关于《金匮要略》和临证要解

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《金匮要略》一开始就引述《素问》之说:上工治未病,不治已病。高明的医生并不是如何治好人的病,而是使人如何不生病。

我在这里强调,学者要学会自救,就是把重点放在“预防自己生病”或“生重病”上面,不要等大病来了,才想办法去医治。自己医术高明不高明,不是给别人看的,而是用在自己身上要起作用的,这才是真功夫。

扁鹊路过齐国,齐桓侯用宾客之礼接待他。扁鹊进入朝廷,见了齐桓侯,说:“你有疾病在腠理,如不医治,就要严重的。” 桓侯说:“我没有病。”扁鹊走出朝。齐桓侯对他的左右说:“行医的人,这样喜好利,想医治没病的人作为他的功劳。”

过了五天,扁鹊又去见桓侯,说:“你有疾病在血脉中,如不医治,恐怕要更加严重的。” 桓侯说:“我没有病。”扁鹊走出朝。桓侯很不高兴。

又过了五天,扁鹊再去见桓侯,说:“你有疾病在肠胃里,如不医治,必将愈加严重。” 桓侯听了,不答理扁鹊。扁鹊又只好走出朝。桓侯更加不高兴。

又过了五天,扁鹊再次去见桓侯,他一望见桓侯,就连忙掉头走了。桓侯派人去问扁鹊退走的原因。扁鹊说:“疾病在腠理的时候,用汤熨的疗法是可以医治的; 在血脉的时候,用针石的疗法是可以医治的;;在肠胃的时候,用酒醪还可医治;疾病在骨髓里了,就是主管寿命之神也没有办法对付了。而今,桓侯的疾病已经进入骨髓了。我所以不再请求给他医治了。”

过了五天,桓侯的身体果然病了,派人去召见扁鹊,扁鹊已经逃走了。桓侯就死了。

望色而知病,指疾病尚未显露症状的阶段和或轻浅状态,然后治之谓之“治未病”。这些道理,我们上面在《黄帝内经》中已经讲解清楚了。《灵枢·病传》中说,疾病开始发于心脏的,过了一日,就传到肺脏,过了三日,又传到肝,过了五日,又传到脾脏。如果再过三日,病害不好,就会死的。

在《金匮要略》中,张仲景先给我们举了个例子,这是中医界的名言:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。

普通医生不知道脏腑病传变的道理,见到肝病,不知道调补脾脏,只单纯地治疗肝病。对于肝病,用酸味的药来补,用焦苦的药来配合,还要用甘味的药来调理。因为酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,导致肾气微弱,则水不行。水不行,则心火气盛,则伤肺。肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛,则肝自愈。这是治肝补脾的要妙所在。肝虚则用此法,实证就不能用了。

张仲景说,五脏的病,各有各利益它好转的饮食、居处和治疗方法。如果得当,疾病就容易好。否则,疾病就会加重。有的病需要急救其表,有的病需要急救其里,要通过正确辨证才能了解。

《金匮要略》共二十五篇,首篇属于总论性质,对疾病的病因、病机、诊断、治疗、预防等都以举例的形式作了原则性的提示,在全书中具有纲领性意义。接着张仲景具体谈内外科的证治,最后是妇科病和杂病。涉及四十多种疾病和治法:痉、湿、暍、百合、狐惑、阴阳毒、疟病、中风、历节、血痹、虚劳、肺痿、肺痈、咳嗽、上气、奔豚气、胸痹、心痛、短气、腹满、寒疝、宿食、五脏风寒、积聚、痰饮、消渴、小便不利、淋病、水气、黄疸、惊悸、吐衄、下血、胸满、瘀血、呕吐、哕、下利、疮痈、肠痈、浸淫疮、趺蹶、手指臂肿、转筋、狐疝、蛔虫以及妇人妊娠病、产后病和杂病等。

有一次,我晚上梦醒,觉得胸部闷闷的,再难以入睡。想起《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中说:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”

因为家里没有枳实和薤白存药,所以我采用人参汤方:人参、甘草、干姜、白术各三两。蒸煮十五分钟,服用后觉得颇为应病,半小时起效,下半夜安然而睡。

我虽然年过半百,但几乎没有过夜晚不寐的现象。失眠的情况却在去年出现了。

2019年中香港发生“反送中”运动,追求民主的人士受到警方的残酷镇压,连续几个月的暴力场面让很多人犯了郁郁症,也弄得我心神不安。

开始时,我只是感觉到身体有些不适,继而胃口有些不好,肝气郁结,感到右胁有轻微的闷疼。

二十岁左右,由于为生活工作奔忙,我的肝脏曾经有些问题,连续几年西医体检都有大三阳,转氨酶偏高。我一直都没有治疗或吃药,三十年来都没有太大的毛病。在中国南方,尤其是广东,像我一样的有隐形肝炎的人有千千万万。

想不到在澳洲待了二十年后,旧毛病却来了。

《素问·脏气法时论》说:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。”肝气失疏,络脉失和,则为胁痛。

《灵枢》说:“邪在肝,则两胁中痛,恶血在内。”说明有血瘀的情况。《灵枢》又说:“胆,足少阳之脉,是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧”。这是说肝出了问题,导致胁痛,严重的会有失眠的现象。

我就对照自己的症状,确定为虚证,属于阴血亏损,肝失所养,是由情志造成的肝郁气滞证。

我就给自己开柴胡疏肝散,用柴胡、枳壳、香附疏肝理气,解郁止痛;用白芍、甘草养血柔肝,缓急止痛;用川芎、郁金活血行气通络。症状很快得到缓解。

过了一段时间,我晚上睡觉起来,感觉口中有些苦味,想一想当日的饮食,似乎没有问题,我就感到肝的问题还没有完全解决。

于是,我就翻开张仲景《伤寒论》的辨少阳病脉证并治篇。

张仲景说:少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,则烦而悸。本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

小柴胡汤是张仲景的名方,我以往偶尔服用,皆有效验。这次,我继续给自己开小柴胡汤:柴胡24克、人参9克、黄芩9克、炙甘草9克、半夏15克、生姜3片、大枣12枚。

我平日很少吃药,也不上医院,一般用药,中病即止。这一次,我自己有意拿自己的身体作试验,不但煮汤药,还吃丸药,药量比平日多了。

想不到,我出现了新的问题:偶尔感觉有些胸闷。

我知道,这也是情志引起的。这段时间,看到电视上有悲惨的新闻和自己工作中遇到不好的事情,好像条件反射一样,胸部就感觉压抑,乃至晚上睡觉容易醒来,失眠的时间是凌晨1-3点,是肝经循行的时间。

人大抵不寐,不外乎饮食不节、劳逸失调、病后体虚或情志问题,病因很多,总属阳盛阴衰,阴阳失交,不是阴虚不能纳阳,就是阳盛不得入阴。

我分析自己的情况,对照自己的症状,觉得阴虚是真,阳盛是假。是否是肝火扰心多一点,还是心脾两虚多一点,我一开始没有分别很清楚,所以龙胆泻肝汤加减、归脾汤加减、柴胡疏肝丸三个方子混着来,都尝试着有何效验。

情况是时好时坏,但也不是很严重。于是,我又求助于《伤寒杂病论论》之《金匮要略》之胸痹心痛短气病脉证治篇。

张仲景说:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。

平人无寒热,短气不足以息者,实也。胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。

栝蒌薤白白酒汤方

栝蒌实一枚(捣) 薤白半斤 白酒七升 右三味,同煮,取二升,分温再服。

胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。

栝蒌薤白半夏汤方

栝蒌实一枚 薤白三两、半夏半斤、白酒一斗。右四昧,同煮,取四升,温服一升,日三服。

胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。

枳实薤白桂枝汤方

枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚(捣)。右五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸,分温三服。

于是,我给自己开枳实薤白桂枝汤方。看看张仲景方剂的组成,药量是比较大的,平常人一般很少照搬张仲景的药量,因为我始终把自己当作试验田,所以我照搬张仲景的药量。

方药服用了一剂,感觉良好,胃部很舒服,当晚睡觉好了一些。我本该连续服用第二剂的,但也是为了试验,我停服了,虽然也有些睡眠,但只要两三个小时,杂梦偏多,说明睡眠的质量很是比较差。

至少三十年来,我睡眠都很好,每天都是5-7个小时,一觉就到天亮,梦不多,有梦也多是喜乐的梦。这次情况确实有些不一样。

古训有言:顽疾多瘀血。我想,加上前一段时间慢性结肠炎的复发,我的问题已经有一段时间了,身上某些地方一定会有瘀血。所以,我改用“血府逐瘀汤”,药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀,柴胡、枳壳理气疏肝,生地养阴清心,共起活血化瘀、通络宁神之功,情况慢慢好转了。

后来,我见有医家在张仲景上述诸方中加入蜈蚣和僵蚕,息风止痉、祛风止痛,化痰散结,来治疗胸痹,这个思路也是很好的。

在此过程中,我十分注意保护脾气,使饮食正常、二便正常。因为张仲景《伤寒论》说:见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。肝虚则用此法,实则不在用之。

我见《灵枢》中,黄帝曰:病而不得卧者,何气使然?岐伯曰:卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳蹻盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。

关于失眠证,郑钦安在《医法圆通》中有一段话,使我颇受启发,特节录如下。

“按不卧一证,有因外邪扰乱正气而致者,有因内伤已久,心肾不交而致者,有因卒然大吐、大泻而致者,有因事势逼迫,忧思过度而至者。”

“因外感而致者,由邪从外入,或在皮肤,或在肌肉,或在经输,或在血脉,或在脏腑,正气受伤,心君不宁,故不得卧。必须去其外邪,正复神安,始能得卧。医者当审定邪之所在,如汗出不透者运之,可吐者吐之,可下者下之,可温者温之,可凉者凉之,按定浅深病情提纲,自然中肯。”

“因内伤而致者,由素秉阳衰,有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心,心气即不得下降,故不卧;有因心血衰,不能降君火以下交于肾,肾水即不得上升,亦不得卧。其人定见萎靡不振,气短神衰,时多烦躁。法宜交通上下为主,如白通汤,补坎益离丹之类。”

“因吐泻而致者,由其吐泻伤及中宫之阳,中宫阳衰,不能运津液而交通上下。法宜温中,如吴茱萸汤,理中汤之类。”

“因忧思而致者,由过于忧思,心君浮燥不宁,元神不得下趋,以交于阴,故不得卧。此非药力可医,必得事事如意,神气安舒,自然能卧。若欲治之,亦只解郁而已,如归脾汤、鞠郁丸之类。”

“近来市习,一见不卧,便谓非安魂定魄不可。不知外感、内伤,皆能令人不卧,不可不辩也。”

郑钦安提出的治心阳虚方,名补坎益离丹:附子八钱,桂心八钱,蛤粉五钱,炙甘草四钱,生姜五片。郑氏说他此方,“窥见岐黄根柢,从桂枝汤变化而出,直透仲景之心法,且不惮烦劳,于辩证用药中,剖明阴阳大旨。”本欲一试,但澳洲市面禁用附子,只能作罢。

但我的情况有些反复。我想,眼下这个问题必须马上解决了,不能再拖。于是,我又看《伤寒论》的另一条文:少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得眠,黄连阿胶汤主之。

黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄二枚、阿胶三两。

上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去渣,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

其实仔细分析,两天后,我的不眠证已经传到少阴了,正是文中所说的心肾不交之证。

郑氏解,“此方本为少阴热化症而为心烦不得卧者立法。盖心烦者,坎中之精不能上交于心;不得卧者,离中之阴不能下降于肾。”

此法清热、润燥、救阴,甚为恰当,如果将方中黄芩改为龙骨、牡蛎,亦为适宜。

我就是这样来治疗我的失眠症的。只要把握阴阳的大纲,运用张仲景的处方思路,可以说是条条道路通罗马。

冯英雄

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