清代唐容川《血证论》谈如何诊断治疗血症

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阴阳水火气血论

气与水本属一家,治气即是治水,治水即是治气。是以人参补气,以其生于北方,水中之阳,甘寒滋润,大生津液,津液充足,而肺金濡润,肺主气,其叶下垂以纳气,得人参甘寒之阴,内具阳性,为生气化水之良品,故气得所补益焉。即如小柴胡,仲景自注云:上焦得通,津液得下,胃气因和。是通津液即是和胃气,盖津液足,则胃上输肺。肺得润养,其叶下垂,津液又随之而下,如雨露之降,五脏戴泽,莫不顺利。而浊阴全消,亢阳不作。肺之所以制节五脏者如此。设水阴不足,津液枯竭,上则痿咳;无水以济之也,下则闭结,制节不达于下也;外则蒸热,水阴不能濡于肌肤也。

凡此之证,皆以生水为治法。故清燥救肺汤,生津以补肺气;猪苓汤,润利以除痰气;都气丸,补水以益肾气,即如发汗,所以调卫气也。而亦戒火攻以伤水阴,故用白芍之滋阴,以启汗源;用花粉之生津,以救汗液。即此观之,可知滋水即是补气。

然补中益气汤、六君子、肾气丸,是皆补气之方也,何以绝不滋水哉?盖无形之水阴,生于下而济于上,所以奉养是气者也。此水则宜滋有形之水质,入于口而化于下,所以传道是气者也。此水则宜泻,若水质一停,则气便阻滞。故补中汤,用陈术以制水;六君子,用苓半以利水;肾气丸,亦用利水之药,以佐桂附,桂附以气药化水,苓泽即以利水之药以化气。真武汤尤以术苓利水为主,此治水之邪,即以治气,与滋水之阴,即以补气者,固并行而不悖也。

且水邪不去,则水阴亦不能,.故五苓散去水邪,而即能散津止渴,并能发汗退热。以水邪去,则水阴布故也。然水阴不滋,则水邪亦不能去,故小柴胡通达津液,而即能下调水道。总见水行则气行,水止则气止。能知此者.乃可与言调气矣。

血虚,则肝失所藏,木旺而愈动火,心失所养,火旺而益伤血,是血病即火病矣。治法宜大补其血,归地是也。然血由火生,补血而不清火,则火终亢而不能生血,故滋血必用清火诸药,四物汤所以用白芍、天王补心丹所以用二冬、归脾汤所以用枣仁、仲景炙甘草汤所以用二冬阿胶,皆是清水之法。至于六黄汤、四生丸,则又以大泻火热为主。是火化太过,反失其化,抑之即以培之,清火即是补血。又有火化不及,而血不能生者,仲景炙甘草汤所以有桂枝,以宣心火,人参养荣汤所以用远志肉桂,以补心火,皆是补火生血之法。其有血寒血痹者,则用桂枝细辛艾叶干姜等,禀受火气之药,以温达之,则知治火即是治血。血与火原一家,知此乃可与言调血矣。

男女异同论

气血交会之所,在脐下胞室之中,男子谓之丹田,女子谓之血室。则肝肾所司,气与血之总会,气生于水而化水。男子以气为主,故血入丹田,亦从水化,而变为水。以其内为血所化,故非清水,而极浓极稠,是谓之肾精。女子之气,亦仍能复化为水,然女子以血为主,故其气在血室之内,皆从血化,而变为血,是谓之月信。但其血中仍有气化之水液,故月信亦名信水。且行经前后,均有淡色之水,是女子之血分,未尝不借气分之水,以引动而营运之也。知此,则知男子之精属气属水,而其中未尝无血无火;且知女子之经,属血属火,而其中未尝无气无水。是以男子精薄,则为血虚;女子经病.则为气滞也。

男子主气,女子主血,其中变化,诚如兹之所云矣。而女子何以必行经?、男子何以不行经:答曰:经血者,血之余也。夫新生旧除,天地自然之理,故月有盈亏,海有朝汐。女子之血,除旧生新,是满则溢,盈必亏之道。女子每月,则行经一度,盖所以泄血之余也。血主阴而下行,所以从下泄,而为经血也。至于男子,虽无经可验,然亦必泄其余。男子以气为主,气主阳而上行,故血余不从下泄,而随气上行,循冲任脉,上绕唇颐,生为髭须。是髭须者,即所以泄血之余也。所以女子有月信,上遂无髭须;男子有髭须,下遂无月信。所主不同,升降各异,只此分别而已矣。义出内经,非创论也。

生血之原,在于脾胃。经云:中焦受气取汁,变化而赤,是为血。今且举一可见者言之。妇人乳汁,即脾胃饮食所化,乃中焦受气所取之汁也。妇人乳汁,则月水不行,以此汁既从乳出,便不下行变血矣。至于断乳之后,则此汁变化而赤,仍下行而为经血。人皆知催乳须补脾胃,而不知滋血尤须补脾胃,盖血即乳也。知催乳法,便可知补血法。但调治脾胃,须分阴阳。

吐血

平人之血,畅行脉络,充达肌肤,流通无滞,是谓循经,谓循其经常之道也。一旦不循其常,溢出于肠胃之间,随气上逆,于是吐出。盖人身之气游于血中,而出于血外,故上则出为呼吸,下则出为二便,外则出于皮毛而为汗。其气冲和则气为血之帅,血随之而营运,血为气之守,气得之而静谧,气结则血凝,气虚则血脱,气迫则血走,气不止而血欲止,不可得矣。方其未吐之先,血失其经常之道。或由背脊走入膈间,由膈溢入胃中。病重者其血之来,辟辟弹指,漉漉有声;病之轻者,则无声响。故凡吐血,胸背必痛是血由背脊而来,气迫之行,不得其和,故见背痛之证也。又或由两胁肋,走油膜,入小肠,重则潮鸣有声,逆入于胃,以致吐出。故凡失血,复多腰胁疼痛之证。此二者,来路不同,治法亦异。由背上来者,以治肺为主;由胁下来者,以治肝为主。盖肺为华盖,位在背与胸膈,血之来路,既由其界分溢出,自当治肺为是。肝为统血之脏,位在胁下,血从其地而来,则又以治肝为是。然肝肺虽系血之来路,而其吐出,实则胃主之也。凡人吐痰吐食,皆胃之咎。血虽非胃所主,然同是吐证,安得不责之于胃。况血之归宿,在于血海,冲为血海。其脉丽于阳明,未有冲气不逆上,而血逆上者也。仲景治血以治冲为要,冲脉丽于阳明,治阳明即治冲也。阳明之气,下行为顺,今乃逆吐,失其下行之令。急调其胃,使气顺吐止,则血不致奔脱矣。此时血之原委,不暇究治,惟以止血为第一要法。血止之后,其离经而未吐出者,是为瘀血,既与好血不相合,反与好血不相能。或壅而成热,或变而为痨,或结瘕,或刺痛,日久变证,未可预料,必亟为消除,以免后来诸患。故以消瘀为第二法。止吐消瘀之后,又恐血再潮动,则须用药安之,故以宁血为第三法。邪之所辏,其正必虚,去血既多,阴无有不虚者矣。阴者阳之守,阴虚则阳无所附,久且阳随而亡,故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。而纲领之中,又有条目,今并详于下方云。

一止血。其法独取阳明,阳明之气,下行为顺,所以逆上者,以其气实故也。吐血虽属虚证,然系血虚非气虚,且初吐时,邪气最盛,正虽虚而邪则实。试思人身之血,本自潜藏,今乃大反其常,有翻天覆地之象,非实邪与之战斗,血何从而吐出哉?故不去其邪,愈伤其正,虚者益虚,实者愈实矣。况血入胃中,则胃家实。虽不似伤寒证,以胃有燥屎,为胃家实。然其血积在胃,亦实象也。故必亟夺其实,釜底抽薪,然后能降气止逆,仲景泻心汤主之。血多者,加童便茅根;喘满者,加杏仁浓朴;血虚者,加生地当归;气随血脱不归根者,加人参当归五味附片;有寒热者,加柴胡生姜;或加干姜艾叶,以反佐之,随证加减,而总不失其泻心之本意,则深得圣师之旨,而功效亦大。盖气之原在肾,水虚则气热;火之原在心,血虚则火盛;火热相搏则气实,气实则逼血妄行。此时补肾水以平气,迂阔之谈也。补心血以配火,不及之治也。故惟有泻火一法,除暴安良,去其邪以存其正,方名泻心。 实则泻胃,胃气下泄,则心火有所消导,而胃中之热气,亦不上壅,斯气顺而血不逆矣。且大黄一味,能推陈致新,以损阳和阴,非徒下胃中之气也。即外而经脉肌肤躯壳,凡属气逆于血分之中,致血有不和处,大黄之性,亦无不达。盖其药气最盛,故能克而制之,使气之逆者,不敢不顺。既速下降之势,又无遗留之邪,今人多不敢用,惜哉。然亦有病之轻者,割鸡焉用牛刀。葛可久十灰散,亦可得效。义取红见黑即止之意,其妙全在大黄降气即以降血。吐血之证,属实证者十居六七。以上二方,投之立效。然亦有属虚属寒者,在吐血家,十中一二,为之医者不可不知也。虚证去血太多,其证喘促昏愦,神气不续,六脉细微虚浮散数,此如刀伤出血,血尽而气亦尽,危脱之证也。独参汤救护其气,使气不脱,则血不奔矣。寒证者,阳不摄阴,阴血因而走溢,其证必见手足清冷、便溏遗溺、脉细微迟涩、面色惨白、唇口淡和,或内寒外热,必实见有虚寒假热之真情。甘草干姜汤主之。以阳和运阴血,虚热退而阴血自守矣。然血系阴汁,刚燥之剂,乃其所忌。然亦有阳不摄阴者,亦当用姜附也。上寒下热,芩连姜附同用亦有焉。以上数法,用之得宜,无不立愈。其有被庸医治坏,而血不止者,延日已久,证多杂见。但用以上诸方,未能尽止血之法。审系瘀血不行,而血不止者,血府逐瘀汤主之。火重者,加黄芩黄连;痰多者,加云苓瓜霜;咳逆,加杏仁五味寸冬;盗汗身热,加青蒿冬桑叶黄柏牡蛎;喘者,加杏仁苏子;身痛、胸腹满、大便闭,为瘀结,加大黄。如欲求详,参看痰瘀痨热等门,乃尽其治。又有审病之因,而分别以止其血者,治法尤不厌详。因于酒及煎炒浓味之物者,其证脉数滑,口干燥,胸中烦热,大小便不利,宜用白虎汤,加茵陈炒栀大黄藕节治之。因于外感者,先见头痛恶寒发热,脉浮而紧者,为寒犯血分,外束闭而内逆壅,是以吐血,麻黄人参芍药汤治之。若脉浮而数者,为伤风,风为阳邪,宜小柴胡汤,加荆芥防风当归白芍丹皮蒲黄知母石膏杏仁治之。若因瘟疫,外证颇似伤寒,而内有伏热攻发,口舌苔白、恶热羞明、小便短赤、大便浊垢、心中躁烦,脉见滑数,宜升降散,加桃仁丹皮花粉生地蒌仁石膏杏仁甘草治之,犀角地黄汤亦治之。若因于暑,则发热心烦,暑者,湿热二气合化之名也,以清热利湿为主。升降清化汤,加防己木通蒌仁治之。病轻者去大黄。因于怒气逆上,血沸而吐者,宜丹栀逍遥散,加青皮牡蛎蒲黄胆草治之。气火太甚者,则用当归芦荟丸,以平其横决。因于劳倦困苦饥饱不匀,以及忧思抑郁,心神怔忡,食少气短,吐血虚烦者,宜用归脾汤主之。中土虚寒者加煨姜,虚热者加柴胡山栀。因于跌打损伤,以及用力努挣,而得失血之证者,法宜补气以续其绝,消瘀以治其伤,四物汤加黄芪人参续断桃仁红花陈酒童便治之。因于色欲过度,阴虚火旺,其证夜则发热,盗汗梦交,耳鸣不寐,六脉细数芤革,宜地黄汤,加蒲黄藕节阿胶五味治之。止血之法,此其大略。如欲变化而尽善,非参透全书,不能丝丝入扣。

总而论之,血之为物,热则行,冷则凝;见黑则止,遇寒亦止。故有用热药止血者,以行血为止血,姜艾等是也;有用凉水止血者,或用急流水,或用井华水,取冷则凝之义,芩连诸药,亦即冷止之义;有用百草霜京墨十灰散等,以止血者,取见黑则止之义,黑为水之色,红为火之色,水治火故止也。此第取水火之色,犹能相克而奏功,能知水火之性,以消息用药,何血证难治之有?又有用咸以止血者,童便马通扬尘水之类,此内经咸走血之义。童便尤能自还神化,服制火邪以滋肾水,大有功用。故世医云,服童便者,百无不生;不服童便者,百无不死。本人小便,清晨每服一碗,名回龙汤。各种随笔,赞回龙汤之妙者,甚伙,病家皆所当服也。

故止血之法虽多,而总莫先于降气,故沉香、降香、苏子、杏仁、旋复、枳壳、半夏、尖贝、浓朴、香附之类,皆须随宜取用。而大黄一味,既是气药,即是血药,止血而不留瘀,尤为妙药。识得诸法,其于止血之用,思过半矣。夫所谓止血者,非徒止其溢入胃中之血,使不吐出而已也。盖大吐之时,经脉之血,辐辏而至,其溢入胃中者,听其吐可也,下可也。即停留胃中,亦与糟粕无异,固无大害也。独动于经脉之中,而尚未溢出者,若令溢出,则不可复返矣,惟急止之,使犹可复还经脉,仍循故道,复返而为冲和之血。所谓止血者,即谓此未曾溢出,仍可复还之血,止之使不溢出。则存得一分血,便保得一分命,非徒止已入胃中之死血已耳。今医动言止血,先要化瘀,不知血初吐时,尚未停蓄,何处有瘀?若先逐瘀,必将经脉中已动之血,尽被消逐,则血愈枯而病愈甚,安能免于虚损乎?惟第用止血,庶血复其道,不至奔脱尔,故以止血为第一法。

二消瘀血既止后,其经脉中已动之血,有不能复还故道者,上则着于背脊胸膈之间,下则着于胁肋少腹之际。着而不和,必见疼痛之证。或流注四肢,则为肿痛;或滞于肌腠,则生寒热。凡有所瘀,莫不壅塞气道,沮滞生机,久则变为骨蒸干血痨瘵,不可不急去之也。且经隧之中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣。故以去瘀为治血要法。用花蕊石散,令瘀血化水而下,且不动五脏真气,为去瘀妙药。如无花蕊石,用三七郁金桃仁牛膝醋炒大黄,亦有迅扫之功。顾旧血不去,则新血断然不生。而新血不生,则旧血亦不能自去也。譬诸君子之道不长,则小人之道亦不消。须知瘀血之去,乃新血日生,瘀血无处可留,迫之不得不去。故或化而走小便,或传而入大肠,花蕊石,化血从小便去;醋黄散,下血从大便去。但能去瘀血,而不能生新血,不知克敌者存乎将,祛邪者赖乎正。不补血而去瘀,瘀又安能尽去哉?治法宜用圣愈汤以补血,加桃仁丹皮红花枳壳香附云苓甘草,补泻兼行,瘀既去而正不伤。治瘀之法,大旨如是。

然亦有宜用温药者,《内经》曰:血者喜阴而恶寒,寒则涩而不流,温则消而去之。且有热伏阴分,凉药不效,而宜用从治之法,以引阳出阴者,方用仲景柏叶汤,为寒凝血滞之正治,亦瘀血伏于阴分之从治法也。然三药纯温,设遇火烈之证,非其所宜,或略加柔药调之,则合四物汤用,又有合泻心汤用者,则直以此反佐之也。以上通论治瘀之法。

而瘀血着留在身,上下内外,又各有部分不同,分别部居,直探巢穴,治法尤百不失一。审系血瘀上焦,则见胸背肩膊疼痛麻木逆满等证,宜用血府逐瘀汤;或人参泻肺汤,加三七郁金荆芥,使上焦之瘀,一并廓清。血瘀中焦,则腹中胀满,腰胁着痛,带脉绕脐一周,下连血室,女子以系胎、男子以束体,乃血之管领也。凡血证,未有带脉不病者,今瘀血滞于其分,则宜去之以安带脉。带脉在中焦脾之部分,即从脾治之。观仲景肾着汤,可知治脾即是治带。带有瘀血,宜用甲己化土汤,加桃仁当归姜黄主之。腰痛甚者,加鹿角尖;胁腹痛甚者,加蒲黄灵脂。血瘀下焦,腰以下痛、小腹季胁等处胀满,是血瘀肝之部分。或积胞中血海为痛,宜归芎失笑散主之。大便闭结者,均加大黄。仲景逐瘀大剂,则有抵当汤、桃仁承气汤数方,皆苦寒大破下,为治瘀能事。亦有当用温药下之者,生化汤及牛膝散主之。本女科治产后恶露,及胞衣不下之方,余谓男女虽异,其血则同,同是下焦瘀血,故借用其方,往往有验。且下焦原系阴分,上焦之瘀多属阳热,每以温药为忌;下焦之瘀多属阴凝,故产妇喜温而忌寒,以其血在下焦也。知此,则知以温药,治下焦瘀血,尤为合宜。然亦须审系寒凝乃用温药,若血室热,则仍是桃仁承气之证。又有瘀血流注、四肢疼痛肿胀者,宜化去瘀血,消利肿胀,小调经汤,加知母云苓桑皮牛膝治之。又有瘀血客于肌腠、阻滞荣卫,发寒发热、似疟非疟,骨蒸盗汗、咳逆交作,用小柴胡汤,加当归桃仁丹皮白芍主之。寒甚者,再加艾穗细辛。热甚者,再加花粉粉葛青蒿知母。咳有痰火,加瓜霜杏仁寸冬五味云苓知母。水饮上冲,加葶苈子。益小柴胡,原是从中上疏达肝气之药,使肝气不郁,则畅行肌腠,而荣卫调和。今加去瘀之品,则偏于去瘀,凡瘀血阻滞荣卫者,用之立验。

总而论之,血瘀于脏腑之间者,久则变为干血,化为痨虫。血瘀于躯壳之间者,或病偏枯,或化脓。血瘀于肌腠之间者,则变骨蒸,毛发焦折、肢体瘦削。一切不治之证,总由不善去瘀之故。凡治血者,必先以去瘀为要,另详瘀血门。

三宁血吐既止,瘀既消,或数日间,或数十日间,其血复潮动而吐者,乃血不安其经常故也,必用宁之之法,使血得安乃愈。其法于止吐消瘀中,已寓厥治,然前药多猛峻以取效,乃削平寇盗之术,尚非抚绥之政。故特将宁血旨意,重加发明,以尽其用。

有外感风寒,以致吐血,止后荣卫未和,必有身痛寒热等证,香苏饮,加柴胡黄芩当归白芍丹皮阿胶治之。有胃经遗热,气燥血伤,而血不得安者,其证口渴哕气、恶闻人声,多躁怒,闻木音则惊,卧寐烦而不安,犀角地黄汤主之。重则合白虎汤,大清大凉,以清胃热;轻则止用甘露饮,以生胃津,而血自愈。有因肺经燥气,气不清和,失其津润之制节,而见喘逆咳嗽等证,以致其血牵动,清燥救肺汤主之。火甚,加犀角;血虚加生地;痰多加尖贝。润燥宁血,为肺痿等证之良方。葛可久十药神书,专医虚损失血,用保和汤亦佳。润肺利气,平燥解郁,前方清纯,此方活动,随宜取用,血自安静而不动矣。有因肝经风火,鼓动煽炽,而血不能静者,则见口苦咽干、目眩耳鸣、胁痛逆气、躁怒决裂、骨蒸妄梦,以逍遥散平剂和之。审系肝经风气鼓动,而血不宁者,再加桑寄生僵蚕玉竹枣仁牡蛎青蒿。此从仲景白头翁汤得来,仲景治产后血痢,取白头翁平木息风。盖肝为藏血之脏,风气散而不藏,则必平之使安,而从血乃得安也。又或肝火偏胜,横决而不可遏,致令血不能藏者,则宜加阿胶山栀胆草胡黄连蒌仁牛膝青皮牡蛎。当归芦荟丸,尤破泻肝火之重剂,但不如逍遥散加减之稳。又有冲气上逆,其证颈赤头晕,火逆上气,咽喉不利,乳下动脉,辟辟弹指,颈上动脉现出皮肤,冲脉原不上头项,咽干者,以冲为血海属肝,因肝脉而达于咽也。颈脉动面赤色者,以冲脉丽于阳明。冲气逆,则阳明之气,随逆故也。内经谓冲为气街,又谓冲为血海,气逆血升,此血证之一大关键也。故仲景治血以治冲为要,麦门冬汤主之。陈修园谓去粳米,加白蜜,尤能滋补其阴。予谓治冲脉独取阳明,仲景既引其端,后人亦即当扩而充之。审其冲阳太旺者,知母枳壳白芍石膏,均可加入,以清折之;栀子黄芩木通蒌仁牛膝,利阳明之水者,尤可加入,以分消之。此冲脉之气,上合阳明之治法也。然冲为气街,气根于肾,血海即丹田,肾气之所藏也。若冲脉挟肾中虚阳,上逆喘急者,宜用四磨汤,调纳逆气,是仲景桂苓甘草五味汤意。但仲景用桂枝化膀胱之寒水,谓气从少腹,上冲咽喉,面热如醉,或热流于两股,或小便难而昏冒,忽上忽下,如电光之闪灼无定,乃阴盛格阳,而阳气飞越,故以辛温化之。今系失血,阴气既伤,再用桂枝,岂不犯阳盛则毙之戒。故用沉香代桂,以纳浮阳;而即用人参以滋阴,沉香直走下焦,乌药治膀胱肾间之气,冲为血海,居膀胱肾间之地。治阳明者,治其末;治膀胱肾间者,是治其本也。若肾中阴气大虚,而冲阳不能安宅,则用四磨汤,加熟地枣皮山药五味枸杞子,滋阴配阳以安之。若其人素有水,格阳于上,因而动血者,仲景桂苓甘草五味汤又为对证。第其方,与血证本不相关,可加当归白芍丹皮阿胶。或用苏子降气汤,利痰降气,以靖冲逆;或用小柴胡汤,加龙骨牡蛎,以导冲逆。桂苓苏子汤,是治痰饮以治冲之法。小柴胡,又是清火以治冲之法。本方治热入血室。血室者,肝之所司也。冲脉起于血室,故又属肝,治肝即是治冲。血室,在男子为丹田,在女子为子宫,其根系于右肾,肾中真阳寄于胞中,为生气之根,乃阴中之阳,肝木得之,发育条达,是为相火。其火如不归根,即为雷龙之火。龙骨牡蛎,乃阳物而能蛰藏,取其同气,以潜伏阳气,此尤治冲脉,更进一层之法。合小柴胡,大有清敛相火之功。若肾经阴虚,阳无所附,雷龙之火上腾者,用二加龙骨汤,加阿胶麦冬五味,以引归其宅亦妙;肾气丸,麦味地黄汤,皆可酌用。二方,一以温药化气,一以阴药滋降。肾居冲脉之下,又为冲脉之根。安肾气,即是安冲气,冲气安而血海宁,自不至于潮上矣。

总而论之.血之所以不安者,皆由气之不安故也。宁气即是宁血,以上所论各气治法,亦云详备,在临证者细审处之。

四补血邪之所辏,其正必虚,不独补法是顾虚,即止血消瘀,用攻治法,亦恐其久而致虚。故亟攻之,使邪速去,以免其致虚耳。但彼时虽恐其虚,而犹未大虚,故以去邪为急。若延日已久,未有不虚怯者,即血既循经,一如平人,而前次所吐之血,已属有去无回。其经脉脏腑,又系血所走泄之路,非用封补滋养之法,乌能完全?

补法不一。先以补肺胃为要。肺为华盖,外主皮毛,内主制节,肺虚则津液枯竭,喘嗽痿燥诸证作焉,因其制节不得下行,故气上而血亦上,未有吐血,而不伤肺气者也。故初吐必治肺,已止,尤先要补肺。用辛字润肺膏,滋补肺中阴液。肺既津润,则其叶下垂,气泽因之得以下降,利膀胱,传大肠,诸窍通调,五脏受益。如肺叶枯焦,不能覆下,则翘举而气亦上逆,不得卧息;外应皮毛不荣,下则二便不调,足痿肠燥,百病俱生。惟此膏润津,为痿燥良剂。近人黄坤载,所立地魄汤,补土生金,补金生水,于补肺之法颇得。平时代茶,可用生脉散。黄芪糯米汤,加阿胶麦冬,尤能充补肺脏。凡此皆滋补肺阴,为失血必有之证治也。而陈修园谓血虽阴类,运以阳和,心肺之阳一宣,如日月一出,爝火无光,诸般邪热俱除,血自不扰,而循经矣。故又有温补肺阳之法,用保元汤,甘温除大热,使肺阳布 ,阴翳自消。设有痰饮咳嗽者,加五味杏仁;或用六君汤,加炮姜五味。内经云:形寒饮冷则伤肺。上二方,为形寒者立补肺之法。凡阳虚生外寒,及浊阴干上焦者,用以扶肺之阳,洵属良剂。然失血之人,多是阴虚。若执甘温除大热之说,妄投此等药料,鲜不致误。故年来从修园法者,能医杂证,而不能医虚痨,以其偏于补阳故也。第以理论之,原有气不摄血之义,故什百之中,亦有一二宜补阳者。因并列其方,使人参观,以尽其变。

心为君火,主生血,血虚火旺,虚烦不眠,怔忡健忘,淋遗秘结,神气不安。用天王补心丹,启肾之水,上交心火。火不上炎,则心得所养。心经水火不相济者,以此补水宁心。若不关水虚,但由本脏之血虚火旺者,则但用养血清心之药而已。朱砂安神丸,泻心火、补心血,并安心神,凡怔忡昏烦不寐之证,皆可治之。若心阳不收,汗出惊悸,以及心火不下交于肾,而为梦遗溺赤等证者,随用上二方,再加龙骨牡蛎枣仁莲心浮麦等,以敛戢之。此为心经血虚火旺之大法。其有心经火虚,不能生血,瘦削悸怯,六脉细弱,宜用人参养荣汤,补脾胃以补心。内经云:中焦受气取汁,变化而赤是为血。是汤补心化血,以奉周身,名养荣者,专主以阳生阴,和畅荣血。凡气血两虚,变见诸证,皆可服也。然女人血崩,及产后亡血过多,均以温补为主。因其血下泻,属于脱证故也。至于吐血,乃血脉奋兴,上干阳分,是为逆证,宜温补者最少。然亦有阳不统阴,暴脱大吐,阴亡而阳亦随亡者,温补又为要法,甚矣。医者辨证不可不详,而用药不可执一也。故近日从丹溪者,专用苦寒;从修园者,专用温药,皆是一弊。

脾主统血,营运上下,充周四体,且是后天,五脏皆受气于脾,故凡补剂,无不以脾为主。思虑伤脾,不能摄血,健忘怔忡,悸盗汗,嗜卧少食,大便不调等证,归脾汤统治之。脾虚发热,加丹皮炒栀。兼肺气燥者,加麦冬五味。胀满而水谷不健运者,加陈皮煨姜,或加阿胶以滋血,或加柴胡贝母以解郁,或加鱼胶以固血。独于熟地不可加入,以碍其统摄营运之用。盖此乃以阳生阴,以气统血之总方。不似四物六味,以阴益阴也。且脾与肝肾,滋阴之法,亦各不同。若脾阴虚,脉数身热,咽痛声哑,慎柔五书,用养真汤,煎去头煎,止服二三煎,取无味之功以补脾,为得滋养脾阴之秘法。杨西山专主甲己化土汤,亦颇简当。而人参花粉,尤滋生津液之要药,世但知砂半姜蔻,为扶脾进食之要药,不知脾阳不足,不能熏化水谷者,砂半姜蔻,自系要药。若脾阴不足,津液不能融化水谷者,则人参花粉,又为要药。试观回食病,水谷不下,由于胃津干枯,则知津液,尤是融化水谷之本。近日西洋医法书传中国,与内经之旨,多有错误,实则内经多言其神化,西洋多滞于形迹,以内经之旨通观之。神化可以该形迹,然西人逐迹细求,未尝无一二通于神化者也。内经之旨,谓脾主消磨水谷,肝胆之气,寄在胃中,以疏泄水谷,西医则云,谷入于胃,有甜肉汁,来注以化之,又苦胆汁注于小肠以化之,与胃津合并,化其谷食。内经所言,化谷以气;西医所言,化谷以汁,有此气,自有此汁。今人读内经,不知经文举精以该粗,竟至得用而遗体,反不若西医逐迹以求。尚知谷食之化,在于汁液也。但西医有此论,而用药不经,不足为训。吾于滋胃汁,每用甘露饮,清燥养荣汤。叶氏养胃汤,滋脾汁,用人参固本汤;炙甘草汤,去桂枝,加白芍,滋胆汁,用小柴胡汤,去半夏加花粉,生津化谷,以折衷中西之医法,而为补养脾阴要义。知此,庶可补李东垣脾胃论之所不足。若果脾阳不旺,不能磨化水谷者,则用六君子,加香砂以燥之。如欲专意填补,则仲景小建中汤,尤胜。补阳致阴,为虚痨圣方,今即不能恪遵,但得其意,则于归脾六君补中益气诸方,可以变化神奇,用收广效。归脾汤,从建中汤重浊处用意;补中汤,从建中汤轻清处用意。第此方,桂枝阳燥,于血证有宜不宜。用者审之,如命门真火,不能生土,吐利厥冷,阴火上冲,头面赤色,恶心逆满,用正元丹温补少火,而又无壮火食气之虞,是能得小建中之遗意者也。葛可久白凤膏,化平胃散之燥,变为柔和,又用酒送,取五谷之精,合诸药以养脾胃,治饮食不进,发热劳倦,和血顺气,功效最大。

肝为藏血之脏。血所以营运周身者,赖冲任带三脉以管领之。而血海胞中,又血所转输归宿之所,肝则司主血海,冲任带三脉,又肝所属。故补血者,总以补肝为要。李时珍谓肝无补法,盖恐木盛侮土,故为此论。不知木之所以克土者,肝血虚,则火扰胃中;肝气虚,则水泛脾经。其侮土也如是,非真肝经之气血有余也。且世上虚痨,多是肝虚。此理自东垣脾胃论后,少有知者。肝血虚,则虚烦不眠,骨蒸梦遗,宜四物汤,加枣仁知母云苓柴胡阿胶牡蛎甘草,敛戢肝魂,滋养肝血,清热除烦,为肝经阴虚滋补之法。又有肝经气虚,脏寒魂怯,精神耗散,桂甘龙牡汤,以敛助肝阳,阳虚遗精、惊悸等证宜之。独与失血未尽合宜,以其纯用气分药故也。仁熟散,用血分药较多,温润养肝血,功与炙甘草汤相近。若肝之血不畅和,亦可用滑氏补肝散,以酸味补肝体,以辛味补肝用。妙独活一味,借风药以张其气,若去独活,加桑寄生,则又有宁息风气之妙。方意实从逍遥散套出,但此方气味浓,俱纯于补肝;逍遥散气味较薄,故纯于和肝。凡肝有郁火,胸胁刺痛,头眩心悸,颊赤口苦,寒热盗汗,少食嗜卧,无不治之。又有肝经血脉大损,虚悸脉代者,法宜大生其血,宜仲景炙甘草汤,大补中焦,受气取汁,并借桂枝入心,化赤为血,使归于肝,以充百脉,为补血第一方。

世医补血,而不得血之化源,虽用归地千石无益。果参透此旨,则归脾汤之用远志枣仁,是入心理血之源也。逍遥散之用丹栀,是入心清血之源也。从此一隅三反,自有许多妙用。

肾为水脏,上济君火,则水火既济,上交肺金,则水天一气,水升火降,不相射而相济,安有不戢自焚之患。设水阴之气虚,而火热之气亢,喘咳蒸灼,痰血痨瘵均作矣。凡人后天之病,久则及于先天,寇深矣、若之何,凡治虚者,不可以不早也,地黄汤主之。补肾之阴,而兼退热利水,退热则阴益生,利水则阴益畅,盖膀胱化气,有形之水气下泄,则无形之水阴,如露上腾而四布矣。以济君火,则加枸杞元参;以输肺金,则加生脉散;火甚者再加黄柏知母;如小便清和、无痰气者,只须专意滋肾,左归饮多服为佳。回龙汤滋阴降火,同气相求,视无情草木尤胜。如阴虚火旺,足痿筋焦,骨蒸头晕,用丹溪大补阴丸。滋阴潜阳,以苦寒培生气,较地黄汤更优。以上补肾阴法,又有宜补肾阳者。肾为水脏,而内含阳气,是为命火。此火上泛,则为雷龙之火,下敛则为元阳之气,引雷龙之火以归根,则无上热下寒、头晕腰痛、肿喘癃闭之证。用肾气丸,从阴化阳,补火济水以治之,再加牛膝车前,或黄柏知母,更能利水折火。如不须化水,但须补阳者,则用黄 天魂汤,是从仲景附子汤套出,虽不及附子汤力量之浓,较附子汤药尤纯和。血家忌刚燥,间有宜补元阳者,亦以此等为佳。夫肾中之阳,达于肝,则木温而血和,达于脾,则土敦而谷化,筋骨强健,手足不清冷,卫气固,不恶寒,皆肾阳足故也。然肾水赖阳以化,而肾阳又赖水封之,此理不可偏废,补肾者所宜细求。

以上所论补法,轻重进退,各有法度。非如张景岳辈,多集补药而已也。总而论之,血证属虚痨门,固宜滋补。第恐瘀邪未清,骤用补法,则实以留邪为患,而正气反不受益。历见干血痨瘵等证,皆系医人横用滋补,以致旧血不去,新血不生。不知旧血,客于经络脏腑之间,如木之有蛀,不急去之,非木死,其蛀不止也。故仲景治干血,用大黄 虫丸,夫既成虚痨之证,而内有干血,犹须峻药去之;则其虚未成者,更不可留邪为患。故实证断不可用补虚之方,而虚证则不废实证诸方,恐其留邪为患也。或虚中实证,则攻补兼用,或十补一攻,在医者之善治焉。

以上所论,吐血始终治法略备。惟于兼证变证不及详言,另立门类,缕分条析,查证治者,可以钩考而得之。

便血

大肠者,传导之官,化物出焉。谓大肠下脾胃之化物,为中宫作传导之官,故呼为地道,乃宫中之出路也。其经与肺相表里,肺为清金,大肠即为燥金,在五行本属一家。故诊脉者,可于肺部诊大肠焉。大肠之所以能传送者,全赖于气。气者,肺之所主,不独大肠赖肺气之传送,即小便亦赖肺气以化行,此乃肺金制节之能事。而大肠之气化金道又与之合,故治病者多治肺也。大肠位居下部,又系肾之所司。内经云:肾开窍于二阴。又曰:肾为胃关。故必肾阴充足,则大肠腴润。厥阴肝脉,又绕后阴,肠与胞室,又并域而居,故肝经与肠亦相干涉。是以大肠之病,有由中气虚陷,湿热下注者;有由肺经遗热,传于大肠者;有由肾经阴虚,不能润肠者;有由肝经血热,渗漏入肠者;乃大肠与各脏相连之义也。但病所由来,则自各脏而生。至病已在肠,则不能复还各脏,必先治肠以去其标,后治各脏以清其源,故病愈而永不发矣。

一先血后便为近血。谓其血即聚于大肠,去肛门近,故曰近血。此有两等证治,一为脏毒下血,一为肠风下血。脏毒者,肛门肿硬、疼痛流血,与痔漏相似。仲景用赤豆当归散主之。取赤豆芽以疏郁,取当归以和血,赤豆性能利湿,发芽赤色,则入血分,以为排解之用;当归润滑养血,以滋大肠,则不秘结。仲景略示其端,以为治脏毒者,必须利湿热,和血脉也。非谓此二药外,别无治脏毒之法。吾即此药引而伸之,若大肿大痛、大便不通者,宜解毒汤。取防风枳壳等疏理其气,即赤豆芽义也;取大黄赤芍等滑利其血,即仲景用当归之义也。若大便不结、肿痛不甚者,不须重剂。用四物汤,加地榆荆芥槐角丹皮黄芩土茯苓地肤子苡仁槟榔治之。四物汤,即仲景用当归养血之义。所加诸药,即仲景用赤豆芽,以疏利湿热,而解血郁也。仲景但用养血疏郁,今恐湿热难解,故兼用清药;欲止血者,兼服锻石散,亦可。

脏毒久不愈者,必治肝胃。血者肝所司,肠者胃之关,胃若不输,湿热于肠。从何而结为脏毒哉?肝之血分如无风火,则亦不迫结肛门矣。治胃宜清胃散,加银花土茯苓防己黄柏苡仁车前子,升清降浊,使阳明之湿热,不再下注,则脏毒自愈。治肝者,宜龙胆泻肝汤、逍遥散。

又有肺经遗热,传于大肠,而久不愈者。必见寸脉浮数洪涩、口渴溺黄、咳逆等病,方用人参清肺汤。取乌梅粟壳酸涩之品,以收敛肺气,而余药安肺,肺自不遗热与肠矣。若去此二味,而用薄荷桔梗以代之,则又义取解散,在人变化耳。

肠风者,肛门不肿痛,而但下血耳。脏毒下血多浊,肠风下血多清。仲景书无肠风之名,然伤寒论云:太阳病,以火攻之,不得汗,其人必躁。到经不解,必圊血。太阳病下之,脉浮滑者,必下血。两条皆谓太阳,外邪内陷而下血。又云阳明病,下血谵语者,为热入血室。厥阴篇云:若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。此即今所谓肠风下血之义。夫肠居下部,风从何而袭之哉?所以有风者外则太阳风邪,传入阳明,协热而下血。内则厥阴肝木,虚热生风,风气煽动而血下。风为阳邪,久则变火,治火即是治风。凡治肠风下血,总以清火养血为主。火清血宁,而风自熄矣。寿世保元,用槐角丸统治之。而未明言其义,吾谓此方,荆防,治太阳阳明传入之风;乌梅川芎,治肝木内动之风。余药宁血清火,以成厥功,宜其得效。然而外风协热,宜得仲景葛根黄连黄芩汤之意,使内陷之邪,上升外达,不致下迫,斯止矣。

治病之法,高者抑之,下者举之。吐衄所以必降气,下血所以必升举也。升举,非第补中益气之谓。开提疏发,皆是升举。葛根黄连黄芩汤,加荆芥当归柴胡白芍槐花地榆桔梗治之。若肝经风热内煽,而下血者,必见胁腹胀满、口苦多怒、或兼寒热,宜泻青丸治之。逍遥散、小柴胡,均可加减出入,谨按。肝风所以能下血者何也?肝主血,血室又居大肠膀胱之间,故热入血室,有小便下血之证。内有积血,有大便黑色之证。盖肝血上干,从浊道则吐,从清道则衄。肝血下渗,从清道则尿血,从浊道则下血。肝为风木之脏,而主藏血。风动血不得藏,而有肠风下血之症。上数方,力足平之。或用济生乌梅丸亦妙,以乌梅敛肝风,以僵蚕息肝风,风平火息,而血自宁矣。然肝风动血,宜得仲景白头翁汤之意,以清火消风较有力量。或四物汤合白头翁汤,兼补其血,治风先治血,血行风自灭,此之谓也。如无白头翁,则择柴胡青蒿白薇代之。桑寄生,得风气而生,代白头翁更佳。又曰肝经之横,以肺经不能平木故也。肺与大肠又相表里,借治肺经,亦隔治之一法。虚者人参清肺汤,实者人参泻肝汤。

凡肠风脏毒,下血过多,阴分亏损;久不愈者,肾经必虚。宜滋阴脏连丸,启肾阴以达大肠最妙;六味丸,加苁蓉槐角皆宜。

一先便后血为远血。谓其血在胃中,去肛门远,故便后始下,因名远血,即古所谓阴结下血也。黄土汤主之。黄土名汤,明示此症,系中宫不守,血无所摄而下也。佐以附子者,以阳气下陷,非此不能举之。使黄芩者,以血虚则生火,故用黄芩以清之。仲景此方,原主温暖中宫,所用黄芩,乃以济附子之性,使不燥烈,免伤阴血。普明子谓此症必脉细无力、唇淡口和、四肢清冷,用理中汤,加归芍;或归脾汤、十全大补汤。时医多用补中益气汤,以升提之,皆黄土汤之意。凡中土不能摄血者,数方可以随用。但仲景用温药,兼用清药,知血之所以不宁者,多是有火扰之。凡气实者,则上干,气虚者则下陷,今医但用温补升提之药,虽得治气虚之法,而未得治血扰之法。予即仲景之意,分别言之。若阴虚火旺,壮火食气,脾阴虚而肺气燥,失其敛摄之制者,人参清肺汤治之。若肝经怒火,肺经忧郁,以致血不藏摄者,归脾汤,加炒栀麦冬阿胶五味。或用丹栀逍遥散,加阿胶桑寄生地榆。此即黄土汤主用黄芩之义也。若系虚损不足、下血过多,脾气不固、肾气不强,面色萎黄、手足清厥、六脉微弱虚浮者,宜大补肝脾肾三经。人参养荣汤补脾、胶艾四物汤,加巴戟甘草补肝,断红丸补肾,此即黄土汤主用附子之义也。能从此扩而充之,自有许多变化,岂楮墨间所能尽者。

予按此证,与妇人崩漏无异,女子崩中属虚陷,此病亦属虚陷,女子崩中属虚寒,而亦兼有虚热者。男子此症亦属虚寒,而亦兼有虚热者。盖女子之血有经,男子之血亦有经,同是离经之血,下泄而出,故病情相类也。但所出之窍,各有不同。崩漏出前阴,故多治肝以和血室;便血出后阴,故兼治肺肾以固肠气。肾主下焦,主化气上升,肾足则气不下陷。肺与肠相表里,肺气敛则肠气自固,医者能知此理,而又参用女子崩中之法,可以尽其调治。

又按此证,与吐衄同是血病,然一则其气上行,一则其气下行,故虚实治法,略有不同。

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