生检疫始于1873年,以海港检疫为先导,大至分为五个时期: (一)1873年至1930年 在外国人操纵下,办理的海港卫生检疫时期。当时制订的规章制度,需经各国领事同意,由海关公布实施。检疫医官多为驻华领事推荐。1873年先在上海、厦门成立卫生检疫机构,后来,在汕头、宁波、牛庄、汉口、天津、广州、安东(丹东)、烟台等港口相继成立了卫生检疫所。 (二)1930年至1937年 中华民国卫生署海港管理处接管时期。1930年在上海成立了海港检疫管理处,由伍连德任处长,并兼上海卫生检疫所所长。检疫主权收回后,中国卫生工作人员,工作积极热情,为卫生检疫做了很多工作。 (三)1937年至1945年 抗日战争时期,此时,国民党政府仅在重庆、蒙自、膳冲、宛町等地设置检疫所。 (四)1945年至1949年 国民党卫生署接管时期。1945年抗战胜利,由卫生署接管,并增设了青岛、海口、福州、台湾等检疫所。1946年国民党政府卫生署公布了“交通检疫实施办法”。 (五)1949年至1994年 新中国统一领导时期。1949年以来,在烟台、丹东、集安、图们、山海关、葫芦岛等地,就建立了卫生检疫所。建国后,在国家卫生部防疫处设置了检疫科,接管了全国卫生检疫所,分别划归卫生部和各大行政卫生部门管理。1988年后,各卫生检疫所先后由卫生部卫生检疫所直接管理。 二、1949年以来卫生检疫事业发展 (一)卫生检疫组织机械的建立健全 1949年以来,除海港卫生检疫外,陆续开展了陆地边境和航空卫生检疫。到1994年底全国有海、陆、空港卫生检疫所(局)近200个,有各类专业技术人员5000余人。分布在各个口岸,已形成一个比较完整的卫生检疫体系。 (二)国家颁布了各种卫生检疫法规 1950年,卫生部颁布了《交通检疫暂行办法》;1951年卫生部公布了《民用航空检疫暂行办法》,同时公布了《交通检疫标志旗帜及服装暂行规定》;1957年经全国人民代表大会常务委员会第88次会议通过,由国家主席毛泽东命令公布了《中华人民共和国国境卫生检疫条例》;由卫生部长李德全发布命令,公布了《中华人民共和国国境卫生检疫条例实施规则》;1986年,公布了中华人民共和国国境卫生检疫法,同时又卫生部制订相应的具体办法和有关规定;对加卫生检疫行政管理和业务建设,提供了法律依据。 (三)卫生检疫事业的发展 1979年以来,特别是党的十一届三中全会确定的改革开放方针之后,卫生检疫事业有了很大的发展。1979年和1983年的两次卫生检疫工作会议,总结了经验,表扬了先进,提出了加快培训科技人才,改善实验研究的装备,加强外语学习,严格科学管理,理顺组织机械和管理体制,使国境卫生检疫工作适应新形势发展的需要。在1982年的检疫会议上,表彰了全国十个先进单位,五十八位先进个人,发表了一百多篇专业论文,推动了卫生检疫事业的发展壮大。 为提高在职卫生检疫人员业务技术水平,在秦皇岛、上海、大连等卫生检疫局建立卫生检疫业务英语、日语等学习班,建立培训基地。共办班17期,参加学习的共有584人。于1987年开始出版检疫刊物。1983年组织编写了《中国国境口岸地区检疫传染病史》;《中国国境口岸医学动物媒介图志》;《旅行与健康》;《黄热病防治知识》;《疟疾防治知识》;《卫生检疫人员英语会话》;《中英对照世界地名手册》;《中英文对照世界港口名称手册》;《卫生检疫人员日语会话》和《卫生检疫文件汇编》等。 三、扩大、完善卫生检疫业务范围 在预防为主方针指导下,对全国各国境口岸地区进行了病媒昆虫调查,摸清情况,制定控制办法。各卫生检疫所,都应对各自地区的鼠、蚤、蚊、蝇等病媒昆虫的种类、密度、生态情况等做了调查,采取综合性的防治措施,效果显著。如广州卫生检疫所用溴化甲烷除鼠投药剂量效果观察;大连卫生检疫所用敌敌畏对船舶薰蒸除鼠研究等,对提高交通工具消毒,杀虫、灭鼠等效果实验研究都取得了较好的成果,并在不少口岸交通运输工具卫生处理上推广。 参照国际卫生条例和世界各地传染病流行动态,我国规定流行性感冒、疟疾、脊髓灰质炎、斑疹伤寒、回归热和登革热等六种疾病,列为监测传染病。对发现的传染病患者及疑似患者进行卫生管理,对被污染或污染嫌疑的交通工具、货物等进行卫生处理。 开展对饮食从业人员的健康检查,每年进行一次健康检查,合格者,发给健康证书,方准从事上述工作。对患有肠道传染病或带菌者、活动性肺结核、化脓性、渗出性皮肤病、传染性肝炎或带毒者,均不得从事上述工作。 四、卫生检疫工作的主要成就 几十年来,首先坚持对入、出境人员种痘,为我国和全球消灭天花做出了贡献。根据中华人民共和国卫生检疫法规规定,对出、入境人员要求特有有效天花预防接种证书。其次,在1950年抗美援朝中发挥作用,对军队、民工、运输队、边民和货资实施卫生检疫检查,同时检查预防接种证书,并实施霍乱、天花预防接种以及消毒、除虫、灭鼠等工作。第三,防止了各种烈性传染病的传入。 在国际合作和技术交流方面,1972年世界卫生组织恢复了我国的合法席位后,派出考察组考察,参加有关专业会议,举办业务讲习班等。通过这些活动,了解了情况,交流了经验,开阔了眼界,增进了友谊。在考察期间,也介绍了我国建国以来的卫生检疫概况和所取得的成绩。自此之后又组织多次参观考察,也收到良好效果。 现代基础医学 基础医学Basic Medical Sciences亦称临床(医学)前期学科PreclinicalSciences是医学教育中介于医预(学)科PremedicalSciences(包括数学、物理、化学和生物学等)和临床医学ClinicalSciences(包括内、外、妇、儿等各科)之间的各学科,包括人体解剖学、组织学、胚胎学、生理学、生物化学、微生物学、寄生虫学、病理学和药理学等。 一、医学生物学 生物学是我国近代科学中发展较早的学科之一,但在解放前基础薄弱,专业研究机构很少,学科分支残缺不全,全国从事生物学研究和教学的人员不超过400人。其中只有吴宪及其少数合作者在二十年代和三十年代,对蛋白质变性,免疫化学,血液分析和营养方面做了一些出色的工作,新中国成立后,生物学有了很大发展。目前已形成一支有一定规模和学科比较齐全的研究机构,在专业设置上,新建了生物化学,细胞生物学,分子遗传学,遗传工程赞美批新学科,形成了生物研究中心。在医学生物学方面,40年来也取得一系列重大成就。 首先是生物化学方面的研究,使临床诊断的各种物理化学方法得以建立和不断改进,对正常与病理状态下各种常数进行了测定,开展血浆代用品、疫苗等多方面的研究和应用。六十年代以来,对癌症和心血管病的致病病因,发病机制,药物治疗与预防等方面也从生化角度积极开展了研究,在肝癌的早期诊断方面取得了突出成绩,通过对高发区几十万人的普查,肯定了甲胎蛋白作为早期诊断指标的应用价值。同时在甲胎蛋白的提纯,理化性质测定和生理的功能,正常肝脏信息RNA对离体肝癌细胞的逆转分化作用等方面都取得了一定的研究结果。中国医学科学院日坛医院,江苏启东肝癌研究所以及江苏南通地区医院,关于早期肝癌及癌前期甲胎蛋白血清学规律的研究也取得了不少成果。此后,中国还首次筛选出了选择性较高的肝癌单克隆抗体,并将它制成生物导弹,用于杀伤肝癌细胞。在胃癌的相关抗原研究中,杂交瘤细胞株的建立是一项重要成果。 在分子生物学研究方面:自本世纪四十年代以来,生物学研究已发展到亚细胞结构和分子水平,通过对生物体的主要物质基础,蛋白质、酶和核酸等生物大分子结构和运动规律的研究,来揭示生命现象的本质,我国在分子生物学,细胞生物学各个领域也积极开展研究,其中一些成果已接近或达到世界先进水平。但无论从事研究的人数和每年发表的文章的数量和质量,都不及美国一个中等水平的州。比先进国家落后5~10年,也落后于南美,印度等第三世界国家。 生物大分子特别是蛋白质,酶和核酸的结构和功能的研究是分子生物学研究的基础。我国六十年代开展了对生物高分子空间结构的研究,1965年在世界上首次获得人工全合成的结晶牛胰岛素,经鉴定表明其结构,生物活性,物理化学性质,结晶形状都和天然牛胰岛素完全一样。七十年代蛋白质研究被相对冷落达一段时间,但随核酸分子生物学研究进一步发展,到八十年代蛋白质的研究又活跃起来,1971~1979年,我国先后两次用X射线衍射方法完成了猪胰岛素晶体2.5埃和1.8埃〔2b〕分辨率的结构测定。使我国生物高分子的X光晶体分析进入了先进行列。在上述工作的基础上开展的胰岛素及其衍生物的结构,功能和作用原理的研究,从局部切断β链或置换氨基酸观察功能变化,到比较不同种属胰岛素活力,都有不少进展。此外,还从脑脊髓垂体和人胎盘中分离出一系列活性多肽,其中以肌球蛋白的研究较为系统和深入,提出了原肌球蛋白的生理功能可能与肌肉的支持和紧张收缩有关,对不同类源的原肌球蛋白和副肌球蛋白进行了纯化结晶,发现了原肌球蛋白的类晶体。此后,1981年人工合成了酵母丙氨酸转移核糖核酸,在分子水平弄清了生物控制和调节的主要问题。1985年测定第一个膜蛋白结构(紫菌光合作用中心),并首次报道了一个人感冒病毒(HRV)的高分辨率结构。 二、组织胚胎学 我国组织胚胎学的发展与中国解剖学会的关系十分密切。1920年在北平协和医学院解剖实验室建立“中国解剖学会及人类学会”,会员49人,12为中外学者任理事,美籍组织学家E.V.Cowdry任理事长,但会后学术活动很少,处于停顿状态。由我国学者组建的中国解剖学会于1947年6月在上海筹备,当年8月在上海医学院召开大会,当时全国会员73人,以通信的形式推选出理事7人,卢于道任理事长,王有琪任秘书。出席会议的15位代表通过第一个会章,规定解剖学会包括比较解剖学、组织学、胚胎学、实验形式学及体质人类学。中华人民共和国成立后,中国解剖学会由上海迁至北京,于1952年9月在北京召开首届全国会员代表大会,当时全国会员195人,出席会议代表30余人,通过了会章,选马文昭为第二届理事长。1962年中国解剖学会第三届全国会员代表大会时已有全国会员逾千人,组织学和胚胎学工作者约1/3以上。六十年代起初几年,我国组织学和胚胎学事业有所进步,教学和科研水平有明显的提高,并开始跟踪发达国家的发展趋势。如专业队伍扩大,师资培养工作十分活跃,重点院校都年年举办师资培训班或技术培训班,鲍鉴清、王有琪、童第周、李肇特等开始招收培养研究生。引进多种国外重要期刊、专著和教科书,我国学者也编著一些专著和教科书,如王有琪主编,张作干译著,李肇特译著,薛社普等编著等。组织化学、组织培养、显微放射自显影、电镜技术逐渐推广应用,科学研究和学术活动相当活跃,中国解剖协会1953年创办的(现称)稿源丰富,生动活泼,1964年全国解剖学学术年会收集的论文达644篇,其中组织学和胚胎学论文约占一半。不幸的是1966年开始的10年“文化大革命”,使我国医学教育和科研事业遭到严重破坏,教学混乱,科研几乎停顿,解剖学会活动完全中断,组织学和胚胎学几乎毫无进展,某些方面甚至呈倒退状态。 1978年科学春天来临,至今17年来我国科技教育事业蓬勃发展,进展迅速,组织学和胚胎学事业也繁荣昌盛,是历史上发展最快的时期。专业队伍逐年扩大,目前在医学院从事组织学和胚胎学工作的估计有2500人以上,1994年中国解剖学会全国代表大会时的会员数已逾5000人,其中从事组织学和胚胎学的会员约占1/3以上。1978年恢复硕士研究生招收培养,规模逐年扩大,至今导师约百人,已培养硕士生近千人。1981年开始博士生培养,王有琪、李肇特、陆振山、许天禄、薜社普等为首批导师并开始招生培养,此后逐批扩大,目前医学院校组织学和胚胎学博士点约10个,导师20余人,已培养博士生数十名。大批学科中青年高级人才茁壮成长,其中不少出国深造后回国奉献,国内外培养的许多硕士和博士已成为学科带头人并作出突出成绩,大部分科技成果都是以他们为主力完成的。组织学和胚胎学教学面目一新,生动活泼。1978年以来在卫生部领导下,编著并由人民卫生出版社正式出版全国统编教材《组织学与胚胎学》,部分医学院校还合作编著多种协编教材《组织学和胚胎学》。众多医学院校还合作编著大型高级教学参考书,如《组织学》,《组织学与胚胎学进展续集》(1989,成令忠主编)。我国学者还首次与国外学者合作编写并任主编的英文教本《Textbook ofHistology》。17年来组织学和胚胎学科研成果丰硕,有的成果具有开创性并已接近或达到国际先进水平。如棉酚抗男性生殖作用研究,男性生殖生物学及不育和抗生育研究,女性长效避孕药应用的远期安全性问题,男子生殖细胞CDNA之库的构建,肿瘤细胞生物学研究,红细胞去核因子的发现及其意义,淋巴细胞、巨噬细胞及其他各种免疫细胞的微细结构和功能,胸腺等淋巴器官的微细结构和细胞生物学,神经元的分离培养及移植应用,神经内分泌细胞的多科神经肽的表达和意义,肽类神经末梢的分布和意义,腺垂体内肽类神经末梢的发现,针刺与脊髓的再生,肝再生及其调节因子,人卵细胞的形态结构,人工授精与胚胎移植,1988年首批"试管婴儿"在北京、长沙诞生,300余位胚胎学工作者历经8年测量国人胚胎标本近万例获得30万个数据并总结编著《中国人胚胎发育时序和畸胎预防》。 三、生理学 生理学的科研工作除了在研究所进行外,医学院校的生理教研室也进行科研工作。中华人民共和国成立后,生理学科研工作有较大的发展。 神经肌肉生理学在我国发展较早,在新中国成立前已有一定基础。新中国成立后该领域的研究工作获得了继续的发展,主要的工作有:有路及无路神经对钾的弥散率不同,提出神经鞘是有效的弥散障碍物的观点;用环形切割或剥去蛙坐骨神经的外鞘,证明电紧张快速成分主要是神经外鞘的作用。六十年代开始,该领域有一个迅速的发展,并取得了一些有意义的结果,主要有以下几个方面:1.肌纤维收缩和肌原纤维结构方面的工作。2.首先报道了对虾内侧巨大神经纤维的传导速度为80~200米/秒,并研究了其精细结构。3.肉毒杆菌毒素阻断神经肌接头传递的研究。4.运动神经元与骨骼肌细胞间营养性关系的研究。十年动乱期间,基础理论研究被迫停顿,但结合针刺镇痛仍有一些神经肌肉生理学的工作在进行,1978年后,该领域的研究得到迅速的恢复和发展,神经对骨骼肌的营养性作用机制研究进一步深入,神经毒素的工作有了较多的发展。近年来,单离子通道的研究工作和采用片膜钳技术观察乙酸胆碱受体通道的开放时间的研究工作也已开展,某些方面已达到国际水平。 我国特殊感觉器官生理学的研究起步较晚,在五十年代还是一个空白,到1960年后,感官研究才开始发展,主要从事视网膜电图分析、人光谱敏感度曲线测定、视觉通路电生理等研究。1974~1979年,视觉研究转人应用方面,完成了中国人标准眼有关研究、铁路信号定标、闪光盲、临床视网膜电图等工作,取得了一些有实用价值的资料。八十年代后,视觉研究开展了不少新的工作,如外膝体单细胞放电特性的定量分析和视网膜生理研究等;其中关于视网膜水平细胞的输入和回路分析、光感受器信号向双极细胞和水平细胞传递的化学基础等工作,得到国际的重视,达到了国际先进水平。 在五十年代初,血液生理的研究工作有药物及自然睡眠对血液浓度的影响等。在六十年代初,开展了植物性神经活动对外周血白细胞与血量的影响等研究工作。十年动乱,这一领域的研究工作中断。直到七十年代中期后,开始了造血干细胞的研究,这一研究工作与急性放射病的治疗结合起来具有重要实用价值。近年来,进一步开展的血液生理研究工作有:生物活性物质对造血干细胞分化作用的研究、纤溶系统的研究、免疫血液学的研究等,其中维甲酸对早幼粒白血病细胞分化机制的研究具有独创性。 我国从事心血管生理研究的队伍比较庞大。从五十年代初到六十年代中期,这一领域的研究成果主要有几个方面:1.注意观察了各种心血管和呼吸反射之间的相互作用;2.对祖国医学中针灸疗法机制进行探索,认为针刺或其他非特异性刺激在不同的机能状态下,通过影响边缘系统的活动可使异常的血压向正常的方向变动;3.对交感神经中枢机能分化进行了研究,观察到在给予不同刺激时各器官血流改变的程度是有差别的;4.对心血管中枢的定位及其下行通路开展了研究。十年动乱后,这一领域的研究工作发展很快,主要有以下几个方面:1.心肌电生理的研究,开展了电压钳、单细胞电压钳、片膜钳的研究;2.心肌力学和心肌功能调控的研究,在整体、离体心脏和心肌三个层次采用新技术开展工作;3.心血管活动的神经调节的研究,开展了延髓头端腹外测区和其他心血管调节有关核团的作用分析,并结合针刺机制进行研究;4.心血管活性物质的研究,观察了肾素一血管紧张素系统、心钠素、前列腺素等对心血管系统的作用,特别在心钠素的生物合成、人工会成、受体分布和鉴定、代谢和临床应用等方面的工作比较系统深入;5.血管活动的研究,主要应用片膜钳和膜生化技术对血管平滑肌离子单通道、细胞钙的转运和代谢、内皮细胞舒张因子的性质和作用等开展研究。6.心血管的病理生理,主要研究高血压病的血管机制、紧张应激导致的高血压模型的神经机制、心肌缺血及冠脉再造时引起的心肌损伤等。 在呼吸生理领域内,我国的研究开展比较薄弱。五十年代内,主要进行一些呼吸反射性调节的工作。五十年代后期,研究联系气功机制进行,提出吸气中枢活动时可引起体内广泛的交感兴奋,而呼气中枢兴奋时则可导致交感活动的抑制和副交感活动的加强,并认为气功的机制可能与这一假说有关。1978年后,呼吸生理的研究工作得到迅速发展,主要的方面有如下几个:1.对隔神经放电的研究;2.与呼吸活动有关中枢核团的研究;3.不同传入冲动对呼吸中枢活动调节的研究;4.中枢递质对呼吸的调制作用;5.药物的呼吸作用机制的研究。这些研究工作集中在呼吸的神经调节机制方面。 在消化生理研究方面,我国有较好的基础。在五十年代和六十年代初,研究工作主要是论证神经系统在消化活动调节中的主导作用,明确地证实了胃泌素也参与神经反射期的调节机制,还观察了进食活动对代谢的影响等。十年动乱期间,研究工作基本停顿。1978年后,为赶上国际消化生理的发展,开展了如下几方面的工作:1.胃肠激素的研究,自行制备了十几种胃肠激素的抗体,建立新的研究方法,在激素的生理功能和作用机制,激素分泌的调节等方面进行了大量工作。2.脑一肠肽的细胞保护作用研究,对保护作用的机制进行了细胞和分子水平的探讨。3.消化腺分泌和消化道运动调控的研究,主要观察不同脑一肠肽作用于脑内不同部位时的活动变化。消化生理的研究成果,在不少方面处于国际前列。 在五十年代和六十年代初,我国内分泌和生殖生理方面的研究工作主要是激素在排卵中的作用和机制分析,这些研究成果对动物繁殖有实用价值。六十年代中期,我国成功地从胰岛素A与B链合成有全部生命活力的胰岛素分子,是人类历史上第一次人工合成生命物质的创举,赢得了全世界学术界的称赞。十年动乱后,内分泌和生殖生理研究发展较快,主要有以下两个方面:1.生殖内分泌的研究,例如:着床讯息和细胞识别在着床过程中的作用、氨基酸对下丘脑一垂体一性腺轴活动的影响、激素对着床的作用、胚泡在输卵管中运行的神经和激素调控等。2.激素调节的研究,例如肾上腺皮质激素对胰岛素分泌的作用、神经与内分泌对实验性肥胖的调控机制、垂体激素分泌的调控机制等。 四、生物化学 近年来,生物化学又与分子生物学融为一体,在分子水平上研究生物体,改造生物体,研究内容蓬勃发展,产生了一些边缘性学科如分子药理学,分子病理学、分子免疫学及分子遗传等等。 1949年前,我国不少医学院校的生化教师在极不完善的条件下,已进行了研究工作,但是限于条件早期从事的大多为维生素和内分泌这些与营养学及生理学交叉的研究。其中较有成绩的是协和医学院吴宪领导下进行的有关蛋白质的提取,纯化及物理化学性质的研究,在四十年代由他们所提出的蛋白质的变性学说,至今仍认为是正确的。此外在吴宪的博士论文中创建的血液样品制备法,为近代临床备样分析开辟了途径。 在1947年林可胜筹建了医学研究所,1948年王应睐离开中央大学医学院调到这个研究所。1949年后改为中国科学院生理生化研究所,由王应睐主持生化方面的研究工作,他考虑到要迅速发展我国的生化研究,一是要紧紧围绕国际上的研究生长点,二是要有一批学科带头人。建所以来,为我国生化研究及人才的培养所作的贡献是显著的。以生化所为首,在1965年成功地完成了结晶牛胰岛素的全合成。1981年与细胞所,有机所等单位合成了具有天然生物活力的酵母丙氨酸转移核糖核酸(tRNAAla),这些工作都列入世界生化科研工作的前列。1975年生化所在国内首先开始了基因工程研究,带动了国内分子生物学研究。目前有些基因工程产品如重组乙型肝炎疫苗,α-干扰素及白细胞介素-2等已经进入到临床试用阶段。 应该提及的是在七十年代“文化大革命”的紊乱阶段,我国肿瘤生化工作者,在极困难的条件下,下到江苏启东等肝癌高发地区,进行了大面积的肝癌早期普查及防治,普查达百万人次之多,结合及时治疗,从而延长了肝癌患者的寿命。大多数量的早期肝癌诊断,被世界上列为肝癌研究上的重大成果。另外在北方以医学科学院为首的肿瘤工作者,深入到食道癌高发的河南林县,创造了食道拉网法进行普查,结合患者的食物储存习惯,提出了有关该地区食道癌高发的理论机制。 五、生物物理学 我国生物物理学在其发展的整个过程中,在高度重视基础理论研究的同时,也十分注意将基础理论研究所获得的成果及时应用于医学,开展对疾病的诊断、防治以及病因研究,并取得了许多优异成果。首先,围绕细胞的多种结构成分,如线粒体、心肌细胞膜、肺和肾细胞膜、精子膜等,对克山病、心肌梗塞、急性白血病、慢性肺心病、肾病、心肌缺血再灌注、急性缺氧和类风湿性关节炎等进行了较多的研究,也取得了较好的成果,尤其是其中在克山病与心肌细胞线粒体的关系研究上,提出了“克山病是一种心肌细胞线粒体病”的新观点,从而发展了克山病发病机理的研究。再次,围绕红细胞的膜结构和骨架以及血液流变学所重点研究的红细胞的聚集性和变形能力这两大生理功能,对血栓性疾病、高血压、糖尿病、肝硬化、尿毒症、烧伤和恶性肿瘤以及中医的血瘀症和活血化瘀等也进行了许多研究,结果表明各种血栓病(包括心脑血管疾病和糖尿病在内)是由于红细胞的聚集性过强而造成的疾病,而高血压,尤其是其中的原发性高血压是由于红细胞的变形能力低下和刚性过强所引起的疾病。另外,人工膜的研究,特别是利用蛋白质对非双层脂的作用可以有针对性地在体内寻找疾病细胞(例如癌细胞)、致病因素(例如血栓)或病变部位(例如动脉狭窄、硬化或扩张),这不仅可以减少药量、降低毒性,而且尚可以进一步提高疗效,从而可使医学在疾病的诊断和治疗上进入所谓“导弹疗法和导弹诊断”的新时期。在自由基,特别是内源性自由基的研究方面,由于内源性自由基的产生和清除之间的失衡已成为需氧生物维持生命健康成长以及疾病的发生和防治中的关键问题,与医学有着更为密切的关系,也是研究最多的一个领域。对微量元素与超氧化物歧化酶SOD的关系,活性氧自由基、超氧阴离子自由基和羟基自由基,特别是各种脂质自由基对细胞膜的攻击和损害作用,心肌、脑、肾等缺血再灌注损伤与自由基的关系,肿瘤与自由基的关系以及天然抗氧化剂对自由基的清除作用等也进行了大量研究工作。这些研究使医学对疾病的病因认识和防治进入了分子机理的更深结构层次和水平。 六、微生物学 1952年12月,成立中国微生物学会,设有兽医微生物,人畜共患疾病病原学、病毒学、医学微生物学等专业,1953年《微生物学报》创刊。当时的《微生物学报》不仅包括细菌学、免疫学内容,而且还登载病理学和寄生虫专业的论文。至此,中国的微生物学工作者有了自己的组织和刊物。 新五十年代初期,人间鼠疫、天花、霍乱、斑疹伤寒、回归热、脊髓灰质炎、麻疹等急性传染病在城市和广大农村猖獗流行。党和政府对控制和消灭传染病十分重视,1949年10月27日政务院召开防疫会议,决定采取紧急措施,扑灭察哈尔省北部的鼠疫。1950年中央人民政府卫生部将防治鼠疫、天花、霍乱、伤寒、斑疹伤寒及回归热、黑热病、流行性脑炎、预防结核等传染病列入工作计划大纲。 1949年10月察省发生鼠疫流行时,需要紧急赶制大批的鼠疫疫苗。当时储备的鼠疫杆菌原苗数量有限。为解决问题汤飞凡等采用无毒性的鼠疫杆菌Otten菌株制备活菌菌苗以满足需要。大量的活菌苗制备不仅手续简单,而且注射用量比较少。为减少杂菌的生长,用肚肝汤琼脂培养基替代常规的羊血培养基。第一批活菌苗还经过了工作人员的自身试验后方始发出。当时世界各国尚未普遍采用这种疫苗,在我国大批的制造和应用也还是第一次。 自从1952年美军在朝鲜和我国东北地区进行了细菌战。散布的病菌有鼠疫、霍乱、炭疽等。微生物学工作者又积极投身于粉碎敌人细菌战中,汤飞凡专门撰写了《对细菌战的认识》讲座文稿宣传反细菌战的知识。细菌专家提供的科学证据,从各个方面证实了美军使用细菌战的罪行。 流行性乙型脑炎病毒曾经是威胁我国青少年的一种季节性流行病。流行性乙型脑炎成为新中国第一代微生物学者们研究所关注的重要对象。对其生物学特性、免疫性、流行规律等的研究有重要成果。分离了我国各流行区的毒株,确定了乙脑的主要传播媒介为三带喙库蚊,猪是本病的扩散宿主。五十年代初期,吴皎如在开展"乙脑"病原学、流行因素及临床诊断的研究中,发现台湾蠛蠓等也是乙脑的传播媒介,打破了医学历史上一直认为"乙脑为单媒介(蚊)传染的论断。 沙眼的病原问题,经世界许多学者几十年的研究,一直悬而未决。当时任中国卫生部生物制品研究所所长的汤飞凡教授,在北京同仁医院眼科主任张晓楼协作下自1955年6月至1956年7月经过多次试验,采用立克次氏体的研究技术,用鸡胚卵黄囊接种和抗生素抑菌的方法分离培养沙眼衣原体成功。在世界上首次分离培养出沙眼衣原体,1958年元旦他又把所分离的衣原体种进自己的眼睛,造成人工感染并且坚持40天才接受治疗,以便观察典型沙眼的病理过程,并又把衣原体从自己的眼睛分离出来,从而无可质疑地证明了这株衣原体对人类的致病性。沙眼衣原体的分离培养成功震动了世界微生物界,称沙眼衣原体为“汤氏病毒”。沙眼衣原体的分离培养成功及对其生物学性质的研究成果,证实了争论了半个世纪的关于沙眼衣原体假说,促进了对沙眼衣原体乃至衣原体的研究。当时我国发表的培养方法纷纷为世界各国所仿效,我国提供的沙眼衣原体TE55株,被用作国际标准参考株。 引起世界大流行的流行性感冒的三个新亚型,即1957年的甲2型、1968年的甲3型和1977年的新甲1型,都是首先从我国或我国附近发现的。该株抗原性与以往的猪型、原甲型、亚甲型完全不同。对甲型流感的变异规律的认识我国学者提出了独到的见解,认为流感病毒抗原性变异是连续性的,变异是不定向的。变异过程可看作是:变异→选择→传播→再变异的过程。这些见解对于选择制造疫苗的毒种,预测流感趋向和识别新变异株等,都具有重要的意义。 脊髓灰质炎曾在国内传播很广,我国科学工作者在1958年开始引进Sobin病毒后,又成功地用自己分离的病毒株制成活疫苗。同时用人胎肺二倍体细胞代替原代猴肾细胞制备活疫苗应用证明免疫原性和安全性好。基本上控制了脊髓灰质炎的流行。 在麻疹疫苗问世以前,我国儿童的发病率和死亡率都高。1959年国内分离出麻疹病毒,1962年成功地制成减毒活疫苗。有效地控制了麻疹的流行。 乙脑疫苗的研究始于五十年代初期。通过对乙脑病毒的变异规律的研究,筛选出有效的减毒株,制备出灭活疫苗在人群中广泛应用,保护率为80%,用于预防孕猪流产,保护率82~92%。 1966年以后,遭到了十年动乱的严重破坏。研究机构无法进行正常的科研工作,专业杂志被迫停刊。“文革”后期各项工作才有了转机。 七十年代初在全国范围内组织开展了感冒和气管炎病原病因的研究工作,促进了国内呼吸道病原的分离工作。从感冒患者鼻咽分泌物中分离出多株鼻病毒、副流感1、2型、流感甲、乙型等多种呼吸道病毒。并在国内首次分离出冠状病毒、呼吸道合胞病毒。 1971年流行性出血性结膜炎在上海发生流行,有8个单位参加的协作组对病原进行研究。分离出了流行性出血性结膜炎的病原体,并证明是一种新的微小RNA病毒,属肠道病毒70型。 微生物和免疫学会于1978年12月在天津正式成立。1981年2月将《生物制品通讯》改为《中华微生物和免疫学杂志》。至八十年代免疫学又逐步从微生物学科中独立出来成为一门古老而又新型的独立学科。1984年在我国病毒学创始人黄祯祥教授的积极倡导下创建了中华医学会医学病毒学会,并创办了我国第一个医学病毒学刊物《中华实验和临床病毒学杂志》。 许1979年2月至3月中央卫生部派人对云南、西藏地区进行了天花既往流行病学的调查结果证实中国最后1例天花,是1960年3月在云南孟连县发生。于是中国正式向全世界宣布自1960年起中国已彻底消灭了天花。 我国对流行性出血热病原学的研究取得重大突破,1981年宋干等在国内用黑线姬鼠和细胞培养分离培养出流行性出血热病毒后,不久又证明我国另有一类轻型出血热的存在。从褐家鼠中分离到相应的病原,褐家鼠是该病原的贮存宿主。1982年洪涛在电子显微镜下观察到出血热病毒在细胞内的形态。 我国自1982年以来,不断发生全国性的成人流行性腹泄,1983年我国学者在这种传染性腹泄病人的粪便中发现了一种不具有通常轮状病毒共同抗原的新轮状病毒即成人腹泄轮状病毒(ADRV),确立了病因学关系。 1983年初上海市卫生防疫站,在国内首次分离到三株甲肝病毒。1984年8月14日,第二军医大学附属长征医院皮肤科主治医师廖万清,发现了一种能导致脑膜炎的新菌种��新型隐球菌变异菌种,在我国尚属首次。 改革开放以来作为微生物学中的组成部分免疫学有了飞速的发展。在开展淋巴细胞转化、E花环形成试验、免疫球蛋白的制备、纯化和鉴定的研究基础上,1979年举办了全国酶联免疫吸附试验学习班,推动了这一技术的广泛应用。1979年下半年,我国开始进行了淋巴细胞杂交瘤工作。1981年10月,报道获得了抗脊髓灰质炎病毒单克隆抗体对实验动物进行了系统的治疗研究,取得较好的效果。酶联免疫吸附试验、单克隆抗体等新型免疫技术在我国的应用,对我国微生物学的发展起了积极的带动作用。 1980年中国微生物学会被国际微生物学会联盟正式接纳为成员学会。不少单位相继成为WHO的合作中心,国际性的学术交流日趋扩大。中国医学微生物学事业已经走出中国,走向世界。 七、免疫学 1949年以后,针对五十年代以后面临的鼠疫、天花、霍乱、脊髓灰质炎等烈性传染病严重危害人民群众健康的局面,免疫学工作者们迅速行动起来,投入到传染病的预防、诊断及治疗研究工作中去,取得了一系列令世人瞩目的成就。1961年消灭了天花,1958年以后基本控制了鼠疫。我国学者于1959年分离出麻疹病毒,成功地制成了麻疹减毒活疫苗。1962年我国第一批脊髓灰质炎减毒活疫苗研制成功。这些疫苗以及免疫学工作者们研制出的各种类毒素、抗毒素、菌苗等等对于控制白喉、麻疹、脊髓灰质炎、破伤风等疾病,增强我国人民的身体健康起到了巨大的作用。除了上述抗感染免疫方面取得的巨大成就外,我国的免疫学工作者在五、六十年代还及时了解国际免疫学研究的最新动向,在免疫化学、肿瘤免疫学、移植免疫学、神经内分泌系统对免疫功能的影响等方面做了一些较出色的工作。 1966年到1976年的“文革”十年使我国的免疫学事业受到了严重的破坏,基本上处于停滞不前的状态,我国的免疫学水平与世界先进国家相比明显地落后了。 1976年以后,我国的免疫学事业重新迎来了发展的春天。1978年中华微生物学与免疫学会成立,1989年中国免疫学会正式成立。两个学会的会刊《中华微生物学与免疫学杂志》及《中国免疫学杂志》也相继创刊。目前我国的免疫学已经发展成为包括细胞免疫学、分子免疫学、免疫病理学、免疫药理学、肿瘤免疫学、移植免疫学、中医免疫学等免疫学分支的一个门类齐全的独立的学科体系。单克隆抗体技术、分子克隆技术、酶联免疫、放射免疫、流式细胞术等先进技术在各研究单位得到了普遍的应用。 这一阶段取得的成果很多,如基因工程干扰素的研究,我国虽起步较晚,但进展迅速,现已能生产全部亚型的基因工程干扰素,并对其理化性质、生物学活性做了深入的探讨,取得了世界先进水平的成就,所生产的干扰素不仅用于国内的基础研究及临床应用,还出口到国际市场;乙型肝炎及其相关疾病长期以来一直严重危害我国人民生命健康,乙肝血源疫苗及基因工程疫苗的研制成功及推广应用,将在不久的将来使我们能初步控制这种疾病;甲肝疫苗的研制成功则使我国成为世界上第一个能生产此疫苗的国家,对于控制甲肝的大规模暴发流行具有重要意义;测定EB病毒免疫球蛋白抗体方法的建立对于鼻咽癌的早期诊断、及时治疗具有重要的作用;国人HLA及补体多态性的研究成果,无论对于免疫遗传学还是人类学都具有重要的意义。在HLA的研究中,我国学者还发现了一种新的白细胞抗原。HLA配型在器官移植中已得了普遍的应用;胸腺细胞的发育过程是免疫学领域中的一个重要课题,无论是对基础免疫学还是对临床免疫学都有十分重要的意义,我国学者在此领域的研究中,工作有自己的特色,得到了国际免疫学界的公认;细胞因子、细胞因子受体、细胞因子拮抗剂、粘连分子及其受体、白细胞分化抗原的研究是当前国际免疫学研究中的热点,我国的免疫学工作者紧跟国际研究的最新动向,在这些分子的克隆、表达、性质、结构、功能等方面的研究中取得了出色的成果;肿瘤是一种危害我国人民生命健康的常见病,我国的免疫学工作者在肿瘤免疫学方面也取得了一些重要的成果,并在国际上较早开展了包括LAK、TIL回输等在内的肿瘤免疫治疗,取得了较好的效果。 八、病理学 五十~六十年代,我国病理学主要是病理学人才的培养,全国组织机构的建设。病理学研究主要是结合国内常见病和多发病的形态病理学研究,包括临床病理研究分析和实验病理研究。如传染病方面关于肺吸虫、日本血吸虫、钩端螺旋体病、病毒性肺炎、病毒性传染性肝炎、流行性出血热、结核病等;肿瘤如全国及各地肿瘤发病率的统计,食管癌、胃癌、宫颈癌、鼻咽癌、肝癌、绒毛膜上皮癌、乳腺癌、肺癌、淋巴瘤等我国高发肿瘤的病理学研究;地方病如克山病、大骨节病、地方性甲状腺肿大、克汀病等;心血管病如动脉粥样硬化、高血压病等。 1954年12月,中华医学会总会病理学会成立。推选中国协和医学院(现为中国医学科学院)病理系胡正详教授为总会病理学全国委员会主任委员。会议决定编辑出版中华病理学杂志,以胡正详教授为总编辑。1955年4月,《中华病理学杂志》创办发行。 八十年代,是我国病理学快速发展的年代。 免疫荧光、免疫酶以及各种电镜技术已较广泛地应用于疑难病理诊断和科研、教学工作。两次召开了有关免疫病理和超微结构病理的专题学术会议。国内的一些院校和研究所的病理科室已制备了一些有关的多克隆、单克隆抗体和酶抗体等,一些生物制品研究单位开始小批量供应常用的有关抗体,用以鉴定某些病变的性质。同位素或胶体金颗粒标记技术也在科研中推广,标记的中间丝抗体(角质蛋白、波形蛋白等),微丝或微管抗体被作为探针已用于鉴别疑难病例的诊断或明确某些肿瘤细胞的分化阶段及来源。一些单位还开展了有关植物凝血素及纤维粘连蛋白的研究。细胞培养技术较广泛地应用于病理学研究并和动物实验互为补充,器官培养已用于研究肿瘤的发生、侵袭和转移。免疫缺陷动物(主要为裸小鼠)用于研究肿瘤的发生、发展、转移等生物学特性。少数单位已成功地应用同位素及生物素标记的DNA探针,在切片上或涂片上进行分子原位杂交,以明确肿瘤诊断,开展有关肿瘤基因或一些遗传病的研究。引进的细胞显微分光光度计和流式细胞计,用于检测细胞DNA含量。不少单位应用电子计算机进行病理形态学方面的定量测量,明显地提高了效率,也大大地提高了表达病变,形态变化的精确度。 二十多年来,病毒性肝炎是我国临床和病理工作的重要科研硕目,八十年代初在郑州、南宁等地几次会议订出病毒性肝炎的病理组织学分型和诊断标准,结合对乙肝表面抗原标记的检测、免疫组织化学、电镜及随访观察总结肝穿刺活检病理诊断与临床诊断符合率已达67.01%。还重点研究了重型肝炎肝穿刺活检和随访观察。国内对红面猴、树鼩及恒河猴感染甲型肝炎病毒获得成功。 九、病理生理学的发展 在1949年以前,中国的医学基础教学中没有病理生理学这门学科,一些有关的内容往往由内科学或生理学中讲授,仅有少数学者在实验医学范围内做了一些先驱性研究工作。 1949年后,我国病理生理学作为一门新兴的学科有较快的发展。1953年哈尔滨医科大学,正式成立了病理生理学教研室,并于1955年翻译出版了苏联阿里丕林著的病理生理学教材。长春第三军医大学(白求恩医科大学前身)是在1952年建立病理生理学教研室,编写了教材,1953年开始医本科系统的教学,部队的其它军医大学相继开设立病理生理学课程并成立了教研室。 1954年中央卫生部决定在医学院校内建立病理生理学教研室,并聘请一批苏联学者以北京医学院(北京医科大学前身)为基地,举办全国性师资进修班。苏联日沃夫(ЛъЪоЪ)市日沃夫医学院病理生理学教研室主任费奥德洛夫(федояов)教授于1954年12月抵华,组成以李秀琴为主任的北京医学院病理生理学教研室,并即筹备“中国首届病理生理学师资进修班”。卫生部从全国省级以上三十一所医学院校调集学员50人,从1955年2月至1956年初经过一年学习后结业,全部返回原来单位工作。1955起,全国各高等医学院校先后普遍建立了病理生理学教研室,开设了这门新的课程。1957年9月3日~11月23日第二军医大学聘请苏联军事医学科学院马依斯特拉赫副博士来华讲学,并举办了师资学习班,有全国医学院校的教师参加,共60人。上述两期培训的师资已成为中国病理生理学科教学和科研工作上的骨干力量。 中国生理科学会于1961年9月4日至10日在上海市组织召开了中国第一次病理生理学术座谈会,讨论了教学和科研问题,但着重于魏尔哨细胞病理学说和疾病病因学说的探讨和争鸣。在这次会议上成立了“中国生理科学会病理生理专业委员会筹委会”这是中国生理科学会下属的一个组成部门(二级学会)。 1963年10月21日至27日在北京召开中国生理科学会第二次全国病理生理学术讨论会。 1962年北京人民卫生出版社出版了大连医学院编写的供高等医学院校内部使用的病理生理学讲义。 在本阶段,虽然在师资培养,教研室建立和病理生理专业委员会成立等方面得到了发展,但是在1958~1960年的“大跃进”运动期间,在批判资产阶级学术观点和打破旧的学科界限的方针的引导下,对病理生理学科进行了不公正的批判。在1966年以前,病理生理学科还处于奠基时期,学科刚刚成立,有了自己的学术组织,并有一批骨干力量,使这学科得到在新中国形成一门独立的学科,也正因为它还处于初创阶段,还没有牢固的基础,人们对它还比较陌生,不免会受到社会动荡的影响。 历时10年的“文化大革命”是一场内乱,给党和各族人民带来了严重的灾难,对整个国家造成了难以估计的损失。对文化教育界的损害特别深重,因为“文化大革命就从他们开刀”的。从总体上说,在这个特定历史条件下的阶段内,病理生理学科是处在停滞时期,基本上没有什么新的成就或发展可言。 1976年10月粉碎了“四人帮”,特别是1978年12月中共十一届三中全会后。 (一)全国一级学会的建立和其活动 1976年后,中国生理科学会逐步开始恢复学会工作。1978年10月病理生理专业委员会参加在青岛市举行的中国生理科学会第十五届代表大会暨学术会议。1980年12月在广州召开全国第三届病理生理学术讨论会。1985年5月23日中国科协批准中国病理生理学会为中国科协团体会员(即一级学会)。1985年10月28日至11月2日在成都市召开了独立后的第一次全国性会议,即中国病理生理学会第四届代表大会暨学术会议。 1990年10月29~30日在上海市召开全国第五届代表大会暨学术会议,并庆祝中国病理生理学会成立三十周年。共430人参加大会,其中正式代表250人。苏联病理生理学会会长。国际首届病理生理筹委会主席,莫期科普通病理和病理生理研究所所长克鲁沙诺夫斯基教授和苏联病理生理学会秘书长,国际首届病理生理筹委会秘书长、莫斯科普通病理和病理生理研究所辛卡林可博士出席了会议。大会选举产生63位理事组成的第五届理事会,并推选伍贻经为理事长、李楚杰、薛全福(兼秘书长)和金惠铭为副理事长。大会对曾经为学科和学会创建发展作出贡献已告别人世的华光(1927~1968),刘永(1912~1986.6)和朱益栋(1911.1~1986.12)教授表示深深敬意和缅怀,并对退下上届常务理事赵修竹、徐也鲁、程立、严仪昭、毕涉、陆钢、吴炳庸等教授颁发了荣誉证书。 (二)各个分会(专业委员会)的建立 由于病理生理学科的研究领域非常广泛,且其发展迅速,参加全国一般性学术会议难以进行深入的技术对口交流,故自1985年起在中国病理生理学会指导下筹组各个分会(现统称专业委员会)为二级学会,到1990年10月时已成立的有11个。 (三)发行《中国病理生理杂志》 1984年2月11日国家科委正式批准《病理生理学报》(季刊)出版,于1985年3月正式发行,在1986年3月更名为《中国病理生理杂志》,仍为季刊,1987年1月6日中国科协批准改为双月刊。 (四)出版《病理生理学丛书》 《病理生理学进展》等专著为了满足广大病理生理学工作者和临床医师迫切希望有较详细的参考书,北京人民卫生出版社委托潘世成、朱益栋、赵修竹、吴中立教授负责组织编写丛书,以病理生理学专题分册形式陆续出版。 1983年中国病理生理学会决定恢复出版《病理生理学进展》,并于1987年4月出版第三册(潘世成、罗正曜主编)和1989年7月出版第四册(程立主编)。此外,由毕涉任主编,冯新为、杜传书为副主编的《中国医学百科全书·病理生理学》,在1985年9月由上海科技出版社出版。 (五)病理生理学教材建设 1979年后,病理生理学工作者对教材的建设和质量的提高作了很大的努力。由卫生部医学教材办公室组织编写的《病理生理学》教材已出版三次:1979年5月第一版是以《病理学一一病理生理学分册》形式出版的,全书共27.9万字,主编单位为武汉医学院(同济医科大学前身)。这是十年内乱后第一本较为完整的教材。由于在实际教学过程中,病理生理学早已独立进行教学和科研的学科,故在1985年6月第二版时单独以《病理生理学》教材出版,共36.5万字,教时为72学时。编审小组组长为冯新为(主编),副组长为朱益栋。该版略去“遗传与疾病”一章,增加“发热”和“炎症介质”两章。1990年5月第三版《病理生理学》发行,全书为49.6万字,教学时数为72~90学时,冯新为任主编。该版的内容与第二版大致相同,但有以下更动:略去“免疫病理”章;为了教学和学习的方便,将水、电解质和酸碱平衡的正常生理学基础纳入本书范围内;另外增加了肿瘤、应激、缺血与再灌流损伤和分子病概论四章,以及高血压和成人呼吸窘迫综合征两节。 除上述统编教材外,有些医学院校还单独或协作编写了病理生理学参考书或教材。 (六)科学研究队伍的形成和其主要成就 1955年时,中国病理生理学科的队伍从数十人开始,不断的发展壮大虽然经历了“大跃进”时期和“文化大革命”内乱的折腾,到1989年经登记统计的全国会员为1412人。1990年10月中国病理生理学第五届全国代表大会是,已有不同科研专题组成11个专业委员会和3个联络组,全国会员已达2005人。到1990年10月的不完全统计,病理生理学科研人员获国家、部委、省、直辖市三等以上的为50项和其它表彰20项,为我国的科学发展和经济建设作出了贡献。此外,各专业委员会在召开学术交流会时,还进行优秀青年论文的评选,再经中国病理生理学会常委会审批后公布,这对发现和促进青年病理生理学工作者人才迅速成长起到了良好的作用。 (七)国际交往和参加国际病理生理学会 1986年6月苏静怡、罗正曜和陈华粹等参加在加拿大蒙特利尔(Montreal)召开的首届国际休克会议,休克专业委员会被邀为国际休克联合会(IUSS)成员、心血管、缺氧与呼吸和实验血液专业委员也相应参加了国际学术组织、1992年5月16~17日,由国际心脏研究会中国分会(即心血管专业委员会)、北京医科大学和中国医学科院心血管研究所联合举办北京国际心脏研究学术会议(BICHR),除中国来自各省市322位代表外,尚有16个国家的51位心脏研究学者参加,进行了高水平的学术交流。1989年9月中国病理生理学会理事长苏静怡应苏联病理生理学会邀请,赴莫斯科参加苏联第四届病理生理学工作会议,并参加其后将在1991年5月莫斯科召开的国际病理生理学术会议的筹备工作,为组织委员会委员,1990年4月薛全福代表苏静怡参加第二次筹备工作,并补为该委员会委员。1991年5月28日至6月1日国际病理生理学学会(InternationalSociety for pathophysiology,ISP)成立大会暨学术会议如期召开,中国有14人参加会议。大会选举产生35人的理事会,苏静怡和伍贻经当选为理事。 十、医学遗传学 医学遗传学是遗传学的一个分支,是遗传学与医学相结合研究人类疾病发生的遗传基础及遗传规律的一门学科。近年来随着分子生物学技术的发展及在医学遗传学研究中的应用,医学遗传学发展迅速,已成为现代医学研究的前沿学科之一。早期的医学遗传学研究主要是以孟德尔和摩尔根的经典遗传学定律为主导思想,注重于遗传病传递规律及系谱特征的研究。随着染色体制备技术和观察方法的建立,人类医学细胞遗传学迅速发展。诸多染色体病的发现和七十年代显带技术及八十年代染色体高分辨技术的出现和在染色体病研究中的应用,加速了细胞遗传学的发展,并促使了细胞分子遗传学这一学科的形成和临床应用。染色体原位杂交技术及间期细胞遗传学的发展为人们研究染色体病提供了更为有效的手段。生物化学理论和研究手段的不断发展,使生化遗传学得以迅速成长。DNA双螺旋结构和阐明和基因检测手段的出现,奠定了现代医学分子遗传学的基础。七十年代开始出现和发展的分子生物学技术在医学遗传学研究中的应用,大大的加快了医学遗传学的发展步伐,使医学遗传学研究进入了一个崭新的时期,一大批遗传病的发病本质从基因水平得以阐明,基因诊断和产前基因诊断迅速发展并在临床上广泛推广应用,并为基因治疗奠定了基础。 (一)中国医学遗传学发展历程概述 六十年代初期,项维(1962),吴(1962)等人首先报道了中国人的染色体组型,随之哈医大等单位也开展了染色体畸变的研究,与此同时1962年初和1963年分别在中国医学科学院实验医学研究所病理系和北京协和医院内科成立了人体细胞遗传学组和医学遗传室。湖南医学院卢惠霖建立了医学遗传研究组,卫生部在1963年初成立了医学遗传学专题委员会,制定了我国医学遗传学的十年规划。医学遗传学研究在全国许多城市开始启动。中国医学科学院和中山医大有GGPD缺乏的研究,上海第九人民医院血红蛋白病的研究,标志着我国生化遗传学研究的开始,哈医大有关PTC尝味能力的调查体现了我国群体遗传学研究的萌芽。从1963年到1966年三年时期,我国在人类细胞遗传、生化遗传和群体遗传学方面取得一些可喜的进展,培养了一大批的医学遗传学工作者。从1966~1976年这十年间,只有到了七十年代的初中期,才有数篇不关细胞遗传学的研究报道。 七十年代末期,产前诊断、遗传门诊在全国各地纷纷建立。尤其是1978年中国遗传学会及人类和医学遗传学专业委员会的成立有力的推动了我国医学遗传学研究。1979年底在长沙召开的第一次人类和医学遗传学论文报告会不但检阅了我国医学遗传学的研究现状,而且为进一步开展人类医学遗传学研究进行了总动员,在这次大会上,成立了细胞遗传学,血红蛋白病,群体遗传学为八个协作组。尤为重要的是,吴教授在这次大会上提出的重视计划生育,加强优生学研究引起了全国的热烈反响。 从1983年至1987年的这四年间,细胞遗传学的研究更为深入,各种显带技术、高分辨技术更为成熟和普及,有的单位还开展了顺性位点,尤其是胞性X染色体综合征的研究,积累的核型分析病例更为增多,首报的核型数量也不断增加。血红蛋白的研究在原有工作的基础上更为深入,产前诊断在羊水细胞培养的同时,绒毛细胞染色体直接制备技术在全国迅速兴起和普及。在这四年间,发展尤为迅速和突出的有两个领域,第一是生化遗传学和分子病在血红蛋白病研究的同时,加强了先天性代谢缺陷的研究,不仅进行长久先天性代谢缺陷的群体普查,而且在先天性代谢缺陷的诊断和产前诊断方面也取得了重大进展。第二是医学分子遗传学开始在我国兴起,血红蛋白病的研究从蛋白质水平开始进入基因水平。苯丙酮尿病、血友病B的研究也开始进入DNA水平。这些标志着我国医学遗传学研究新阶段的开始。 从1987年至1990年这四年是我国医学遗传学研究的一个新转折点,在这一阶段分子和生化遗传学在我国迅速发展,分子遗传学迅速兴起,探针技术,PCR技术在全国许多单位迅速开展用于遗传病的研究,开展的区域从早期的北京和上海迅速扩散至全国众多单位。在细胞遗传学方面分子细胞遗传学在我国的兴起引人注目,染色体原位杂交技术更多的单位已掌握,并利用高分辨染色体进行产前诊断和基因定位。另外细胞遗传学更为普及,全国已有206个从事细胞遗传学工作的实验室。全国的首报核型也达到了700余种。 (二)中国的医学细胞遗传学研究 六十年代初期,细胞遗传学在我国的萌芽阶段。项维,吴等人首先报道了中国人的染色体组型。 在1966年到1976年这十年间,我国的细胞遗传研究基本上处于停滞状态,但从七十年代初期开始,卢惠霖教授领导的湖南医学院医学遗传学研究室,他们自1972年开始细胞遗传学的研究工作,并最早引进了G显带技术,建立了C带,Q带及高分辨染色体G显带技术,结合临床开展了细胞遗传学的研究工作。 尤其是1979年成立了全国性的染色体研究协作组,并先后在长沙,南京,重庆等地举办了染色体研究讲习班,普及了染色体G带,C带、Q带,SCE,高分辨等技术。许多单位建立了细胞遗传学实验(研究)室。中国人的G带染色体模式图也于1979年正式发表。羊水细胞和绒毛组织细胞培养的染色体技术开始在全国推广。人类高分辨G显带技术开始在临床应用。至1982年,是完成近万例新生儿染色体病的普查,基本上摸清了我国新生儿染色体病的发病率。并对一些常见染色体病作了深入研究,发现许多国外首次报告的染色体异常。 在这一阶段,我国的G显带,C显带,SCE等技术在全国各个细胞遗传实验室普及,并成为染色体病研究的常规技术,通过对不同人群的研究,发现了更多的异常核型及染色体畸变,至1990年,约有700余种。除常规的染色体技术外,八十年中期,染色体腹性位点的检测开始兴起,并趋于技术上的成熟。在八十年代中期出现了一组有关腹性X染色体综合征的研究报道。高分辨技术亦趋于成熟,并于八十年代中期发表了中国人850~1000条的高分辨染色体G显带模式图。至八十年代末期九十年代初期分子细胞遗传学在我国兴起。细胞遗传学研究在全国更为普及,至1990年,全国共有206个单位从事细胞遗传学工作。 (三)中国的分子病和先天性代谢缺陷研究 简史六十年代的初中期,中国医科院和杜传书直关GGPD缺乏症的研究,林修基等人有关异常血红蛋白的研究,体现了我国分子病和先天性代谢缺陷研究的萌芽。由于“文化大革命”,这方面的工作被迫中断。直到七十年代初中期,曾溢涛等人有关异常血红蛋白的研究才使生化遗传和分子病的研究工作重新恢复。到了七十年代末期,我国的分子病和先天性代谢缺陷才开始了系统的研究工作。 这一阶段及根据研究的主要内容划分为两个时期。(1)1979~1982,此阶段生化遗传以血红蛋白异常研究为主要内容。(2)自1985年开始,血红蛋白的研究继续深入外,其它的分子病和先天性代谢缺陷研究迅速崛起,从1982至1984年,完成了GGPD,PKU,先天性甲减及DMD,成骨不全,肝豆状核变性,血友病,粘多糖沉积症等数十种疾病的我国群体发病情况普查。 七十年代崛起的分子遗传学将医学遗传学的研究推向了一个新的阶段。而我国的分子遗传学起步较晚,1984年,上海曾益涛等人首先利用基因探针技术对HbH和HbQ-H两种异常血红蛋白的X珠蛋白基因进行了分析。开创了我国遗传病基因诊断的历史。医科院基础所还在我国自行克隆制备了相应的探针,并将其应用于临床研究,继Hb异常之后,PKU基因诊断的成功,标志着我国的生化遗传学研究开始进入分子遗传学阶段。 八十年代的中后期至九十年代初为我国医学分子遗传学的蓬勃发展时期,全国许多单位纷纷建立了分子遗传学实验室,积极引进基因诊断技术。继地中海贫血、苯丙酮尿症后,DMD、血友病也开始应用基因诊断的方法,至1990年第二次全国医学遗传学学术会议时,在我国利用分子遗传学技术诊断和产前诊断的病种有地中海贫血、血友病、苯丙酮尿症、DMD,W;lson病。强直性肌营养不良、Hiutington.S舞蹈症、21-羟化酶缺乏症等数十种病。并开展APO基用,癌基因、人DMA指纹图、性染色体基因阶段的研究。所采用的技术包括探针技术、RFLP、ASO及八十年代刚刚兴起的聚合酶链反应技术。 (四)我国遗传病产前诊断研究简史 我国的产前诊断开始于六十年代初期。七十年代初中期,我国开始了利用早孕绒毛进行性染色质检查以预测胎儿性别的研究和临床应用,1977年我国羊水细胞培养成功,随后许多单位开展羊水细胞培养及染色体制备的研究,并很快在临床上推广应用。在八十年初期,湖南医学院夏家辉等人成功的进行了绒毛细胞培养及制备了可供分析的核型。 绒毛细胞染色体标本直接制备技术的出现为染色体病的早期诊断提供了有效手段。我国于1983年开始引进该技术,1984年已有关于绒毛细胞染色体直接制备的报道。1985年协和医院发表了绒毛染色体产前诊断染色体病的临床应用报道。同年中国卫生协会在桂林召开绒毛早期产前诊断的学术讨论会。随着羊水细胞培养技术及绒毛染色体制备方法的日臻成熟,在八十年代中期,北京、上海利用培养的羊水细胞进行酶体贮积症的产前诊断。至1990年,共进行了近五十例高风险胎儿的产前诊断。 十一、神经生物学 (一)我国神经生物学发展的充实阶段 新中国成立后到“文化大革命”前,是我国的神经生物学研究的发展的充实阶段。由我国著名神经生理学家冯德培、王应睐主持,在上海组建了中国科学院生理生化研究所。后来,生化部分作为一个独立的研究所独立出来,不久,生化所在胰岛素的合成方面取得了成功。从现在神经生物学定义上讲,在某种意义上,这也属于神经生物学的范畴。由冯德培领导的生理所的几个与神经科学研究有关的研究室,开展了神经肌肉生理、中枢神经系统生理及感觉神经生理的研究。由于出色的研究工作,这个所很快成为了中国的神经生物学研究中心。尤其是1956年,在中枢神经系统研究方面成绩卓著的张香桐自美国回国,更加强了研究力量。 最值得称赞的一件事是,1961年由冯德培、张香桐、刘育民等组织了一个面向全国的神经电生理训练班,这在当时对传播神经电生理学的知识方法,推动神经生物学在我国的发展起到了有力的推动作用。 (二)神经科学蓬勃发展阶段 1980年底,在张香桐先生的领导下,又成立了中科院上海脑研究所。该所主要从事中枢神经系统的结构的功能及导致神经和精神疾病的脑内基本过程的变化的基础研究。在八十年代后期在中国许多医科大学也相继成立了脑研究所、神经科学研究所或神经生物学专业实验室:如曹小定领导的上海第一医科大学神经科学研究所,韩济生领导的北京医科大学神经科学研究中心,陈以慈领导的中山医科大学神经科学研究所,鞠躬领导的第四军神经科学研究所,陈宜张领导的第二军神经科学研究所等。其实验室规模、设备及研究人员的质量、数量均达到了空前的水平。 为了迅速提高整体研究水平和科研队伍的技术水平,各个与神经生物学研究有关的专业学会组织的各种学习班、讲习班不断举办,为我国神经科学事业培养了大批人才。以神经解剖学学会为例,在中国解剖学会神经解剖学专业组长李继硕教授的组织和领导下,在1981年后十年间,先后举办了全国性的各种神经生物学技术讲习班14次,参加人数超过500人次。 一些来自其他领域的科学家纷纷加入神经科学研究队伍。这些领域包括生理学、生物化学、心理学、精神病学、细胞生物学、分子生物学、解剖学、遗传学、物理学、信息科学、计算科学、计算机科学等。神经生物学研究队伍不断增大,于1995年成立神经科学会。 随着改革开放的政策,神经生物学领域与国外学术交流迅速增加。在IBRO、WHO、美国NIH和中国科学院帮助下,1980年10月在上海首次举办有关神经科学的国际讲习会,与会有23名外国科学家,60名正式参加会议者。 如在镇痛机制方面,中科院院士张香桐等通过实验,提出了丘脑髓内核群,尤其是束旁核是痛觉整合的高级中枢,受到国际学术界承认。因为他的一系列重要工作获得1980年世界休尔奖,并被比利时医学院授予名誉院士称号。 前面已提到,神经科学包含了神经解剖、神经生理、神经生化、神经药理等内容。这些学科分支,早就存在于其他科学当中。1995年10月,中国第一届神经科学学会代表大会和学术年会在上海第二军医大学正式召开。从大量论文中筛选出725篇参加这次大会,内容包括从神经解剖、神经生理到经分子生物学的各个方面的内容。与会者多达450人,盛况空前。代表大会确认了1994年在武汉成立的中国神经科学学会理事会。 (三)脑的十年 1989年6、7月,美国参众两院通过联合决议,命名始于1990年1月1日后的10年为“脑的10年”,并授权美国总统发表声明,号召美国人民用相应的研究计划和活动来支持脑研究。此后,国际上许多国家及神经科学会加入到“脑的10年”中,脑研究呈现出一个蓬勃的确前所未有的发展阶段。 十二、医学分子生物学 (一)发展概况 1949~1966年由于国际分子生物学处于初级研究阶段,我国几乎没有分子生物学研究,仅在生物化学遗传学等学科中有相关理论的介绍。 七十年代中期DNA重组技术创立后,医学分子生物学日新月异,迅速发展,如在七十年代末期,中国科学院病毒研究所利用分子生物学技术成功地提取了人干扰素的RNA。 八十年代,随着世界范围内医学分子生物学的迅速发展,我国相继建立了与医学分子生物学相关的国家重点实验室。如:1985年建立癌基因与相关基因研究室,医学分子病毒学实验室。1986年建立分子肿瘤学实验室。1987年建立蛋白质工程及植物基因工程实验室,病毒基因工程实验室。 (二)分子生物学密切相关的主要学科研究成就 分子遗传学 八十年代初,上海市儿童医院医学遗传学研究所利用医学分子生物学技术和分子遗传学的理论,创立了微量因相DNA分子杂交技术,并成功地应用于X地中海贫血的产前诊断。1985年以来,该所与国外研究所合作应用RFLPC(限制性片段长度多态性)连锁分析法完成了世界上第一例苯丙酮尿症的产前诊断。随后与中国医学科学院基础医学研究所合作,系统地分析和鉴定了中国人以及东方人种中导致苯丙酮尿症的基因突变情况,为苯丙酮尿症的基因诊断和产前诊断奠定了基础。1986~1990年间,中国医学科学院基础所通过对“B地中海贫血基因的类型与相应寡核苷酸右B地贫产前基因诊断中应用的研究”,设计了限制酶引物延伸法,获得高比活寡核苷酸探针,建立了直接检测B地贫突变的方法,并在原有寡核苷酸直接检测法的基础上,建立了应用聚合酶链反应结合寡核苷酸探针进行斑点杂交(PCR-ASO)检测B地贫突变类型的方法,大大提高了检测率。北京医科大学和上海医科大学在“七五”期间合作,分离制备结合国外引进特异性探针,开展对高发遗传病的基因诊断,应用人生长激素(hGH)基因探针,发现中国人种中第一例生长激素基因缺失家系。 肿瘤分子生物学 八十年代一开始,分子生物学技术立即为肿瘤研究所利用。从1983年起,我国开始肿瘤基因的研究工作,经过2年多的时间,很快在国际或国内首次在肝癌,食管癌,鼻咽癌等多种肿瘤中找到癌基因。1986年以来,活化癌基因谱及作用机制的分析研究工作有了新的突破。如中国医学科学院肿瘤研究所首次证明化学致癌物甲基苄基亚硝胺(NMBZA)在食管癌发生中作用,它可以在癌变的启动阶段就能激活细胞原癌基因。认为癌基因的被激活可能是癌变的原因,而不是癌变的结果,据此机制成功地诱发出人胚食管上皮鳞癌,为人食管癌亚硝胺病因提供了直接证据。九十年代初,本所应用改良的基因组消减杂交策略,分离出数个食管癌缺失的DNA片段,其中一些在现有GenBank中未查见同源序列。上海市肿瘤研究所在国家“七五”间首先发现人原发性肝癌至少有七种癌基因和生长因子与受体基因的参与。北京市肿瘤研究所在1985年通过细胞转染,基因克隆和序列分析,在一个胃癌细胞株中发现并克隆出具有转化活性的癌基因C-Hα-ras,证实该阅基因的点突变与病人预后有密切关系,而且是胃癌发生发展的重要原因之一。 基因工程 早在1973年,中国预防医学中心病毒所开始从事体外干扰素生产的研究。1979年该所利用分子生物学技术成功提取了干扰素的RNA,为干扰素的基因调控研究奠定了基础。八十年代初期,在我国首次建立了人干扰素基因无性繁殖素,以后又使人干扰素在大肠杆菌中获得高效表达,达到国际先进水平。“七五”期间,肝炎诊断试剂盒有重大突破,利用DNA重组等手段获得了基因工程高效表达HBeAg(e抗原)并成功地取代了血源HBeAg,达国际先进水平。截止1993年底,我国正在研究开发的基因工程活性多肽和疫苗在30种以上,干扰素和乙肝基因工程疫苗已经投产,并用于临床和预防。 分子病毒学 病毒性疾病及病毒与肿瘤相关性的研究是分子病毒学的主要任务。从八十年代开始,病毒与相应的人肿瘤(肝癌、鼻咽癌、宫颈癌)的关系及致癌机制的研究,是国家重点攻关课题。在“六五”研究基础上,“七五”期间取得了一系列重要进展。如:上海市肿瘤研究所1988年首先报道了人肝癌中存在游离复制,但有缺陷的HBV病毒基因组。 中国预防医学科学院病毒学研究所在“七五”发现:EB病毒与鼻咽癌密切相关。 中国医学科学院肿瘤研究所与基础医学研究所合作在1986年~1990年研究了HPV(人乳头瘤病毒)与宫颈癌的关系。 基因诊断 八十年代初期,DNA探针,核酸杂交技术等开始用于实验室研究,因操作复杂,条件要求高,而未能广泛应用于临床。1985年聚合酶链反应技术发明后,八十年代末期很快在我国传开。同时,西安等地成功地研制出自己DNA合成仪。九十年代初,北京、上海等地研制成功肝炎病毒、结核等诊断试剂盒。1993年底用聚合酶链反应技术诊断疾疾病已普及全国。目前,基因诊断作为国家“863”高科技项目,已取得了相当大的成绩。建立一整套适合中国国情的基因诊断技术。 基因治疗 基因治疗是八十年代末期在国外兴旺起来,这一结果是医学分子生物学发展到一定阶段的必然产物。我国九十年代初开始基因研究工作,1994年8月卫生部药品评审中心在北京召开了“人体细胞治疗和基因治疗”的审评及研讨会。1995年国家卫生部已经通过血友病B基因治疗的首例药审,并批准其进一步扩大临床研究病例。 现代医疗卫生与康复医学事业的发展 城市医疗卫生事业 1949年以来,我国医疗卫生事业有了很大的发展。1949年,我国共有医院2600个,床位8.46万张。到1994年,我国医院总数已达67857所,其中县及县以上医院有14763所,乡卫生院51929所,城乡其他医院1166所,全国病床达到了3133617张,卫生技术人员4199217人。一些大中型综合医院科室较齐全,设备较好,技术力量较强,具备解决疑难重症,培养专业人才,开展科学研究的能力,是人民医疗事业和骨干力量。此外,1994年底我国有疗养院、所578个,床位117893张,这是一支不可缺少的力量。随着医学科学的飞速发展疾病模式的转变,各地建立了各种专科医院。到1994年底,全国专科医院有1645所,专科防治所、站1905处,病房床位29769张。随着中医事业的发展,全国中医医院已达到2494所,病房床位230004张,各高等医学院校及其附属医院207所,病床114136张。各企业实行“劳动保险医疗”制度,分别建立了自己的医疗保健系统。到1994年底,我国工业及其他部门的医院有6971所,疗养院200余所,专科防治所、站1872个,设床位有816204张。到1994年底,全国私人开业的医疗机构共143个,其中医院74个,门诊部、所69个。私人开业人员176864人。此外,为适应改革开放的需要,到1994年底,卫生部已批准48家啊、中外合资医疗机构。当前,我国已形成一个结构比较健全,布局比较合理,门类比较齐全,设备比较配套,技术队伍素质较好的庞大医院网络。据1994年统计,各级医院全年完成了22.42亿人次的门、急诊医疗任务,收治住院病人4992万人次。 城市三级医疗预防保健网的建设 为了解决城市人口医疗保健问题,1949年以来,国家除接管了旧政权的官办医院和教会医院加以改造、扩建外,又新建和改建了一大批大、中、小型医院,并将众多的个体开业医院和联合诊所组成街道卫生院。城市各级各类医疗机构逐步建立、健全起来,形成了城市医疗预防保健网。本网络分为三级:一是街道医院(卫生院)和国家机关、企事业单位内部的保健机构为初级。它承担着地段内居民群众的初级保健任务;二是区级综合医院、部企事业单位的医院为二级。该级医疗机构主要协助基层医疗单位解决医疗预防中的一些难题;遇有解决不了的疑难问题,再转请上一级医院协助解决。三是省市级综合医院为三级。医院主要面向本省或所在市的患者,其主要任务是处理本省市内的疑难重症病人,全面做好医疗、教学、科研工作。 三级医疗预防保健网的核心是健全与完善划区分工医疗制度,建立双向转诊关系,强化上下级医院之间的业务技术推导关系,更好地发挥基层医疗机构的作用。在城市三级医疗预防保健网中,医院每天要完成大约100~500多万人次的门、急诊医疗任务;负担分管区域居民的健康普查、预防接种、家庭访视、流行病调查、传染病报告、疫情统计、疫区处理等工作,还承担计划生育宣传,妇幼保健卫生宣传与技术指导,职业病与多发病的防治,学校青少年儿童保健,群众卫生队伍培训,指导群众开展爱国卫生运动和指导饮食服务行业的卫生管理等各项工作。 八十年代末,上海共有107个地段医院完成了全市45%的门、急诊任务。天津市根据不同社会环境和人群特征,在10个区(县)的12个街(乡)40万人口中建立了长期开展以心脏病、脑血管病、恶性肿瘤、脑卒中的人群监测活动和干预实验。1990年以来,天津市在监测人群中检出14535例高血压病人,有11742例纳入计划管理范畴,已有5030人血压得到控制。该市在戒烟、防病方面,也做出了一定的成绩。 实施医院分级管理 从1989年建立的中国医院分级管理和评审制度,在我国在划区分工医疗和创建文明医院经验的基础上,吸收了一些发达国家的区域卫生发展规划和医院评审制度的作法所设计的医院宏观管理的新体制。按照三级医疗预防保健的概念和现代科学管理的原则,依照医院的功能、任务、水平,把我国的医院大致分为三级,对不同层次医院制定不同的标准。卫生部对如何实施医院分级管理,进行了部署,制定了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工作方针,规定了医院评审的重点是医疗质量、医德医疗和科学管理,强调医院要在“软件”和内函建设上下功夫。 卫生管理体制和运行机制的改革 党的十一届三中全会以来,卫生系统解放思想,实事求是,在全社会改革开放形势下,积极探索和推进医疗卫生领域的改革,采取了一系列的改革措施。在办医的形式上,以公有制为主体,实行多渠道形式办医。 在城市,鼓励企业医院、部队医院向社会开放,同时挖掘地方医院的潜力,以缓解社会上“看病难、住院难、手术难”的矛盾;还采取了大、小医院技术挂钩、横向联合,结成医疗服务联合体。同时,允许个体行医,作为公有制办医的补充。 在卫生机构机制方面,逐步改革医疗服务价格体系,建立合理的补偿机制。在医疗服务领域,开展医疗服务成本核算,合理确定作为复杂劳动的医疗技术劳动成本。部分省、市分步骤调整医疗服务收费标准,从而使长期陷于经济困难的医疗卫生机构增加活力,逐步建立起宏观调控有力,微观运行富有生机的新机制。 在医疗卫生机构内部管理方面,实行了综合目标管理责任制,体现了责、权、利相结合;对医疗卫生技术人员实行聘任制或劳动合同制;在分配上体现按劳分配原则,并向技术性复杂劳动倾斜等。为了满足社会多层次医疗服务需要,实行分层次服务,在保证社会大多数群众基本医疗服务的前提下,开展了适应不同层次需求的特殊医疗服务,由患者自主选择。 当前,我国医疗卫生事业由于社会经济发展的不平衡而导致了地区间的发展不平衡。一部分城市卫生资源的人均占有水平较高,疾病流行和死亡模式已经转变到以慢性病为主导原因的模式,面临的社会卫生问题是:不良生活方式导致的疾病不断地增加,人口老化引起的疾病,以及环境污染对健康的危害等,而在部分地区卫生资源的人均水平还十分低,传染病和感染性疾病还是主要的社会卫生问题。其次,卫生投入不足,资金短缺,卫生资源的利用率还有待于提高。各级政府财政预算对其投入水平还需要进一步明确,从而使医疗卫生机构的补偿机制和运行机制不健全,形成入不敷出,举步艰难。 在深化医疗卫生事业改革中,为了遏制医疗费用增长过快的势头,上海市从1994年7月1日起,出台了一项重大改革措施:“总量控制,结构调整”。其方法是,由政府制定一个医疗费用增长率控制指标,不许超过,同时改变医院的收费结构,提高技术劳务费用。这项改革措施实施一年多以来,取得了较好的效果。总结经验,坚持医疗卫生工作的正确方向综上所述,我国城市医疗卫生事业通过40年的发展建设和近十多年来的改革,取得了很大成绩。医疗卫生服务总体能力有了明显的提高,在保障人民群众的基本医疗服务,不断提高其健康水平的实践中,取得了良好的社会效益。 几十年来,我国城市医疗事业,尽管也遭受了“文化大革命”的干扰破坏,但是,经过多方面的努力,仍然取得世人瞩目的成就,并在实践中积累了宝贵的经验,主要是:第一,卫生部门必须把社会效益放在首位。邓小平同志曾明确指出:“思想文化教育卫生部门,都要以社会效益为一切活动的唯一准则,他们所属的企业也要以社会效益为最高准则。”卫生医疗部门在工作中,要正确处理社会效益与经济效益关系,把社会效益放在首位,防止片面追求经济效益而忽视社会效益的倾向。我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业,各级政府有责任按照卫生事业的性质和卫生工作方针来领导,管理卫生工作,给予必要的投入和各方面的支持。即使在社会主义市场经济的条件下,也不能要求公共卫生机构象工商企业单位那样自负盈亏,谋求利润,到市场上去“自谋生路”。第二,加强卫生系统的精神文明建设,深入开展职业道德教育。救死扶伤,实行革命人道主义,是古今中外为医之本。要教育广大医务人员坚持发扬优良的医德传统,弘扬白求恩精神,树立救死扶伤,忠于职守,爱岗敬业,满腔热忱,开拓进取,精益求精,乐于奉献,文明行医的行业风尚,自觉抵制拜金主义,个人主义及一切有损于群众利益的行为。坚决贯彻执行《医务人员医德规范和实施办法》。要以病人为中心,创优秀服务,树行业新风。要以良好的医德医风,维护医务工作的形象和荣誉,也为社会主义制度的优越性添彩增色。 农村医疗卫生事业的发展 我国是一个农业大国,80%以上的人口生活在农村。农民的健康状况,直接关系到中华民族的整体健康素质,更关系到新中国经济的振兴与发展。因此,从新中国成立之日起,农村医疗卫生事业的建设与发展,就一直受到党和政府的极大重视。新中国成立之初,在国民经济急待恢复、百业待兴的形势下,党和政府在强调发展经济的同时,即着手大力发展卫生事业,并把加强农村卫生事业建设,改善农村的卫生状况列为工作重点,大力建立健全农村基层的医疗卫生组织,培训医疗卫生技术人员,以解决农村人口缺医少药问题。 1950年,中央人民政府卫生部召开了第一届全国卫生会议,决定有步骤地发展和健全全国的基层卫生组织,要求农村的每个乡都要有医疗卫生组织。国家在县和区一级逐步建立了全民所有制的卫生院和卫生所,在乡一级兴办了集体所有制的联合诊所。随着农业合作化运动的兴起,出现了农业生产合作社的保健站。这些农村基层卫生组织成为初步改变农村缺医少药的主导因素。 1959年底,卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作现场会议,推广稷山县依靠群众力量,依靠科技力量,依靠三级医疗预防保健网加强农村卫生工作的经验。中共中央相继批转了卫生部党组关于稷山现场会议的报告。各级卫生部门把支援农业摆在突出地位,推进了农村卫生事业的发展。1965年1月,中共中央批转了卫生部党组《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动,防病治病的报告》,卫生部当即组成北京第一批巡回医疗队共12个队,分赴湖南湘阴及北京郊区县开展巡回医疗,为提高农村基层卫生组织防治疾病水平,培训卫生技术人员起了很好的作用。当年6月26日,毛泽东主席又发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。卫生部负责同志率领农村卫生工作队,分赴北京、湖北、江苏的农村地区蹲点,进行农村卫生试点工作。“文化大革命”的浩劫,终未能完全扼杀农村卫生工作的发展。特别是周恩来总理为了维护人民的健康,亲自过问卫生工作,接见农村基层卫生人员和下乡医疗队,使农村卫生工作冲破动乱的干扰,继续取得一些成绩。在此期间,毛泽东主席也对人民公社培养赤脚医生和举办合作医疗的经验作了肯定的指示,推进了赤脚医生队伍和合作医疗普遍开展。 、党的十届三中全会以来,伴随改革开放和人们思想的进一步解放,实事求是,从实际出发,卫生部门更加主动地贯彻把医疗卫生工作的重点放到农村的方针,在中央各部门的重视支持下,农村卫生事业显示出新的活力。原来的公社卫生院更名为乡镇卫生院,扩大了自主权,实行了多种形式的责任权利相结合的责任制,预防工作职能得到加强,一部分卫生院逐步发展为有某种专科特长的综合性卫生院,方便了群众就医。1990年3月,卫生部、国家计划委员会、农业部、国家环境保护局、全国爱国卫生运动委员会,联合发布《我国农村实现2000年人人享有卫生保健的规划目标》,对农村卫生工作提出了明确的要求,为振兴农村卫生事业指明了方向。1997年1月15日,《党中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》颁布实行,把“加强农村卫生工作,实现初期卫生保健规划目标”作为一项重要工作,要求各级党委和政府高度重视,采取有力措施,切实予以加强。 40多年来,农村卫生工作取得了巨大成就,有效地保障了农民群众的身体健康。当前,我国农村的经济文化水平与发达国家相比差距仍然很大,但农村人口的几个主要健康指标,已接近发达国家的水平,从而赢得国际社会的赞许。我国之所以能够在人口众多、幅员辽阔、经济文化落后的农村取得显著的成就,取决于农村卫生工作的三大支柱——一个网络、一支队伍和一项制度。 一、农村三级医疗预防保健网 农村三级医疗预防保健网,是指以村卫生所为前哨、乡卫生院为枢纽、县级医疗卫生机构为中心,把预防、保健、医疗工作联结在一起,在全县范围内组成一个完整的医疗预防体系,为广大农民提供医疗预防保健服务。县、乡、村三级医疗卫生组织的关系是:各有分工,相互协作,上下支援,逐级指导。县级医疗卫生机构有责任对乡卫生院,特别是中心卫生院的工作给予指导;乡卫生院有责任对村卫生所实行业务指导和支援。农村三级医疗预防保健网在六十年代已基本形成,改革开放以来,更加趋于完善。进入九十年代,国家计委、财政部、农业部和卫生部联合开展了农村“三项建设”工作,对乡镇卫生院、县防疫站和县妇幼保健机构进行重点建设,更加促进农村三级医疗预防保健网的发展与完善。仅1991至1994年间全国农村卫生“三项建设”的投资,即达59.6亿元,使13635所卫生院、716所防疫站和730所妇幼保健站改变了落后面貌。至1994年,全国已有县医院2062所,县卫生防疫站1777所,县妇幼保健所、站1625所,全国乡卫生院5.19万个,全国医疗点的行政村有65万个,占行政村数的88%。 二、乡村医生队伍 目前,全国约有乡村医生125万人,其中经过考试考核获得乡村医生证书的约有90万人。他们在不脱产的同时,踏实地履行着乡村医生的职责,动员群众开展爱国卫生运动,负责环境卫生和饮水卫生的技术指导,进行计划免疫和传染病管理,预防和治疗当地各种疾病,宣传卫生科学知识,落实计划生育措施及指导妇幼保健等,把常见病的防治工作都控制在基层。 三、合作医疗制度 我国农村合作医疗是农民群众创造的适合我国农村的医疗保障制度。党中央、毛主席、国务院和有关部委,多年来予以关注和支持,对于保证农民获得基本医疗服务,落实预防保健任务,防止农民因病致贫具有重要作用,受到广大农民的欢迎和支持。但是,由于认识上的不尽一致,有关的政策、措施没有跟上,致使这个制度发生了很大波折,极不稳定,而在农村经济体制变化中,合作医疗制度又跌入了低谷,近来虽有所恢复,也仅有10%左右的行政村实行这个制度。农村再次出现看病难、医疗负担重的状况,随着改革的深入发展,各级党和政府进一步加强农村卫生工作的领导,正在总结经验,采取有利措施,使合作医疗重新获得生机,加快恢复和新建的步伐。 四、农村卫生的“龙头”——初级卫生保健 “2000年人人享有卫生保健”,是世界卫生组织提出的全球战略目标。对此,我国政府已作了承诺。实现这一战略目标的关键是实施初级卫生保健。为了实现“2000年人人享有卫生保健”的目标,决定在全国农村分地区、分阶段、分层次地实施全面初级卫生保健。从此,我国农村的初级卫生保健,成为农村卫生工作的“龙头”,牵动着农村卫生工作向纵深发展。根据我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”规划目标,农村初级卫生保健分为两步。第一步,1995年前有50%的县达标;第二步,到2000年再有50%的县达标。到1994年底,北京、天津、上海三个直辖市,四川、河南、山东三个人口大省均已提前完成了普及阶段的任务;甘肃、宁夏、新疆等省、区贫困地区的初级卫生保健工作也取得了不同程度的成绩。尤其是在农村改水改厕、农村基层卫生组织的体制改革、合作医疗制度的建立完善等初级卫生保健的难点问题上不断创造出新经验,推动初级卫生保健的不断发展。到1995年底,全国已有50%以上区县达到农村初级卫生保健目标的低级标准。为了贯彻党的十四届五中全会、六中全会精神,落实中华人民共和国经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要提出的卫生工作任务,保证跨世纪宏伟目标的顺利实现,党中央、国务院于1996年12月召开了全国卫生工作会议。会上江泽民书记和李鹏总理作了重要讲话,都提出要加强农村卫生工作。目前,卫生部、各省、自治区、直辖市正在积极贯彻落实和全国卫生工作会议精神,在各级党委、政府统一领导下,充分发动各有关部门和广大群众积极参与,进一步加强农村卫生工作,推进农村初级卫生保健工作的深入开展。在初级卫生保健这个“龙头”的带动下,全国农村工作必将再跃上新的台阶,取得新的成就,我国2000年实现人人享有卫生保健的目标将会胜利实现。 我国疗养事业的发展 我国拥有丰富自然理化因子的疗养资源,如矿泉、海滨、湖泊、名山、森林等。但是,全国解放前,而在解放区,在陕北老革命根据地、东北解放区就兴办有疗养院、修养所,为革命军人、职工和学生服务。1951年2月国家正式公布了《劳动保险条例》,工会系统首先有计划地举办疗养事业,与此同时,中央各部委、各省也陆续举办了疗养机构。1954年9月,第一届全国人民代表大会第一次会议通过的《中华人民共和国宪法》第9条规定了“劳动者有休息的权利”,并提出“工人职员的工作时间和休假制度,逐步扩充劳动者休息和休养的物质条件,以保证劳动者享受这种权利”。这部宪法的颁布,更加促进了疗养事业的发展。1961年疗养事业曾达到高峰,全国疗养院(所)达1363所,床位113000张。之后,由于三年自然灾害的影响,进行了调整,到1966年,仍有疗养院(所)818所,床位50700张。 “文化大革命”期间,疗养事业遭到严重的破坏,被歪曲为修正主义的产物而横遭摧残。到1972年,全国疗养院仅剩183所,床位骤减到27000张。 1976年以来,特别是党的十一届三中全会以后,我国疗养事业进入了一个新的时期。1979年5月,卫生部、国家医药管理总局,全国总工会联合发出了《关于恢复与加强职工疗养事业管理工作的通知》,于是,被拆散、占用的疗养院,不仅得到了恢复,而且有所增长。到1994年底,全国有疗养院(所)587所,床位117893张,其中属于工会系统的有151所,床位41367张;属于铁路、煤炭、电子工业、石油化工等部门有疗养院(所)约100余所,床位约1万张。 我国疗养事业的一个特点,就是各地根据自己的条件,逐步形成了具有相当规模的各种类型的疗养区。著名的海滨疗养区有北戴河、南戴河、青岛、大连、厦门等处;著名的矿泉疗养区有辽宁汤岗子、北京小汤山、陕西临潼广东从化,重庆南温泉、黑龙江五大连池等处,而辽宁兴城、山东威海则兼有海滨和矿泉的优点;著名的山林疗养区有庐山、黄山、莫干山、河南鸡公山等处;著名的湖滨有无锡太湖、杭州西湖、武汉东湖、牡丹江镜泊湖等处。这些疗养区又多是景色宜人的风景区,更为提高疗效、增进健康添加了有利条件。 我国众多的疗养院和各俱特色的;疗养区成为一支人民卫生保健事业不可缺少的力量。 医疗保险制度 (一)职工医疗保险制度 我国自1951年起,先后在实行医疗保险制度和公费医疗制度,前者是解决国有和集体所有制企业职工的医疗保健问题,后者则是对各级政府、党派、团体及其所属事业单位的国家工作人员。这两者的享受范围和人数都逐渐扩大、增多,截止1992年底,享受劳保医疗的人数达到14431万人(不包括其直系亲属5000万人);享受公疗的人数达2900万人(含大学生204万人)劳保医疗的资金来源是由企业职工福利基金支付,按工资总额的5.5%提取,实际超过这个百分比;公费医疗的资金则是由各级财政预算支付。据1992年资料,劳保医疗费高达314亿元人民币,人均开支218元;公费医疗支出58.3亿人民币,年人均支出203元。 我国现行的职工劳保医疗和公费医疗与劳保医疗制度,对保障职工健康、促进经济发展、维护社会安定发挥了重要作用。但是,也存在着严重缺陷,主要是: 缺乏有效的费用制约机制,职工医疗费增长过快,除了保障人数增加,职工老龄化,慢性病增加,药品、器材等涨价和医疗技术进步等客观因素之外,一个重要原因是现行医疗制度对提供医疗服务的医院和享受医疗服务的职工,都缺乏有效的制约机制,因而导致医疗费用居高不下,浪费严重。 缺乏合理的医疗经费筹措机制,医疗经费来源不稳定,拨付的预算和劳保医疗提取的比例,离实际开支,差额很大,尤其部分企业经营发生困难时,所在的职工得不到应有的保障。 医疗保障制度的覆盖面窄,管理和服务的社会化程度低,不利于劳动力的流动,也增加了企业的社会负担。这种医疗制度不仅不能适应社会主义市场经济体制的需要,本身也难以运转下去,因此,职工医疗保障制度的改革乃是势在必行。 近几年,有的地方采取不同形式,改革医疗保险制度。党的十四届三中全会,提出城镇企业职工医疗保障要实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的新制度;社会保障的水平要以我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。根据上述全会决定精神,国务院有关部门草拟了关于建立职工医疗保险制度的试点意见,并决定先在江西九江和江苏镇江两个中等城市进行试点,探索经验,而后再逐步推广。 (二)合作医疗制度 合作医疗制度(亦称集体保健医疗制度)是伴随着农业合作化,由群众创办、民办公助、互助共济的农村健康保障制度。早在1955年,卫生部就已肯定推广。1959年11月,卫生部在山西秸山县召开了全国农村卫生工作会议,会后向党中央的报告,再次提出了实行集体保健制度的意见,党中央批准了卫生部的报告。 1978年3月5日,第五届人大通过的《中华人民共和国宪法》也明确了国家逐步发展合作医疗的条文。但是,推行合作医疗的进程中,却历经曲折,大起大落。在农村人民公社化和“文化大革命”期间,合作医疗曾经一哄而起搞所谓“一片红”等“左”的做法,既违反了自愿原则,又损坏合作医疗的声誉,很快就夭折了。 九十年代初,随着农村经济体制发生重大变化,合作医疗没有及时进行改革和完善跌入了低谷,走向了另一个极端,据1989年资料,全国行政村实行合作医疗的只有4.8%。合作医疗的“滑坡”是多种因素造成的,而关键在于卫生部门有些领导人认为合作医疗是“左”的产物,不适合现阶段的经济基础,与农村经济改革后的体制不适应,于是在言论上和政策上持怀疑或否定的态度,不予支持。应当指出,合作医疗在其成长过程中受到了“左”的影响,但是,这个制度早已存在,不是“左”的路线产物,也不是“文化大革命”的产物。合作医疗的解体使不少地方的农民再次出现看病难,一些原来已被消灭或控制的地方病、传染病再度发生甚至流行,庸医、卖假药者以及各种封建迷信乘虚而入,农民负担明显加重,因病致贫、因病返贫屡屡出现。这种情况实际上已成为影响农村社会发展的一个制约因素。 鉴于上述情况和历史经验,第八届人大第一次会议上的《政府报告》和党的十四届三中全会都重申,要发展和完善农村合作医疗制度。经过各级政府和有关部门的努力,合作医疗又逐渐呈现上升的趋势,1994年底全国行政村实行合作医疗制度的约为15%。中国农村的情况很复杂,合作医疗制度的具体内容和形式不能千片一律,要因地制宜、探索经验,使之日臻完美,并扩大实施地区。 少数民族卫生事业的建设与发展 中国是一个多民族的统一社会主义国家。全国除汉族以外,还有蒙、回、藏、维吾尔、苗、壮、布依、朝鲜、满等55个少数民族,总人口1亿600余万。内蒙古、新疆、西藏、广西、宁夏五个自治区和贵州、云南、青海等省都是少数民族比较集中的地方;全国90%以上的县、市都有两个以上民族的人共同居住。 在伟大祖国悠久的历史发展中,各民族都做出过自己的贡献。维护祖国统一,坚持民族平等,团结、互助的社会主义民族关系,是中国共产党和人民政府的基本方针和基本政策,也是维护各民族的共同利益,推进社会主义现代化建设,关系到社会稳定、经济繁荣的重大问题。少数民族卫生事业,既是中国卫生事业的组成部分,又是体现民族政策,贯彻落实民族区域自治法的一项重要内容。 1949年以来,党和政府为发展各少数民族卫生事业,制定了一系列的政策和措施,从人力、物力、财力等各方面给予大力支持和帮助,取得了举世瞩目的巨大成就。据统计,截止1994年底,全国民族自治地方的卫生机构由1949年的361个发展到30545个;专业卫生技术人员,由1949年的3531人发展到553770人。如今,五个自治区和几个少数民族比较集中的省都建立了较大规模的综合医院和医学院。从地(市、州、盟)到各县(旗)基本上都有县医院、卫生防疫站和妇幼保健站(院、所)。还建立了一大批大、中专医学教育、科学研究、药品检验、专科疾病防治、边境口岸检疫等机构和民族医药的医疗、教学、科研机构。大部分农村、牧区都建立了卫生院、中心卫生院和村级卫生组织(所、室、点),培训了大批乡村医生、卫生员(保健员)和接生员。 随着卫生事业的发展,疾病防治工作也取得了突破性进展,早在五十年代末,鼠疫、性病、回归热等传染病曾被基本消灭,基本控制了疟疾的大面积流行。六十年代初,天花即已绝迹,其他疾病也显著减少。少数民族地区的卫生面貌发生了前所未有的变化。所有这些,都深得各少数民族乃至国外边民的称赞与欢迎。 新中国成立前,各少数民族地区的经济、文化长期处于滞后状态,各族人民在“三座大山”(即帝国主义、封建主义和官僚资本主义)的残酷压迫下,生活十分贫苦,缺医少药,过着疾病丛生、贫病交加的悲惨生活。因此,党和政府对少数民族卫生事业的建设与发展给予了特殊的关注。1951年8月,卫生部召开了全国民族卫生工作会议,确定在少数民族地区逐步建立卫生机构,配备并培养少数民族卫生专业技术干部,根据地区及疾病的实际情况,实行收费、减费或免费的医疗政策。为迅速开展民族地区的卫生工作,政府动员和组织了一大批卫生人员到少数民族地区开展工作。国家每年除拨给正常的卫生事业经费外,还另拨给卫生事业补助费。到1965年,全国少数民族地区的卫生机构增加到25306个,为建国初361个的70倍,专业卫生技术人员增加到156889人,为五十年代初3531人的44倍。 “文化大革命”给少数民族地区的卫生事业造成很大的破坏,许多地方又出现缺医少药,疾病回升,封建迷信抬头等情况,少数民族卫生事业和人民健康遭到很大损失。粉碎"四人帮"后,特别是党的十一届三中全会以来,随着全党工作重点的转移,拨乱反正,落实党的民族政策和卫生工作方针,卫生部、国家民族事务委员会、教育部、劳动人事部先后联合下发了关于培养少数民族医学人才、继承发扬民族医药学、经济发达省、市对口支援边远少数民族地区卫生事业建设的文件,因此,推动民族地区的卫生事业进入一个新的发展时期。 综观我国少数民族卫生事业四十多年来在党中央、国务院领导下,中央有关部、委密切配合,经济发达省、市的大力相助,依靠各族人民的亲密团结和共同努力,逐步发展起来,特别是十一届三中全会以来,从各民族地区的特点和需要的实际出发,在培养卫生人才,加强防病保健工作,继承发扬民族医药学,巩固和加强农村、牧区初级卫生保健工作等方面,都取得了显著的成就。 为加速培养少数民族卫生人才,壮大了少数民族地区的专业卫生队伍,国家在一些少数民族地区开办民族班,发展大、中专和职业教育,还委托卫生部直属的北京医学院、北京中医学院、上海第一医学院、中山医学院、四川医学院五所重点医学院(现均改为医科大学)培养少数民族高级医学人才。 开展内地和沿海地区对少数民族地区和边疆地区卫生事业建设的对口支援。如:北京支援内蒙古,河北支援贵州,江苏支援广西、新疆,山东支援青海,天津支援甘肃,上海支援云南、宁夏,全国支援西藏等。 通过以上这些措施,对于缓和少数民族地区卫生技术人才紧缺的矛盾,取得明显的效果。据统计,到1994年底,全国民族自治地方的专业卫生技术人员,由1985年的423733人,发展到553770人,10年间增加了13万多人。全国支援西藏的成效更为显著。自1984年以来,按照对口支援的分工,全国14个省、市和卫生部所属高等医学院校等,组派73批医疗队共787人到西藏工作,重点支援自治区和地、市两级卫生机构。在卫生管理、临床、预防、保健、教学、科研等各项工作中进行传帮带。此外,还接受了大批的西藏进修生和代培医学生,为西藏培养了一批学科带头人和业务骨干。 随着卫生改革的不断深化,各少数民族地区进一步加强了预防保健工作。卫生部对少数民族地区地广人稀、交通不便、设备缺乏等情况,在技术设备等方面给予了特殊支持和照顾,尽力保证开展计划免疫工作的需要,以提高免疫接种率。内蒙古自治区1987年的调查,儿童建卡率达到98.04%;四种疫苗接种率分别为94.97%、87.84%、79.29%和44.19%,各种相应传染病发病率显著下降。西藏日喀则地区城市四周复盖率达80.66%,农牧区达78.68%,1993年全区传染病总发病率比1985年下降了96.8%,病死率下降了97.4%。对甲状腺肿、大骨节病、氟中毒、克山病、布氏杆菌病的防治,各省、区加强科学研究和防治工作,不少地区已达到国家控制的标准。各少数民族地区的妇幼保健机构开展了检查治疗妇女儿童多发病工作,对孕产妇和婴幼儿的科学化、系统化管理,促进了妇幼保健工作的发展。 九十年代初对9个省、区少数民族地区整体健康状况的调查和人口普查报显示,少数民族地区的人口情况已逐步向低出生、低死亡、低增长转变,人口素质正在不断提高,人口平均期望寿命由1949年前的30岁、40岁提高到现在的60岁以上。 随着民族政策的进一步落实,有关各省、自治区普遍开展了抢救、振兴民族医药的工作。首先在内蒙古、西藏和新疆建设民族医药人才培训基地,同时办好各种民族医师班和进修班,有条件的则办职工中专或专修科,并继续采取带徒等形式,加速人才培养。到1994年底,全国已有民族医院121所,床位4400多张,民族医药技术人员2460余人。在西藏、内蒙古、新疆、云南、辽宁、吉林、广西等省,还相继建立了一批民族医药科研机构,有些项目已获得卫生部、省级科技成果奖,并扩大了民族医药在国际上的影响。英、美、德等国还引进藏医藏药,邀请藏医专家出访讲学。 农村三级医疗预防保健网不断加强。在加强乡镇卫生院、卫生防疫站,如:妇幼保健站建设的同时,民族地区的基层卫生组织得到恢复,并出现多种形式办医的局面。新疆各地积极整顿建设村卫生室,人员、房屋、设备三项建设基本得到落实,使大部分村卫生室得以恢复和重建。该区1994年统计,在16个初级卫生保健试点县中,村卫生室的覆盖率已达84.95%,全面实行合作医疗的村有2968个,占总村数的36.24%,高于全国水平。新疆和内蒙古自治区还分别建立了多种形式的医疗点,基本上做到了农村牧区有医有药,能防能治,为进一步实现“2000年人人享有卫生保健”的目标,奠定了良好的基础。 发展民族地区卫生工作,必须贯彻民族政策和卫生工作方针,从民族地区实际出发,对于边远贫困地区予以特殊照顾,在人力、物力、财力等方面多予支持,以保证各少数民族的卫生医疗保健状况不断得到改善,从而进一步增强民族团结,维护社会安定,加快物质文明和精神文明建设。40多年来民族地区社会主义建设的经验证明,这是发展少数民族地区卫生事业的根本保证。由于历史的原因,少数民族地区长期处于卫生资源匮乏,不适应保护人民健康,防病治病,发展生产的需要。党和政府除组织经济发达地区予以支援外,必须着力加强民族地区的卫生建设,而关键又在于培养本民族的医药卫生人才,壮大卫生人才资源,为发展卫生事业奠定坚实的基础,这是加速民族卫生事业的基本条件。重视振兴与发展民族传统医药遗产,是我国卫生工作方针的要求。在重视发挥现代医学、中医中药在保护人民健康的作用的同时,要特别重视发挥民族医药的作用,使之为共同发展少数民族地区的卫生事业做出新的更大贡献。 我国康复医学事业的兴起 我国现有六千多万残疾人。同时,我国人口正在迅速老龄化,目前,60岁以上的老年人超1亿,并以年均3%的速度增长。此外,慢性病的功能障碍者为数也不少。为适应客观的需要,九十年代初,我国引进了现代康复医学的理论和方法,并同中国传统康复医学相结合,使在我国土地上成长起来的这门新兴学科,既吸收了国外的先进的科学技术,又具有中国特色。党中央、国务院和有关部委陆续制定颁布了有关康复医学的法规和计划,以促进其发展。1990年12月28日,第七届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过了《中华人民共和国残疾人保障法》。同时,国家主席第36号令予以公布,并且决定自1991年5月15日起实施。《残疾人保障法》第二章《康复》,对于培养康复医学专业人才、设置康复医疗机构及其网络等,都作了明确的规定。为了贯彻执行《残疾人保障法》,卫生部、民政部、中国残疾人联合会共同制定并于1991年7月31日颁发了《康复医学事业“八五”规划要点》。为使上述法规和计划落实到实处,卫生部采取了一系列措施,取得了一定的成就,积累了初步的经验。 一、把培养康复医学人才放在首位 康复医疗中需要集中多个学科的专业人员,不仅要有经过训练的合格的康复医师,对于体疗理疗、作业治疗、语言矫治、康复工程、心理治疗、康复护理、社区康复等专业人员的培养,都需要统筹安排,有计划按比例地发展。为此,卫生部采取医学院校设置康复医学课程或专业与举办在职医务人员短期培训相结合、普及与提高相结合的原则,多层次、多渠道、多种形式办学。1982年6月,广州中山医学院(现为中山医科大学)率先设立了康复医学教研室,随后,南京、上海、武汉、北京等地高等医学院校也相继成立了康复医学教研室。1983年11月,卫生部确定中山、南京医学院为康复医学进修教育基地。(九十年代初又增加了河北省人民医院康复中心等几处)。1984年8月,卫生部致函各高等医学院校,要求增设康复医学课程,1996年底为止,已经有30余所高等学院开设本课程(40学时)。增设康复医学课程,目的是向医学生普及康复医学知识,扩大眼界,也有利于临床医疗中康复医学科相互配合。目前,少数医学院试办了从医疗系中分流的康复医学专业;中山医科大学则在护理系中设置了五年制的康复医疗师专业。中山、南京、上海等高等医学院还招收了康复医学专业的研究生。上海、湖北举办了三年制的康复治疗班。所谓康复治疗师,是一专多能,掌握多种康复治疗技术(诸如体疗理疗、作业治疗、针灸、推拿),适合发展中国家国情的一种康复治疗专业人员。 关于在职医务人员的培训,1983年1月,卫生部同世界卫生组织合作,首次在河北省人民医院举办了康复医学培训班;1989年8月起,在同济医科大学举办了一年制的实用康复医师培训班,每年招生50名,1992年止已经连续办了四届;1991年9月又在安徽医科大学办康复治疗班,培训人数、年限与同济医科大学的培训班相同。1983年,中山医学院受卫生部的委托,举办了康复医学师资班。此后,中央有关部门和地方陆续举办了对象、内容、时间和规模不同的康复医学培训班。 为落实《康复医学事业“八五”规划要点》,探讨康复医学教育向正规化、制度化的方向发展,卫生部医政司、教育司于1992年3月在北京召开康复医学研讨会。1992年8月,医政司下发了《康复医学教育方案》,其中包括康复医师、康复医疗士(师)、物理治疗师、作业治疗士的培养方案和教学计划。以上各项教学计划,都安排有中国传统康复医学的课程。 二、探索创建适合我国国情的康复医疗机构 目前,我国独立的康复中心,综合医院、疗养院中设立的康复医学科等。独立的康复中心,多数以专科为主,也有综合性的,如在北京的中国康复研究中心。卫生部1989年12月颁布的《综合医院分级管理标准》,把设置康复医学科作为一项内容,并对不同级别的综合医院提出了不同的要求。现在,不少的省、自治区、直辖市级的综合医院和高等医学院校(含中医学院)附属医院设置了康复医学科。在疗养院,有的根据现有条件设立了康复医学科,在城郊或交通便利的疗养院,有的采用一个机构挂两个牌子的方式。 我国康复医疗机构的人员构成,一般既有西医医师、护士和医疗技术人员,又有中医的有关人员,中西医团结合作,这体现了我国康复医学的一个特色。 为发挥社会各界兴办康复机构的积极性,我国目前已形成以公有制为主体的多种所有制康复机构并存的格局。 三、发展社区康复 《残疾人保障法》规定:“国家和社会发展社区康复”。为贯彻上述规定,卫生部门侧重提供经济有效的医疗康复服务,诸如:宣传预防残疾发生和发展的常识;推广适宜的技术;训练乡村医生、社区志愿者服务人员和残疾人家属等。同时,配合有关部门的教育康复、职业康复、社会康复,使全面康复在基层的层次上得以实现。1986年,卫生部委托山东、吉林、广东、内蒙四个省、自治区进行社区康复试点工作。1989年9月,卫生部与世界银行合作,在浙江、陕西、江西三省实施综合性区域卫生规划,也包括有康复项目。卫生部多次举办社区康复培训班。1989年7月编辑出版了《社区康复教材》,并组织“实用康复医师”培训班的毕业生开展巡回教学活动,为各省、自治区、直辖市培养社区康复人才。 四、宣传康复医学,普及康复知识 1984年出版了我国第一本《康复医学》的专著。1986年2月,创办了《中国康复医学杂志》,随后又相继出版了《中国脑血管康复医学杂志》、《中国心血管康复医学杂志》等。我国目前最大一套共有93本分卷的《中国医学百科全书》,也于1988年初出版了《康复医学》分卷。1988年10月出版了《中国传统康复医学》,较为系统地反映了我国传统康复医学的理论和长期积累的经验,这也是发扬中医药学优势的一个措施。1990年9月,卫生部、民政部、中国残疾人联合会共同组织编写了大型综合性康复医学高级参考书——《中国康复医学》。该书荣获1991年颁发的第五届中国图书奖二等奖。随着康复医学事业的进展,武汉、南京、上海、哈尔滨、北京等高等医学院校,河北、南京、陕西省人民医院、康复中心、民政部门,中国残疾人联合会及其所属单位,也相继出版了有关康复医学的书籍和刊物。《人民日报》、《光明日报》、《健康报》、《中国医院管理杂志》、《大众医学》等报刊,也时有康复医学的文章和报导。 五、加强过内外康复医学学术交流 为活跃学术风气,卫生部于1983年4月批准成立中国康复医学研究会,1987年经中国科协并报国家科委批准,该研究会更名为中国康复医学会。这个学会经过努力开拓,有了较大的发展。据1998年的资料,中国康复医学会有康复医学教育、中医与中西医结合、康复工程、老年病康复等19个二级专业学会;已经有28个省、自治区、直辖市建立了分会。多年来,中国康复医学会及其专业学会、各地分会,在团结康复医学工作者,促进国内外学术交流、传播科学信息、培养专业人才等方面,都作了不少的工作。 在国际交流方面,我国曾多次派遣人员出国进修、考察,也多次参加国际上的康复医学学术活动。同时美国世界康复基金会主席腊斯克教授以及世界卫生组织与美国、加拿大、日本、欧洲、澳大利亚、东南亚等国家和香港地区的康复医学专家、教授,也先后来华访问讲学和考察。我国还陆续翻译出版了腊斯克教授主编的《康复医学》(1977年,第4版),世界卫生组织的《在社区训练残疾人》、《国际残疾分类》、《残疾的预防与康复》,日本的《康复白皮书》(增订版,1981年)、《康复技术全书》等。英、美、日本、荷兰等国家的康复医学刊物也转载了我国这门学科的有关文章和信息。中山医科大学康复医学教研室与世界卫生组织合作,在广州成立世界卫生组织康复合作中心。 六、落实预防为主的方针 我国在部署有关康复医学工作时,需要特别重视落实预防为主的方针,侧重点要放在一级预防上,诸如预防接种、健康教育、优生优育等等。目前我国大力开展的口服脊髓灰质炎疫苗糖丸、食盐加碘等,正是预防工作的具体实施。这些投资低、效益高的举措,有利于防止残疾和慢性病的发生,有利于保护劳动力,保障经济建设的顺利进行,也有利于减轻群众疾苦和经济负担,要坚持下去,并扩大实施项目。同时,也要重视二级预防和三级预防。 此外,为使残疾人最大限度地得到康复,到1997年末,已完成白内障复明手术129万例,矫治小儿麻痹后遗症30万人次,聋耳语言训练6万人。

近代中西医汇通之探索

中西医学比较研究 近代由于西医传播,中西医接触日益增多,一些医家试图通过“比较”的方法,分析两种医学的长短异同,以求正确对待两种不同的医学体系。早期对中西医学进行比较的医学家有王学权、王孟英、陈定泰、罗定昌、合信等。 陈定泰(约19世纪)在他所著《医谈传真》(1844)一书中,将王清任《医林改错》中的“脏腑图”与西洋人所绘“解剖图”加以对比。在来华的外籍医生中也有人对中、西医学进行比较研究,英人合信氏可谓最早的代表。由此可以看出19世纪中期到30世纪初期,中国医学界对中西医学进行比较研究,已经进行了初步的尝试。 汇通派代表医家的学术思想 汇通思想的渊源,可以追溯到清初西学在中国的早期传播。1890年李鸿章在为《万国药方》作序时提出,“倘学者合中西之说而会其通,以造于至精极微之境,与医学岂曰小补!”他提出“合中西之说而会其通”的主张。 西洋医学在我国广泛传播,引起了中医界的普遍重视。一些中医界的人士逐渐形成了中西医汇通的思想和学派,对后世有较大的影响。代表人物有唐宗海、朱沛文、恽铁樵、张锡钝等。 唐宗海的“折衷归于一是” 唐氏主要活动于19世纪后半叶,正处国难深重,内外矛盾日益激化,欧风东渐,西学在中国迅速传播。他力主顺乎潮流,成为我国中医界明确提出“中西医汇通”口号的第一人。他指出,“西医亦有所长,中医岂无所短……不存疆域异同之见,但求折衷归于一是。”(TangZongHai Esseutials of Integrated Traditional Chinese andWestern Medicine Shangjiang: Yuhai PublishingHouse,1894.唐宗海:《中西汇通医经精义》,清光绪二十年甲午(1894)申江油海山房石印本⑵),其主张(1)“折衷归于一是”建立尽善尽奖之医学,(2)中西医学原理相通,(3)重中轻西,厚古薄今。作为早期中西医汇通的代表,筚路蓝缕之功不可没。《清朝续文献通考》中说:“近代医家,喜新者偏于西,泥古者偏于中,二者未将中外之书融合贯通,折衷至当。唐氏慨之,研精覃思,著此五种书,执柯伐柯,取则不远。”正是当时对唐宗海的评价。 朱沛文的“华洋医学各有是非” 朱沛文(约生于19世纪中期),字少廉,著《华洋脏象约纂》一书(1892),又名《中西脏腑图象合纂》。他强调学习西医的解剖知识,以弥补中医学对人体结构缺乏细致了解的不足,他对汇通中西医学态度比较慎重,采取“通其可通,存其可异”,“不能强合”。 张锡纯的“衷中参西” 张锡钝在充分吸取前人见解的基础上,不以中西之界横亘胸中,在立足我国传统医学的根基上,“采西人之所长,以补吾人之所短(ZhangXichun. Records for integration of Traditional Chinessand Western Medicine,BeiJingeople's Health PublishingHouse,1974,18.张锡纯:医学哀中参西录,人民卫生出版社,1974:18⑶)”,确立了“衷中参西”的汇通原则。张锡纯警重从临证治疗,特别是药物治疗上来沟通中西医学。他为中西医汇通提出了一条新的思路。 恽铁樵的“新中医” 恽铁樵具有深厚的旧学根底,广泛地接触了中西文化,又通晓英语,这些使他有条件对中西医学进行比较深入的研究,从事中西医汇通的探索,提出一些独特性的见解。他在《伤寒论研究·总论》中强调指出:“居今日而言医学改革,荀非与西洋医学相周旋,更无第二途径。”又说,“中医而有演进之价值,必能吸收西医之长,与之化合,以产生新中医。”他认为:“中西医之不同,乃由于中西文化之不同”。“是根本不同方法之两种学说(YunTieqiao study on Treatise...

近代医学教育

清末时期的医学教育 我国近代西医学教育,大致可分为三个阶段:一、晚清时期:(1840~1911)自鸦片战争至辛亥革命前夕,这一时期处于满清封建王朝的统治下,同时帝国主义以医药作为侵略工具,将西方医药学知识传入我国,对我国医学的发展产生了影响。二、北洋政府时期:(1911~1927)我国没有完善的医学教育系统,在华教会设立的医学校由各教会系统所管辖,不受北洋政府教育主管部门的监督与管辖。这一时期颁布了医学教育的学制、章程等,主要是抄袭国外尤其是日本的学制,同时加入了中国体制的内容,规定了修业年限与必修科目,为其后医学教育的现代化准备了条件。三、南京国民政府时期:(1927~1948)南京政府成立后,确立了卫生行政体制。1929年12月教育部与卫生部共同组织成立医学教育委员会,对医学校的学制、课程、考试办法等拟定标准。这一时期系统地吸收了西方医学与教育的内容,新教育体制确立,各式新形医学校纷纷出现,开始进入近代医学教育体制。 一、早期西医人才的培养 1900年以前,西医人才的培养与教会医院有密切关系。传教士医师为了医疗上的需要,在医院或诊所招收中国学徒,教以浅简的医学知识,目的是训练担任护理助手工作,所以早期的西医教育是在医院内,以师带徒的方式进行。 19世纪初,东印度公司的皮尔逊医生来华后,在广州、厦门设立医药局。1806年开始招收华人学医。1837年伯驾在眼科医局招收学徒,关韬在伯驾手下学习,是我国最早学习西医者。此后各教会医院陆续开始招收学徒。据1887年尼尔调查,当时教会医院培养的生徒数量很少,在60所教会医院中,有39所兼收生徒,其中有5所招生人数超过10人,其余为2~6人,当时已毕业的约300名,肄业生约250~300名。这种学徒式的训练方法成效不高,很难算得上是正规的医学教育,而且培养出来的人不能满足当时医疗上的需要。 二、教会医学校的设立 由于西医基础理论知识的不断丰富,诊治技术的不断发展,欲将西医全部内容教授给学生,即将医学作为一门独立的知识体系在中国介绍、宣传、学习,师徒的传授方式已不适宜。同时,19世纪中叶至20世纪初,在华的传教医师和专职医师日见增多,设立学校,开展系统的西医教学在客观上具备了条件。在华的各教会组织为了使西医知识的传授纳入正常轨道,开始设立医学校。 最早的教会医学校博济医学校。成立于1886年。继博济医学校后,1884年美国安立甘会于抗州成立广济医学校。1887年英国伦敦会于成立爱丽斯纪念医院,并于同年8月成立医学校(香港西医书院,香港大学医学院的前身),第一届有两名毕业生,其中之一是孙中山先生。1889年南京成立斯密纪念医院医学校。1890年济南成立济南医学校。1891年美国监理会在苏州成立苏州女子医学校。1894年成立苏州医学校(苏州女子医学校并入,1910年停办)。1896年,美国圣公会在上海圣约翰大学设立医科。1899年,美国长老会在广州成立夏葛女子医学校。1903年,上海成立大同医学校,1917年并入齐鲁大学医学院。1904年,耶稣会成立震旦大学,1909年迁至上海并建立医学院(1952年合并于上海第二医学院)。1904年,英美教会在济南成立共和道医学堂,1917年改组为齐鲁大学医学院。1906年,英美教会在北京联合创办协和医学堂,1915年由美国洛克菲勒基金会(罗氏基金会)及罗氏驻华医社接管,1908年,成立北京协和女子医学校;1923年合并于齐鲁大学医学院;汉口成立大同医学堂,1917年合并于齐鲁大学医学院;南京成立金陵大学医科。1909年,广州成立赫盖脱女子医学专门学校;汉口成立汉口协和医学校;1910年,南京成立华东协和医学校。 20世纪以前,教会所主持的西医教育,无论是过渡形式的教学,还是初具规模的医学校,教学格局基本类似,只是程度深浅不同而已。一般的学制为3~4年,后期增至5年。课程设置有化学、生物、物理、解剖学、生理学、内科学、外科学、产科、儿科、五官科、皮肤科和药物学,教学内容集中在生理、解剖、化学、外科和药物学,并且以实用性为主,以中国社会流行且中医较难医治的疾病为教学重点,临床教学集中在皮肤科、眼科及儿科。关于教学体制,当时受英美教学体制影响,尤其受英国爱丁堡医学院的影响最大。那时在华的许多著名传教医师如德贞、马根济等都是来自爱丁堡。中国有相当部分留学生,如最早的医学生黄宽即毕业于爱丁堡医科。这一时期中国的西医教育初具规模,开办的学校招收的学生人数不多,但其教育形式,内容和质量与欧美的教育水准相比较差距并不很大。 三、中国人自办的医学校 开设同文馆我国仿效西洋自办医学堂 清政府中的洋务派出于“欲悉各国情形,必先谙其言语文字,方不受欺蒙”的想法,于1862年(同治元年)6月在北京设立同文馆,1867年,同文馆开设“科学系”,逐渐引进西方的自然科学技术知识。1871年设立生理学和医学讲座。经美国传教医师丁韪良(MartinWAP.1827-1916)的推荐,同文馆聘德贞为第一位生理学教习。后又设立过医学班。所以一般认为,中国官办的西式医学堂迄自同文馆。然而,同文馆的医学教育最初只是讲堂讲授,没有实习。至19世纪80年代以后,改进教育方法,规定学生每周到北京教会医院实习;延聘社会上有声望的传教医师,以加强师资力量,同文馆的医学教育标准不断提高,并且逐渐系统和正规化。直至1900年八国联军入侵北京,同文馆解散,被分为二部分,即译学馆和医学实业馆,后者于1903年并人京师大学堂。 京师大学堂增设医学实业馆 鸦片战争后,改良主义者认为非变法不足以维新,便留意于教育改革。他们建议仿效欧洲建立大学,将大学的体制分为四科,医学列为第四科,教学内容为先讲解剖、生理,后论病患诊治、药物原理等。 1898年(光绪二十四年八月)德宗接受维新派的主张,创办京师大学堂。一月后,当时的管学大臣奏请:“另设医学堂,考求中西医学,即归大学堂兼辖。”德宗即刻允诺。管学大臣按照德宗的旨意,拟定了筹办管理医学堂的章程。但这个学堂并没有马上办起来,只是开设了一门医学课,聘请在同文馆任教的满乐道兼任大学堂外科和生理教习。京师大学堂后因义和团运动和八国联军的暴行暂时关闭。 1901年(光绪二十七年)德宗又敕一谕:“从前所建大学堂应切实举行”,并派张百熙为管学大臣。在京师大学堂章程概略中,在大学堂设医学实业馆(设置未定),大学专门分科课目中,医术列于第七科,下分医学及药学两目,并规定学医者而增学拉丁文。钦定章程颁行于光绪二十七年十二月,但于二十九年即行废止。又于该年闰五月,颁布《钦定学堂章程》将大学分为八科,其中第四科为医科,分两门,一为医学;一为药学,大学分为本科及预科,医本科修业年限为3~4年,预科3年。上述拟议至1903年(光绪二十九年)始得实行。 1903年京师大学堂增设医学实业馆,于5月11日开馆招生。每月拨经费银1000两,学生最多时达33人,有教员4人,计中医内科教习1人,中医外科教习1人,西医教习1人,西医助教1人。讲授中西医学,并诊治病人。1904年医学实业馆改称医学馆。1907年,医学馆停办,将学生全部送往日本。医学馆虽然只办了4年就停办了,但为中华民国建立后创立国立北京医学专门学校提供了条件。 北洋医学堂的设立 鸦片战争后,李鸿章认识到西方科学技术的价值,提倡洋务运动,他在考察西方军事制度后,发现“西洋各国行军以医官为最重”,所以在中国海军创建之初,他就雇募“洋医”分派至各舰。继而他提出“兴建西医学堂,造就人才实为当务之急”。1881年一所正式的医学校医学馆成立,它附设在总督医院内,所以又称总督医院附属医学校(Viceroy'sHospital MedicalSchool)。定学制为4年,第一次招收8名学生,由马根济和英美驻天津的海军外科医生共同担任教学。1885年毕业时只剩6名学生,第一名学生林联辉和第二名学生徐清华留校任教,其余4名学生被分派至陆军或海军部队任军医。 1884年4月1日马根济去世后,李鸿章停止对总督医院的经济资助,医院被伦敦教会收买,医学馆由清政府接收。之后,李鸿章筹议创建较大规模的西式医院。1893年12月医院落成称天津储药施医总医院,也称天津总医院。原医学馆归天津总医院管辖,1894年6月26日李鸿章拟《医院创立学堂折》奏请设立,于本年校舍落成,正式招生开学,委任林联辉为第一任总办(校长),以原有的医院作为实习医院,同时正式改名为北洋医学堂,这是中国第一所官办的近代西医学校。 1900年,因义和团运动而关闭。1901年李鸿章病逝,1902年袁世凯恢复该医学堂,改称海军医学堂。辛亥革命后1913年改称直隶公立医学专门学校。1915年归海军部统辖,称海军医学校。该校于1928年停办。 创办北洋军医学堂 1902年(光绪二十八年)袁世凯操练新军,在天津办了北洋军医学堂,11月24日正式成立。任命北洋候补道徐华清为总办,日本军医平贺精次郎为总教习(教务长)。学制为4年,每班40人。后在天津河北四马路新建校舍,并附设防疫学堂,由日本人古城梅溪主持,教员多为日人,课本亦用日文。这是一所日本式的医学校。1906年(光绪三十三年)由陆军军医司接收,改名为陆军军医学堂。1907年伍连德任协办(副校长)。1908年又增设药科,学制为3年。1911年,伍连德率该校学生去哈尔滨办理鼠疫防治工作,成绩显著。1912年改组,1915年迁往北京。1933年又迁往南京,改称陆军军医学校。常有二、三百人在校学习,这是我国最早设立的陆军军医学校。 四、晚清时期的留学生 西方资本主义强列认识到,要想真正实现他们统治中国的梦想,就要培养一批为他们服务的知识分子。因此,吸引留学生成为他们文化侵略的一种手段。同时,清政府为了维持其统治地位,掀起洋务运动,也开始向国外派遣官费留学生,一部分改良主义者和资产阶级革命分子,为了寻求治国救本的道路,也纷纷出国留学。因此,19世纪末,20世纪初在我国近代史上掀起了第一次留学高潮。 中国留学欧洲学医的第一人是黄宽,他是自费并得到教会医学校的赞助出国留学者。1847年1月随澳门马礼逊学校校长布朗赴美,入麻省曼松学校学习,1849年毕业后,1850年赴英国爱丁堡大学学习,1855年毕业后回国。曾任海关医官,博济医院代理院长、兼博济医校的教学。中国女子留学习医的第一人是金韵梅。她二岁时父母因染疫双亡,被美国长老会麦卡蒂(McCarteeDB.)收养,后赴美人美国纽约女子医学校学习,1885年毕业。回国后曾任北洋女子医院院长,于医院内附设护士学校,造就护士人才。 1896年中国向日本派出第一批留学生13人。此后,中国留学生赴日学习者逐年增加。1898年日本国内成立一个半官方的团体东亚国文会,通过日本驻华公使矢野文雄,向清政府提出多派青年学生赴日留学的建议,清政府总理衙门完全同意,并下令各省选学生赴日留学。1903年,管学大臣张百熙选派学生31人赴日留学,其中有3名选学医药学,他们是苏振潼(内科)、蒋履曾(外科)、王曾宪(药学)。 随着民主思想的逐渐传播,1905年(光绪三十一年)终于在“废科举、办学校、派游学”的声浪中,停止了科举,历时1200余年的科举制度至此被废除。1905年中国废除科举制度后,有大量学生赴日留学。 中日之间签订的留学生条约,引起美国统治集团中一部分人的注意。1906年美国伊利诺斯大学校长爱德蒙·詹姆士在呈美国总统罗斯福“备忘录”中提出:“哪一个国家能成功地教育这一代中国青年,哪一个国家便将由于付出的努力而在精神上、知识上和商业的影响上获得最大可能的报偿……这种道义上的影响与扩展,即使单纯从物质概念而言,意味着所付出的代价在回报时,将比任何其他方式获利更大。”1908年美国国会通过罗斯福的咨文,向中国政府正式声明,将偿付美国庚子赔款的半数,作为派遣留学生赴美之用,以后留美学生显著增加。 出国的留学生回国后,他们在各个医疗卫生机构担任重要职务,对当时的医疗卫生事业起有一定的影响作用。 北洋政府时期医学教育 一、医学教育制度的建立 1912年中华民国成立,不久教育部颁布了一些改革教育的决议和法令,废除封建教育,建立近代教育体系。1912年10月,教育部公布《大学令》〔壬子学制),1913年经修改后称“壬子癸丑学制”。规定医科分医学、药学二门,其修业年限,医学预科一年,本科四年;药学预科一年,本科三年。该学制一直执行到1922年“壬戍学制”公布为止。但这个新学制未包括中医教育,遭到中医界的反对。1915年9月北洋政府又公布高等文官考试命令,凡在国内外高等学校修习各项专门学科三年以上毕业,并获得文凭者,皆可参加考试。考试分为一、二、三、四等。报考医科的第二试为基础医学,第三试为临床医学。报考药科的第二试为物理、化学、调剂学、生药学、制药学等科目,第三试则为各科的实际操作。1922年11月,北洋政府公布新学制(即《壬戍学制》)规定:大学分为4个层次:1、大学:可设多科或单科,取消预科,学制4~6年,并规定医科至少5年;2、专科学校:学制3年,如超过3年,待遇与大学同;3、大学和专科学校可设立专修科,年限不定;4、大学院(即研究生院):招收大学本科毕业生,年限不定。1924年2月公布《国立大学条例》,规定国立大学修业年限为4~6年,选科制,考试及格者发给毕业证书,大学院毕业授予学位。北洋政府期间颁布的学制、章程等,主要是抄袭日本的学制,适当地加入了一些我国的教育内容,规定了修业年限与必修科目,从此,我国的医学教育纳入了正规的教育体系。 二、公私立医学校及教会医学校的创办 辛亥革命以后,北京、直隶、江苏、浙江、广东等省先后设立一些国立或公立医学校。如1912年北京成立北京医学专门学校(北京医科大学前身)。1912年杭州成立浙江省立医药专门学校(浙江医科大学前身)。1912年苏州成立江苏医学专门学校(1927年并入上海医学院)。1916年,保定成立省立直隶医学专门学校(1949年4月改称河北医学院)。1921年南昌成立江西公立医学专门学校。1927年创办国立同济大学医学院。1928年创立河南省立中山大学医科。 在此时期,我国还相继开办了一些私立医学院校。1909年,创办私立广东公医医科专门学校(中山医学院前身)。1912年,张謇创办南通医学专门学校(南通医学院前身)。1915年创办私立北京协和医学院。1918年,黄胜白、沈克非等创办私立同德医学专门学校。1930年改称私立同德医学院,院长顾敏琦,学制6年。1919年,辽阳成立私立辽阳医学校(1923年停办)。1920年,上海留日学生顾南群创办私立南洋医学院(1930年停办)。1922年,沈阳成立奉天同善堂医学校(1932年停办)。1926年上海郭琦元创办私立东南医科大学(1930年改称东南医学院)。 这一时期,除原有的一些教会医学校得到发展外,还建立了一些新的教会医学院。如1911年青岛成立德国医学校;美国在福州设立协和医学堂。1914年成都华西协和大学设立医科;长沙成立湘雅医学院。1917年、美、英、加拿大三国教会创办齐鲁大学医科。据统计,1915年美英教会医学校有23处,护士学校36处。十数年间教会医学院校迅速发展,对中国医学教育产生了一定影响。 这一时期,虽然建立了不少各类学校,但由于国家、地方政府对教育经费的投入有限,尤其是一些私立学校,经费多赖学生学费、校方筹募基金、医院收入等,往往无确定经费收入,常有亏空。不少学校实习医院不足,不敷学生实习之用。实验设备简陋,教舍狭窄,教授不少为兼任等因素,造成当时的教育质量不高,影响医学教育的发展。 三、洛克菲勒基金会 “中华医学基金会”与中国医学教育辛亥革命前后是我国近代教育体制重大转变的时期,封建科举制度被废除,近代西方教育制度被引入,就医学教育而言,国家、地方、及私人开办的新式医学校陆续建立,教会及外人办的医学校在调整和扩充。正值此时,美国洛克菲勒基金会(罗氏基金会)介入中国的医学教育,并在相当长的一段时期内,对中国医学教育的发展起到了不可忽视的作用。 1909年盖茨建议洛克菲勒资助东方教育委员会,希望能在中国建立一所纯西方式的大学,以为中国政府提供一个样板并可培养新式医师,但他的计划未被接受。1913年罗氏基金会选举了新的董事会、并成立了国际卫生委员会。作为董事之一的盖茨与另一董事格林(CreeneJD.)再次提出在中国推行现代医学教育的建议。董事会在1914年元月,举行特别会议讨论在中国进行医学教育的问题。同年派遣芝加哥大校长古德森(CudsonHP.)、哈佛医学院医生皮博迪(Peabody FW.)和美国驻汉口领事格林(GreeneRS.)等组成考察团,专门到中国调查医学和医学教育的情况。从1914年4月起,对北京、天津、济南、汉口、长沙、南京、苏州、上海、香港、广州、汕头、福州等地的医学院校和医院进行了广泛的调查研究。10月,考察团向罗氏基金会提交了“中国的医学”的报告。报告指出应在中国办医学教育事业,开展长期、大范围的医学活动,并提出了援助医学校和医院的意见及办法。罗氏基金会随即于1914年12月11日成立了罗氏基金会的驻华医社即中华医学基金会,并任命格林为医社的驻华代表。 1915年夏,中华医学基金会派遣第二个考察团来中国,对中国的医学与医学教育作进一步调查,并建议在北京和上海各办一个医学校。中华医学基金会于1915年与伦敦会协商后达成了接办协和医学堂的协定。除原价购买该校原有房屋地皮设备等财产外,由中华医学基金会负责该校的一切开支,并且着手改组协和医学堂。1928年5月,罗氏基金会决定把中华医学基金会改为社团组织,独立于罗氏基金会,成为直接掌管协和医学院的机构。为此,罗氏基金会于1928年拨款1千2百万美元作为中华医学基金会的基金,用于发展协和医学院及基金会在华进行医学教育活动。中华医学基金会一直受罗氏基金会的直接控制,机构设在纽约,派一代表常驻北京。协和医学院董事会主要由中华医学基金会控制。校董事成员最初均为外国人,1926年始有中国人施肇基参加。1929年之后根据政府规定才有半数以上的国人充任董事,但董事会并无真正独立权力,经费预算及高级领导人员聘用需经纽约方面批淮同意。由于上述机构之间常常出现矛盾,也影响了协和医学院的发展。 1942年初,协和医学院被日军占领而被迫关闭,但中华医学基金会仍一直为协和医学院图书馆订购所有外文有关科技期刊杂志,并继续支持内迁至成都办学的护校。1945年日本投降后,中华医学基金会与协和医学院校董事会派代表从日军手中收回全部校产,重建协和医学院。 除协和医学院外,中华医学基金会还对湘雅医学院、国立中央大学医学院、北京医学专门学校、山东齐鲁大学医学院、上海圣约翰大学医学院、香港大学医学校、上海医学院等学校给予过经济资助。也援助过芜湖总医院、南京大学医院、苏州医院、上海红十字会总医院等医疗机构。还支援了中国某些学校和医院的人员到协和医院或到国外进修的机会,通过赠予中国教会医学会(博医会)和中华医学会经费,支援医学名词委员会统一医学名词、翻译医学文献及出版工作。中华医学基金会还支援过定县的农村卫生事业和在周口店开展的古生物学研究工作等,可见中华医学基金会已渗透到中国医学事业的各个领域,对我国近代医学教育和医药卫生事业有着重要的影响。 南京政府时期医学教育 一、医学教育体制与管理制度 南京政府成立后,1928年教育部曾委派一个委员会研究医学教育问题,该委员会曾拟定了一份关于今后10年的医学教育规划,其主要内容谈到应设立两种类型的教育机构,即医学院和医学专科学校。前者培养较高级的医务工作者,专门从事研究的人才,而后者培养一般的专业医师和实用卫生的人才。1929年,教育部与卫生部共同组织成立医学教育委员会和助产、护士等专业教育委员会,负责制定医学、助产、护士学校的课程,厘定学制及订立课程标准等,以提高医学教育水平。 1930年2月,医学教育委员会举行首次会议,赞成1928年教育部拟定的医学教育规划,并提出规划应作进一步修改完善。考虑到当时国内尚缺乏这方面的专家,故请求国际联盟派专家来中国帮助解决这个问题。1930年9月,国际联盟派哥本哈根大学的费伯(FaberK.)教授来中国协助教育委员会开展工作。费伯在中国进行了3个月的调查后,对中国医学教育、医学校的现状及今后的方针等问题提出了一个详细的报告。指出,当时中国的西医师约有4~5千人,平均8~10万人中才有一名医生,若要达到每8千人中有一名医生,则应迅速培养出5万名医生来。报告还指出,只有13所医学校能提供训练良好的医学生,但对于尽量培养大批医务人员来解决中国缺乏医生就显得太不够了。因此,费伯赞成兴办一批独立的医学专门学校,最好每省有一所,并建议先建立一所实验性或示范性医专学校,不宜采用外国标准,以便适应中国的疾病情况和经济状况,医学教育委员会于1931年决定采纳费伯的建议,并作了相应的安排。 二、医学院校的发展 南京政府成立后至抗日战争前,即1927~1937年间,国民党政权处于相对稳定状态,社会经济得到了一定的发展,医疗卫生工作及医学教育也取得了一些进步。这一方面是由于国民政府认识到了发展医药卫生事业在国民经济中的重要作用,另一方面是受过现代医学科学训练的中国医务工作者的队伍已经形成。相当一批留学海外的知识分子抱着“科学救国”、“教育救国”的心愿回到祖国,积极努力工作,对医学教育的发展有着重要影响。在这段时期内,我国自办的医学校,无论是国立或省立者都有较大的发展,为中国的医疗卫生事业培养了一批人才。 1927年上海建立的第四中山大学医学院(1932年改名为上海医学院)是国人自己创办的最有代表性的一所学校。1928年河南创办河南省立中山大学医(1930年秋改称河南大学医学院)。1932年甘肃兰州创建甘肃学院医学专修科(1946年改建为兰州大学医学院,1954年改称兰州医学院)。1932年济南成立山东医学专科学校(1939年改名山东医学院,1948年由白求恩医学院接收)。1934年镇江创建江苏医政学院(后定名为南京医学院)。1934年广西南宁创建广西省立医学院(1949年改名为广西医学院)。1936年南京建立国立药学专科学校(现南京药科大学前身)。1936年西安成立陕西省立医药专门学校(1949年并人西北医学院)。1937年昆明创办云南大学医学院(1956年改称昆明医学院)。1937年6月福州设立福建省立医学专科学校(1949年改名为福建医学院),1938年3月贵阳建立贵阳医学院。此外还有许多大学办有医预科,如国立北京大学、国立南京中央大学、私立北平辅仁大学、济南齐鲁大学、上海圣约翰大学等。 据1937年教育部医学教育调查统计,当时全国有公私立大学医学院,独立医学院,医药、牙科学校及专修科总计33所。其中国立4所,省立7所,私立6所,教会办8所,外人办4所,军医学校2所,不详者2所。 南京国民政府时期,教会医学院校及外人所办的医学院校,在我国的医学教育中仍占有重要作用,虽然当时国内掀起收回教育主权的爱国运动,至30年代教会办的医学院校迫不得已纷纷在国民政府教育部立案注册,推荐中国籍教师担任校长,但这只是表面上由国民政府管辖,实权仍掌握在外人手中。因为教会学校和外人所办的学校受到外国财团的支持,具有经济实力。据1936年资料,美国教育及救济机关在中国的总投资为4190万美元,其中医药和教育费用占52.9%。1936年左右,全国30几所医学院校经费共为8,735,068元,而外人设立的协和医学院等3所医学院校的经费竟占6,201,015元。 抗日战争时期,医学教育事业遭到严重破坏。由于日军的入侵,大部分国土沦陷,许多被侵占地区的医药院校被迫停顿或内迁,教学仪器设备损失惨重,许多学校无法维持正常教学,内迁后与内地学校临时合并,组成联合学校。抗日战争胜利后,内迁学校纷纷复员回原址并陆续复课。同时还新建了一些医学院校,如1947年在汉口建立武汉大学医学院,同年在太原成立山西大学医学院。但是由于国民党政府已摇摇欲坠,忙于打内战,社会经济已频于崩溃,教育经费匮缺,医药教育事业日趋衰落,处于每况愈下的境地。 三、东北沦陷区的高等医学教育 1932年日军侵占东北,他们为了控制东北地区的命脉,掠夺东北的资源与奴役中国人民,曾在东北地区作了一番煞费苦心的经营。他们一方面加强原先创办的学校,同时又新办了一些医学校;另一方面,他们着意把自己的势力渗透到东北地区其它的医学校,以便达到操纵控制整个东北地区的医学教育大权。 日本人设立的医学校 日本为培养在南满铁路工作的医师,1911年即在沈阳建立了南满医学堂,日人河西健次为堂长。这是我国东北最早的高等医学校。1922年改为满洲医科大学,学制7年。1926年增设4年制医学专门部,专招中国学生,并许可中国女生入学。日本设在我国大连的统治机构关东州厅,为向日本移民“开拓团”提供医师,1939年,以旅顺医院为基础,建立旅顺医学校。1942年日本文部省命令学校改称旅顺医学专门学校。1940年,为日本屯垦移民培养医师,在哈尔滨及佳木斯分别开设开拓医学院。前者无专设机构,附设在哈尔滨医科大学内;后者在佳木斯新建校址与附属医院,1941年改名佳木斯医科大学。另外还有齐齐哈尔开拓医学院,龙井开拓医学院。 东北地区伪满的医学校 1928年在吉林省官医院的基础上创办吉林省立医学校。1930年至1932年、因沦陷造成学校经费困难,停办两年。1932年由吉林省公署接管,吉林省医院院长青木大勇兼任校长。1937年3月,学校迁至长春,由伪满文教部直辖、改校名为新京医学校。1938年,依据伪满<大学令>改称新京医科大学。1942年接管奉天药剂师养成所,1945年改称新京医科大学药学部,仍设在沈阳。1932年,伪满政权接管中东铁路,在哈尔滨成立北满铁路护路军军医养成所,学制3年。1934年由伪满军政部接管,改为陆军军医学校。 东北地区的教会医学校 1912年创办的奉天医科大学,是由英国苏格兰教会派遣的宣教医师司督阁(Dr. DouglesChristie)所创设的盛京施医院的基础上创办的。1917年8月,呈请北京教育部立案,改称奉天医科专门学校。1929年,改称辽宁医科专门学校,学制改为7年。1938年据伪满<大学令>改称盛京医科大学,学制改为5年。1941年太平洋战争爆发,西方教师撤走,教师全由中国人承担。1945年4月改为伪满国立。1945年冬,国民党政府接管,改名辽宁医学院。1948年11月沈阳解放,改名辽宁医科大学,1949年6月并如中国医科大学。 东北地区国人自办的医学校 1920年东北地区再度流行肺鼠疫,设东北防疫处于哈尔滨,领导东北全面防疫工作。东北防疫处总医官林家瑞提拟由中国自办医学校,培养医师以应需要。经东省特别区长官公署批准,于1926年建立哈尔滨医学专门学校,伍连德任校长。1938年根据伪满<大学令>改称哈尔滨医科大学。1939年接管由俄侨私立第一、第二齿科医学校合并成立的哈尔滨齿科医学院,1940年改编学校建制为医学部(4年制)与齿科医学部(3年制)。 东北地区的医学院校,还有1919年在辽阳医学讲习所基础上建立的辽阳医学校,1923年停办。1922年在沈阳成立的奉天同善堂医学校,1932年停办。1944年成立锦州医学院。仅招收三期学生,皆未及毕业。1945年春,以满铁大连医院为基础设立大连女子医学专门学校,只招一期日本学生,不久日本投降,学校随之解散。1946年苏联红十字新月协会在哈尔滨设立医学专科学校,张继有、张明峻在长春创办东方医学院,均维持不久即停办。 东北地区的西医教育,在日帝、沙俄势力角逐时期,几乎当时所有的医学院校直接受到外国的控制与影响。尤其是日本帝国主义侵占东北后,东北人民经受了14年的殖民奴役,多数医学院校直接由日本人管理办学。中国人民对于帝国主义的侵略是深恶痛绝的。但是,不能说东北地区医学教育都是为帝国主义服务的,在这些学校培养出来的中国医务人员,其中有不少人后来投身于革命,为我国的医学事业做出了贡献;有的人从事医疗、教学活动,做过许多有益的工作。 近代西医书刊的出版及医药学术团体 近代西医书籍的出版 我国近代西医学书刊的出版和医药学术团体的建立,是中西医学文化交流的产物,反映了近代西医学在我国发展的轨迹。我国出版的近代西医学书籍,最初以来华外国传教医师的译述为主。日本明治维新以后,我国赴日留学生进行了大规模的近代西医药学书籍的翻译和编著。20世纪初期,近代医药学在我国有了较大的发展和进步,医药学术团体和期刊相继产生,促进了我国近代医学的发展。 汉文译述的近代西方医学书籍,一般认为始自19世纪初叶。英国医生皮尔逊(PearsonA.)将所著《种痘奇法》一书由斯坦顿(StanntonGT.)译成中文,于1815年出版。皮氏的学生邱(浩川)将该书加以诠释改名为《引痘略》,于1817年印行,这是流行我国最早的西医痘症专著译述。这时译述的书籍很少,也没有系统,19世纪50年代,合信与嘉约翰来华后相继开创了较有系统的译述近代西医学书籍的先河。 合信在与中国助手协作下,他所译的书籍计有:《全体新论》1851年在广州出版。该书给中国人对人体及生理一个全新的认识,出版后中国知识界震动很大,几年间再版多次。《西医略论》1857年在上海出版,该书是第一部介绍到中国的西医外科临床经验著作。《内科新说》1858年在上海出版。《妇婴新说》1858年在上海出版,该书扼要阐述正确处理各种妇儿疾病法则,并对产妇的顺产和难产附有图解说明。《博物新编》1855年在上海出版,该书简要介绍生物学的一般常识,以及西方发现的56种元素及一些化合物。后人将以上五种书合编统称《合信氏医书五种》。这是一套较系统的近代西医学启蒙教材,是西医学理论传入中国的发端,曾一版再版,对我国近代西医初期的发展和进步产生过一定的影响。 嘉约翰自1859年他开始翻译西医书籍作为授课教材,自第一部译著《论发热和疝》出版,至1886年共译医书20余种。其中主要的有:《化学初阶》、《西药略释》、《皮肤新篇》、《内科阐微》、《花柳指迷》、《眼科撮要》、《割症全书》等。 此外,博济医院助理医师中国人尹端模、相继翻译出版西医基础理论,临床治疗之类的书籍,到1894年译成的书有:《体质穷源》、《医理略述》、《病理撮要》、《儿科撮要》、《胎产举要》等5种。以上各书均由博济医院出版。 英国人德贞,1864年来华,曾受聘为京师同文馆首任生理学和医学教习。他翻译、编著了大量西医的医学理论、基础医学和临床治疗等方面的书籍,主要的有:《西医举隅》,是汇集自1873年以来德贞陆续发表在《中西闻见录》中介绍西医学基础知识的通俗性读物。《续西医举隅》,是1881年至1882年刊载在《万国公报》介绍西医学解剖生理知识的汇编。 《全体通考》18卷,分为正文9册,附图谱3册计356幅图。1886年同文馆出版。该书是根据当时英国著名医学家和解剖学家的最新著作编译而成,是一部完整、严谨的当代解剖学巨著,并附有图解说明。此外,他编译的还有《身体骨骼部位及脏腑血脉全图》、《全体功用》、《西医汇抄》、《英国官药方》及《医学语汇》等。 英国人傅兰雅,1861年来华任香港圣保罗书院院长。1865年他应聘参加上海江南制造局翻译馆工作,翻译介绍西方自然科学技术的书籍。经他与中国助手,主要是赵元益合作翻译的医药书籍主要有:《儒门医学》1876年出版,是一部卫生普及性读物。《西药大成》该书全面介绍西药及其规模,有附图200余幅,反映了19世纪下半叶西方药物学的发展状况。《西药大成补编》增补了药物学的基础知识,很具临床应用价值。1904年出版。《西药大成药品中西名目表》专为查阅《西药大成》而编译,是一本我国早期的医药专业双语工具书。《法律医学》又名《英国洗冤录》,是我国第一部介绍西方法医学的书籍。 此外,值得一提的是英国伟伦忽塔著、英国医师梅滕更口译、中国人刘廷桢笔述而成的《医方汇编》。该书未按药方分类,而以病症汇编药方。编译者采用中医术语并注重表意准确,在保持中医理论基础上吸收西医知识,体现了试图汇通中西医的苦心。据徐维则和顾燮光二人的统计,我国早期西医学译著自1899年前至1904年,全体学、医学译著共计111种。 由学术团体系统编译西医书籍始自博医会,1890年该会成立了名词委员会着手医学名词和术语的统一和规范工作。1905年又成立了编译委员会。1926年这两个委员会合并为出版委员会。据1918年出版的《中国基督教中文图书分类目录》统计,用中文著译的西医书籍和小册子共103种。1932年博医会并入中华医学会,合并后的中华医学会1932年至1949年出版的西医书籍,多被当时医学院校采用为教本,总计有近70种。 同仁会是日本对中国宣传其医药兼有经济、政治、文化三种力量侵略的机构,所属医药汉译书籍刊行委员会,于1927年成立,出版有由中国留日学生翻译的日本各科西医学名著。 丁福保致力于通过日文转译西医书籍。1906年他在家乡无锡组织了译书公会,1910年自设“上海医书局”印刷出版他所编的书籍。至1914年由日文译编成的医书共68种,以及他自纂的医书10多种,总计80余种,合编成《丁氏医学丛书》。这套丛书囊括了西医基础医学和临床各科,富有较高的实用价值。 丁福保自1900年刊行通俗西医常识读物《卫生问答》开始,截至1933年,译述和编著的医书达160余种。他选译的西医书籍大都是当时著名医家的最新著作,代表各科学术发展的新成就。他更结合中国当时流行猖獗的传染病,编译了《肺病最经济之疗养法》、《传染病之警告》、《疟疾新论》、《霍乱新论》、《喉痧新论》等。丁福保所编译的医书较之早期传教医师的译述不仅内容新、学术水平高,也更有系统而且全面,在普及近代西医知识,沟通中西医学、促进中医了解西医学方面起了一定的作用。 由出版商出版的西医书籍的商务印书馆为最多。1902年张元济在该馆创建编译所,开始编纂学校用书和翻译出版外国著作。其出版谢洪赍编译的《生理学》,销行很广。《医学小丛书》,全部依据西医书籍翻译编辑,是我国翻译和编著出版西医书籍以来比较最完整的计划之一。中华书局自开业以来至1949年出版的西医书籍约有104种。大多数属一般性医药卫生知识读物,编入各类丛书和文库者即达52种之多,但具有专业性学术较高的书籍不多。 此外,由政府行政部门主持编辑出版的有:1930年5月颁布的《中华药典》。1935年卫生部成立编审委员会,从事编审医学图书工作,出版有:《理学实习指导》、《组织学实习大纲》、《内科诊疗须知》、《公共卫生学》等书。1930年教育部编审处译名委员会编订成《药学名辞》,并于1932年公布,书内载生药名词、化学药品及制剂名词共约1400个。 主要西医药期刊的创办和发行 医药期刊是传播医药科学知识、传递医药科技信息的主要载体,对医药学科研、医疗、预防、医药教育和卫生行政管理都具有重要作用。 《海关医报》(Customs Medical Reports)是我国西医药期刊的篙矢。1871年,在上海由海关医务官贾米森(JamiesonRA.)主编,半年刊,刊载海关医务官及其他医师在中国所作的疾病调查报告和医学论文,1904年休刊,1911年改为小册子出版了1期而终刊。该刊是研究近代我国医学发展概况和流行病学的宝贵资料。 现在公认最早在我国由医学机构编辑出版的现代函义的西医药期刊是1880年创刊,由美国传教医师嘉约翰主编,广洲博济医院出版的《西医新报》,该刊历时两年仅出刊了8期即停止。1886年博济医院助理医师尹端模主编《医学报》在广州出版。这是国人自办最早的西医期刊,可惜仅出刊2期,国内未见藏本。英国不列颠图书馆藏有该刊第一期。1887年“中国医学传教会”又称博医会,在上海编辑出版MedicalMissionary Journal(《博医会报》),季刊、英文出版,1905年改为双月刊,1923年改为月刊。1907年5月改名为ChinaMedical Missionary Journal(《中国博医会报》)。1923年1月与《中华医学杂志》英文部分合并,《中华医学杂志》中英文单独出版,《中国博医会报》改名(ChineseMedical Journal)《中华医学会英文杂志》(今名《中华医学杂志》英文版)。抗日战争期间在成都和华盛顿两地出版。该刊为医学学术期刊,至今仍在出版,已达百年以上。是我国最悠久的医刊,在国内外颇具影响,对国际学术交流作出了一定的贡献。 早期创办的医药期刊还有1907年我国留日学生在日本创刊有中国医药学社编辑出版的《医药学》、中国国民卫生会编辑出版的《卫生世界》。1908年在上海创刊的《卫生白话报》、汪惕予编辑的《医学世界》;广州梁慎余编辑的《医学卫生报》。1910年创刊的有上海顾实秋主编的《上海医报》,中西医学研究会主编的《中西医学报》;广州粱培基、陈垣、潘达微创办的《光华医事卫生杂志》等。辛亥革命以前我国西医药期刊处于萌芽时期,除《博医会报》和《中西医学报》历时较久外,其他各刊仅出版数期即不能继续。 1912~1937年,民国建元至抗日战争爆发是我国西医药期刊发展成长时期。辛亥革命后,西医医院和西医学校日趋增多,西医药期刊也如雨后春笋勃然兴起。据不完全统计,1912~1937年25年间出版西医药期刊237种,仅1928~1937年这10年间出版即达169种之多,几乎是此前15年的2.5倍。出版地区由8处发展到25处,并由沿海向内陆扩展。同时刊物由综合性向专科和校刊方面发展。 出版历时20年以上者有《广济医报》(1914年)、《中华医学杂志》(1915年)、《中华护士季报》(1920年)、《民国医学杂志》(1923年)、《卫生月刊》(1920年)、《医药学》(1924年)、《麻风季刊》(1927年)、《医药评论》(1929年)等多种。其中《中华医学杂志》为中华医学会的机关刊物、于1915年11月在上海创刊,由中华医学会主办,至1949年《中华医学杂志》共出刊35卷,对我国医学科学的发展起到了积极的推动作用。该刊至今仍在出版,是我国历史最久、影响深远,名闻中外的医刊。 此外,在50余种卫生类刊物中,政府部门创办的有15种,以广州卫生局于1923年主办的《卫生年刊》为最早,可惜仅出版1期。上海市创办的《卫生月刊》出版历时10年,因抗日战争爆发而被迫停刊。这时还相继创刊了牙科、护理、精神、麻风、眼科、药科、法医、产科、生理、妇科、性科学等10余类专科刊物。其历时较久、影响较大的有由中华护士会于1920年在汉口创办的《中华护士季报》,是我国最早的护理综合性刊物,此后几度更改刊名,至今仍在出版,对我国的护理工作贡献颇深远。值得提出的还有由中华麻风救济协会于1927年在上海创办的《麻风季刊》,这是我国研究麻风的最早刊物,其创刊早于现在继续刊行的国外主要的麻风专业杂志。该刊出版历时17年,为我国麻风病防治作出一定的贡献。 这一时期创刊的医学期刊237种,几乎都是国人自办,也是我国医药学进步的表征,但不少刊物因资金,或稿源,或质量不高等问题,步履维艰,出版不久即停刊。 1938~1949年战争期间至中华人民共和国建国。这期间处于战争非常时期,医药书刊编辑出版困难重重,1938~1945年8年抗战期间国统区新创办的西医药期刊不足40种。这屈指可数的刊物中出版历时5年以上者仅有《战时医政》、《云南卫生》、《现代医学》、《西南医学杂志》、《军医通讯》等数种。沦陷区新创办的西医药刊寥寥可数,仅上海有15种、北平有2种。抗日战争胜利后,1946~1949年新创办的西医药期刊50余种,战后复刊的四、五种,这期间出版发行的医学期刊总计有百十来种,至1948年底仍在出版的现期期刊只剩30种左右。 中国共产党领导下的革命根据地,一向重视卫生建设工作,早在土地革命时期,中央苏区前敌委员会军医处就出版了《健康报》(1931年)。向苏区军民宣传卫生常识,进行卫生防病教育;抗日战争时期有八路军军医处出版的《国防卫生》(1940年)、山东医务社出版的《医务生活》(1941年)、二野卫生部出版的《医务文摘》(1944年)、晋绥军区卫生部出版的《卫生通讯》。解放战争时期有八路军总卫生部出版的《药学摘要》、新四军华中区卫生部出版的《华中医务杂志》(1946年)、华东解放军总部卫生部出版的《活叶医刊》(1947年)、华东军区卫生部材料处出版的《药学生活》(1947年)、胶东医疗文辑社出版的《医疗文辑》、华北军区卫生部出版的《卫生月刊》(1948年)、哈尔滨卫生月刊编委会出版的《卫生月刊》(1948年)、陕甘宁边区卫生署出版的《医药介绍》(1948)、长春大学医学会出版的《长春大学医学院杂志》(1948年)等等。这些刊物对革命根据地和解放区医药卫生工作的发展,保障军民健康起到积极作用。 医药学术团体及其活动 鸦片战争后,欧美各国传教会随之大量涌入中国,医学传教事业也不断的扩展,为巩固既得的成绩,传教医师郭雷枢(ColledgeTP.)传教医师伯驾(Packer P.)和传教士稗治文(BridgeC.)发起,于1838年2月21日在广州成立了一个“在华医学传教会”(Medical Missionarysociaty in China)的协会性组织。它以鼓励医界人士来华,免费为中国人治疗,提供医院的医药、人员及通常必要的帮助。这是中国成立医学学术团体的嚆矢。 国人创立西医学团体较早者当推“上海医学会”,19世纪末在国内维新思潮的背景下,身居观察的孙直斋和太史的王仁俊以及沈敬学等,1897年秋,在上海创立的。其宗旨:以探讨西医原理,变革传统医学,主要活动为,延请名医举办义诊,附设医学堂以培养人才、创办《医学报》,并广购书籍及西医各种器具,备入会者随时取阅试演。1898年5月苏州仿设“医学会”之后,该会改称“上海医学总会”。该会虽非纯居西医的团体,但在当时社会条件下,此团体对我国的西医发展不无贡献。此后,国内陆续组成一些医药学术团体,对中国医学的进步发展、医药队伍的团结与建设,以及人民群众的健康、公共卫生的普及,都做出了贡献。现将其中影响较大的团体分述于后。 一、中国博医会 在上海的美国圣公会传教医师文恒理(BooneHW.)鉴于传道医学活动范围日广,各教会来华的传教医师与日俱增,分散各地,素乏沟通交流,需要组织起来协调活动,广州虽有“在华医学传教会”的设立,但只局限广东一隅之地,已不能适应新形势的需要。文恒理在《教务杂志》(ChineseRecord)上倡议组织成立“中国教会医学会”(China Medical MissionaryAssociation),中文简称“博医会”,并推荐嘉约翰(KerrJ.)医师为主席组成筹备委员会。倡议获得响应,“中国教会医学会”遂于1887年宣告成立,并在华北、上海、武昌、汉口、广州、福建、台湾等地设立分会。初期有会员30名,至1913年会员达500多人。此后数十年间,不属教会团体的西医师入会者日益增多,1925年改组为“中国博医会”(ChinaMedical Association),凡符合入会资格的医师,不分国籍都可参加。 中国博医会设有出版及翻译、公共卫生、医学教育、研究、与护士会、医院行政等专业委员会。主要活动包括编译重要医书、倡导并推行中译医学名词的统一、提倡公共卫生、推广医学教育、举行医学学术会议、出版《博医会报》杂志等。这些活动对于中国医学事业的发展多有贡献。 二、中国护士学会 在福州工作的美国护士信宝珠(Simpson C.E.)倡议下,1909年8月在庐山牯岭集会筹建“中国中部护士联合会”后改名为“中国护士会”,于8月31日正式成立。这时有会员13人,名誉会友5人,都是在华工作的外籍护士。该会主要工作是制定统一护士学校的课程和编译教材、办理护士学校注册、组织毕业生会考和颁发毕业证书等。翌年又增设专题研究委员会,负责护士教育的策划和管理实施,为以后中国护士教育工作奠定了基础。中国护士钟茂芳在1914年召开的第1届全国会员代表大会上当选为副会长,从而改变了由外籍护士统管中国护士会的局面。她将Nurse贴切地译为“护士”,并经大会通过认定,尚用至今。1920年创刊出版《中国护士季报》。1922年,国际护士会接纳中国护士会为会员国。1923年改名为“中华护士会”,1936年又改名为“中华护士学会”。1937年,侵华日军攻占上海后,总干事信宝珠由南京赴汉口设临时办事处,但1938年又撤回南京,1940年中华护士学会在重庆再次组建办事处,政府的以留守在沦陷区为由撤消该会的原立案未准建立。此后,以“中国护士学会”之名重新登记立案,开展活动。由于当时缺乏人力和经费,学会未能正常开展工作。“中华护士学会延安分会”于1941年宣告成立,为解放区军民的健康做出了贡献。 三、中国药学会 1907年冬在日本学习药学的留学生王绝文、伍晟、曾贞等发起成立“中华药学会”,1909年,学会在东京召开第一次年会,当时会员有27人。辛亥革命后,多数会员学成归国,1912年药学会迁至北京,并向北京政府内务、教育、实业三部以“中华民国药学会”之名立案。这时会员增至百余人,及至1914年由于诸多原因,会务中断。此后1917年,留学日本的药学会会员在东京组织了“留日中华药学会”,继续“中华药学会”的工作,并编辑出版《中华药学杂志》。“留日中华药学会”的会务,由于留日会员逐渐回国而停顿。在北京的会员经多方努力,于1920年恢复了会务活动,浙江的部分会员组建了《药报》社,每月发刊一大张《药报》。1926年会址移设上海。1929年分别向国民政府民政、教育、卫生三部登记立案。1935年在上海的会员积极努力下,会务工作得以恢复。 1937年抗日战争爆发,学会工作再次停顿。总会留沪未撤退的部分负责人与上海分会联合继续进行会务活动,在重庆直到1942年才准以“中国药学会”的名称重新登记立案。1947年成立了出版与教育两个委员会,分别主持出版与教育事宜。 中国药学会自1907年创立42年间共举行年会12次,编辑出版学术期刊《中华药学杂志》,后改名为《中国药学杂志》,还曾进行一些社会工作,如药典的编修、药学名词的译定、与有关药厂合作设立药学奖学金。此外,学会曾就药学教育、药品生产、国药研究整理、药品检验、药政管理、药师职称、药学名词、药典改版等方面向政府提供建议。 四、中华医学会 伍连德医师1910年在上海筹组全国性西医学术团体,后因故暂时被搁置,1914年,颜福庆、俞凤宾、伍连德等21位医师趁出席博医学会年会之际,于1915年2月5日在上海集会,宣布“中华医学会”成立,英文名主NationalMedical Association of China。选举颜福庆为会长,伍连德为书记,会所暂设在俞凤宾医师诊所。同年7月获当时北京政府教育部批准立案。学会以“巩固医家交谊。尊重医德医权、普及医学卫生、联络华洋医界”为宗旨。会员分特别会员、普通会员、名誉会员三种。1916年第1次大会选举伍连德为会长,并成立编辑部、会员部、医学名词部,公众卫生部,分别开展工作。此后除每二年召开大会一次,并刊行《中华医学杂志》、《中国医界指南》,参加医学名词审查委员会,举办医药福利事业及为医学事业的发展和管理事项向政府提供建议,均有相当成绩。 中华医学会组织不断扩大,至1931年在广东、上海、北京、香港、湖南、汉口、济南等地,先后成立了支会,全国会员发展到775人。中华医学会在国内外已逐步替代博医会,成为当时中国医学界的代表。博医会提出与中华医学会合并的意向,经两会协商,于1933年合并,沿用中华医学会之名,英文名改称ChineseMedical Association,选举牛惠生为会长。两会出版的杂志也同时合并,《博医会报》和《齐鲁医刊》分别并入《中华医学杂志》的英文版和中文版出刊。两会合并后实力大增,中外会员达2767人,并允许牙科医师加入学会为会员,至1937年4月已成立专科学会和专业委员会12个。 抗日战争爆发后,学会随政府内迁,设总办事处于重庆,在昆明、上海、华盛顿设分办事处。在战时困难条件下,继续维持《中华医学杂志》编辑发行,分别在成都、华盛顿出版英文版,重庆出版中文版。抗战胜利后,总会迁回上海。1947年学会加入了世界医学会这一国际医学组织。这一时期学会拥有外科、公共卫生、儿科、眼科、妇产科、医史和病理微生物等7个专科学会及出版、防痨、医院标准、医学教育、业务保障、防癌、麻风等7个专业委员会。自学会成立历年来编辑出版期刊5种、年鉴2种、重要书籍约130种。 自1915~1949年,学会在全国各地共设立分会33个,其中包括香港、澳门和纽约,会员总数达4000余人,为我国近代医学事业的发展作出了贡献。 五、中国红十字会 1864年成立了国际性救护组织“国际红十字会”,以红十字为标志,以尊重和救护交战双方的伤亡士兵,给予同样的人道主义待遇为基本方针。我国孙实甫、鲰生等人自1888年起积极宣传红十字会的历史、性质、宗旨和任务,以唤起国人仿效。 1904年2月8日,日俄战争在我东北大地上爆发,有人兴办“东北三省红十字普善会”,未被国际红十字会认可。同年5月,沈敦和等,约集上海官绅及各国驻沪机构代表协商,由中、英、美、德、法五个中立国建成“上海万国红十字会”前往东北战地救济难民和伤兵。1907年,清廷将“上海万国红十字会”改名为“大清红十字会”,派吕海寰为会长,并拨款补助,是民办的慈善机构。 辛亥革命胜利后,“大清红十字会”改名为“中国红十字会”。1912年被接纳为国际红十字会会员国。至1922年我国已成立地方分会217处。北伐成功后,1928年中国红十字会改名为“中华民国红十字会”。国民政府定都南京后,1933年,总会设于上海。至1937年抗战前,地方分会已达464处,医疗机构262处,会员13.8万多人。 抗日战争期间,中国红十字会开展了大量的战地救护工作,1937年8月成立了中国红十字会救护总队,下设37个医疗队。随着战火的蔓延,医疗队陆续扩展到150个。1938年还曾派出医疗队赴江西和延安,协助新四军、八路军为伤兵及民众进行医疗。中国红十字会出版有1913年创刊的《中国红十字会杂志》、1921年创刊的《中国红十字会月报》,以后又有《会务通讯》和《救护通讯》1946年将上述两刊合并为《红十字月刊》发行。从1904年至1949年期间,中国红十字会在救灾和卫生救护工作作出巨大贡献。 六、中华民国医药学会 中华民国医药学会为归国的留日学习医药和国内医药专家组成,创始人为汤尔和、侯希民等,成立于1915年8月。学会设理事部、医学部、药学部及评议员若干人,每年召开常会一次。总事务所设在北京。1930年总事务所迁至上海,改称总会。北平、南京、苏州、南昌、汉口、杭州、上海等地设有分会。会员达800余人,其中不少著名医家同时也是中华医学会会员。中华民国医药学会主要活动有:出版年刊《中华民国医药学会会报》,1917年10月创刊于北京;举行学术研讨会;参加医学名词审查委员会推行医药名词统一;调查寄生虫病;研究中医中药;向政府提供医药卫生事业的建议等,北洋政府时代,该会对政府的卫生方针影响大于中华医学会。 七、中国生理学会 中国生理学会为我国生理学家与相关学种专家组成,创始人为林可胜、吴宪、伊博恩(RaedBE.)等,1926年2月在北京成立,选出林可胜为会长。会员分为名誉会员、永久会员、普通会员三种。凡其兴趣或研究工作与生理学有关联者,不分国籍,都可为会员。每年召开一次大会,有时与中华医学会年会联合举行,以加强与临床学科的交流。平时常举办小型的学术研讨会,进行学术交流和实验示范等活动。此外,学会对生理学研究项目和人才培植,提供奖金给予经济支持。1927年1月创刊《中国生理学杂志》(TheChinese Journal of...

近代药学

西药商业的兴起与发展 1840年鸦片战争后,随着西方医学的传入西方药学也输入至中国。西药商业、西药工业、药物研究、药学教育,逐渐兴起、确立,并以一种新的体系而发展。 西方医药学传人我国后,最初我国人民对西医抱着怀疑态度,对西药不相信。以后,随着传教士不断地设立医院、诊所,开办医学教育,西医人数日益增多,西药的需要量随之增加,西药的进口数量逐年上升,于是在国内便形成了西药市场和西药行业,西药房应运而生。当时的西药行业主要集中在东南沿海的通商口岸,以后逐渐扩展至内地,西药商业当时全部为外商所垄断。 一、西药房的设立 19世纪中叶,西药全部为进口,许多外国商行在我国各大商埠开设的洋行,兼营进口西药业务。如德商孔士、美最时;英商怡和、天祥洋行;瑞商天福、汽巴洋行;法商立兴、百部洋行;美商慎昌、礼来洋行;日商丸三、若林等。这些洋行经营的西药业务虽均属兼营,大多数在香港、上海、广州、天津、北京等地设有经理处或分行,既供应西药现货,又承应订货业务,成为各大药房的货源单位。 除了外商开设的洋行兼营西药外,占领当时西药市场的主要是外国商人或传教士医生、药师等设立的西药房。最早者为1841年英商屈臣氏在香港开设的屈臣氏药房(A.S.Watson co.Ltd.,1850年在广州设立分店,1860年在上海设立分店)。外商开设西药房最集中的城市是上海,从1850~1887年外商在上海开设的药房共有12家,至1913年增长至29家。19世纪40年代以后各国商人,传教士医师、药师为争夺我国医药市场,在各大城市竞相设立药房、分店或经销处。除经营西药外,都兼营化工原料、化妆品、医疗器械、照像器材、卫生用品、甚至糖果饮料、罐头食品等。应该特别提及的,许多药房为了盈利起见,他们贩卖鸦片、吗啡、海洛因等毒品,还利用当时烟民们急欲解除烟毒痛苦的心理,配制形形色色的所谓“戒毒烟”出售,如“包戒烟断瘾白药粉”、“包戒洋烟断瘾散”等,实际是以毒代毒,变相贩毒,谋财害命,坑害百姓。 不少国人认识到西药业的重要及社会需求的迫切性,尤其一些华商注意到外商开设的药房营业日趋发达,所获利润丰厚,于是开始设立华商西药房。最早有广州旅美归侨罗开泰,1882年在广州怡和街(今仁济西路附近)设立泰安大药房,是由中国人自己开设的第一家西药房。其次是上海的顾松泉于1888年在上海开设的“中西大药房”。顾松泉是国人西药商业的积极倡导者。中西大药房的开设,打破了30多年来上海西药市场为外商独占的局面,为发展上海乃至中国的西药业起了先锋作用。此后,在上海陆续开设药房,如英商老德记药房的华人经理庄凌晨开设华英药房(1889),黄楚九开设中法药房,李厚桂等开设中英药房(1894)、黄荣华开设华美药房(1898)、夏粹芳等开设五洲药房(1911)。另外,广州也是华人开设西药房较早而集中的城市,如广安西药房(1890)、必得胜药房(1906)、仁寿药房、老威药房等。逐渐国人自办药房自沿海商埠向内地发展。 对几个重要城市的华商药房进行统计。上海从1888~1913开设的华商药房共29家,至1936达97家,至1945年底达266家,至1949达305家,广州从1882~1911开设的华商药房共25家,30年代初有66家,至1937达84家;武汉1912华商西药房有26家,1920有51家,1937达107家;北京1865~1931华人开设的西药房有63家,1937有130余家,1949年达200余家。华人开办西药房逐渐增加后,外商垄断西药市场的局面逐渐转为华商所控制。 二、华商药房发展 这时期的药房,一般是个人独资或数人合伙集资开设,经营范围以售卖进口西药及调配处方为主,药品大都从洋行直接批发而来。经营方式与品种完全效仿外商药房,除西药和成药外,还经营化工原料、化妆品、医疗器材等,这一时期的华商药房为了维持生存与外商药房进行激烈的竞争,为了获取利润,积累扩大资本,采取制售“本牌成药”的办法,所谓“本牌成药”或称“本牌产品”,即各药房以个自药房的名义生产的零售包装的药品,各药房制造的本牌成药,其处方大多系根据《英国药典》或《万国药方》,品种与外国药厂制造的相似,原料全部为进口,但由于是自制,所以成本低、利